Цель: изучить начальные признаки сердечно-сосудистого ремоделирования у подростков с артериальной гипертензией методом эхокардиографии и ультразвукового исследования общих сонных артерий. Провести анализ вегетативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Определить ранние критерии диагностики артериальной гипертензии.
Материалы и методы
Всего обследовано 126 подростка (65мальчиков и 61девочка) в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 14,9±1,71 лет). В I группу (46 человек) вошли подростки с установленным клиническим диагнозом АГ, имеющие повышенный кардиоваскулярный риск и проявления ВСД. Во II группу (40 человек) вошли здоровые подростки с нормальным АД, наличием факторов рискасердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но без проявлений ВСД. В III группу (40 человек) - здоровые подростки с нормальным АД, отсутствием факторов риска ССЗ и без проявлений ВСД. Группы исследования были сопоставимы по возрасту и полу. Определение степени АГ и группы риска по развитию ССЗ проводили согласно Российским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (ВНОК и АДКР, 2012) Диагноз АГ устанавливали, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах ≥ 95-го процентиля для определенного возраста, пола и роста [10].Всем детям было проведено общеклиническое обследование на основании общепринятых стандартов, в том числе изучение семейного анамнеза на наличие факторов риска ССЗ, оценка общего состояния, измерение ЧСС, АД, исследование вегетативного статуса и расчета индекса Кердо(V.I.). Эхокардиография и исследование сонных артерий проводили на ультразвуковом аппарате «Nemio XG» фирмы Toshiba (Япония). Изучили параметры центральной гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем (МО), ударный (УИ) и сердечный индексы (СИ). Наличие ремоделирования сосудов определяли путем измерения толщины слоя интима-медиа (ТИМ), диаметра сосуда (d), систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости кровотока, индекса периферического сопротивления сосуда (RI) общей сонной артерии, расчета общего и удельного периферического сопротивления сосудов (ОПСС, УПСС). Все измерения проводили по стандартным методикам [1, 2, 7, 8, 12, 18].
Для статистической обработки использовался пакет статистических программ SPSS 19.0 forWindows. В целях проверки средних значений данных, полученных в каждой группе, использовался метод параметрической статистики для парных (связанных) выборок–
t-критерий Стьюдента. Все различия считались значимыми при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При обследовании подростков проведена сравнительная оценка частоты факторов риска ССЗ в семейном анамнезе. В I группе (АГ) у всех подростков была отягощена наследственность по ССЗ (АГ, инсульт и/или инфаркт миокарда у родителей). Имели место и такие факторы риска, как метаболический синдром – в 50%, ожирение – в 44%, дислепидемия – в 39%, толерантность к глюкозе – в 28% случаев. Во II группе отягощенная наследственность по ССЗ также была выявлена у всех подростков, но другие факторы риска регистрировались значительно реже: метаболический синдром – в 7%, ожирение - 0%, дислепидемия – в 21%, толерантность к глюкозе – в 14% случаев. В III группе подростки не имели факторов риска развития ССЗ.
Повышение АД большинство подростков I группы связывали с эмоциональной (42%) или физической нагрузкой (35%). Повышение АД в покое отмечалось у 3% , затруднились с ответом 20% подростков. Это свидетельствует об эмоциональной лабильности и сниженной толерантности к нагрузкам у подростков с АГ (I группа), что является косвенным подтверждением ВСД. Вегетативная нервная система играет существенную роль в процессах адаптации организма, в подростковом возрасте функциональное состояние ее весьма неустойчиво. У большинства подростков данного возраста преобладали проявления симпатикотонии (I группа-53%, II-72%, III-71%), что совпадает с данными других авторов [6, 9].
Для оценки вегетативного тонуса от параметров кровообращения применили индекс Кердо (V.I.), рассчитанный по формуле: VI=(1- (ДАД/ЧСС)) х 100. Согласно классическому расчету количественное выражение диастолического давления в миллиметрах ртутного столба (ДАД) и число ударов пульса в минуту (ЧСС) в состоянии вегетативного равновесия примерно равны, положительные его значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону преобладания симпатического отдела, отрицательные – в сторону парасимпатического[18]. В нашем исследовании во всех трех группах отмечался сдвиг индекса Кердо в положительную сторону, т.е. имело место симпатикотония, причем во II и III группах он был одинаков и значительно выше чем в I группе. Это говорит о том, что у подростков проявления симпатикотонии встречаются чаще, чем парасимпатикотонии, что неблагоприятно может влиять на тонус сосудистой стенки. Средние показатели ЧСС были статистически незначимыми (p>0,05) между всеми исследуемыми группами, однако соотношение ДАД/ЧСС было выше, а индекс Кердо значительно ниже в I группе, чем в двух других (р>0,05). Это свидетельствует о нарушении вегетативного статуса у детей с АГ.
При обследовании в I группе отмечалось статистически значимое (р ≤ 0,05) различие средних значений САД и ДАД по отношению к II и III группам. Соответственно, увеличение соотношения САД/ДАД и пульсового АД (САД-ДАД) в I группе вследствие более высоких средних показателей диастолического давления говорит о возможном изменении стенки артерий и начальных проявлениях сосудистого ремоделирования у подростков с АГ(статистическая значимость со II и III группами р ≤ 0,05) (табл.1).
Таблица1
Показатели АД и ЧСС в исследуемых группах, M±m
Показатель |
III группа (n=40) |
II группа (n=40) |
I группа (n=46) |
САД, мм.рт.ст |
114,96±1,75 |
113,57±1,63 |
132,50±1,83**; *** |
ДАД, мм.рт.ст |
68,60±1,05 |
67,57±1,48 |
76,39±1,53**; *** |
Пульсовое АД, мм.рт.ст |
46,36±1,31 |
46,0 ±1,24 |
56,0±1,13**; *** |
САД/ДАД, мм.рт.ст |
1,66±1,45 |
1,68±1,28 |
1,73±1,04 **; *** |
ЧСС в мин |
76,28±1,73 |
75,43±1,71 |
79,86±1,32 |
ДАД/ЧСС, у.е. |
0,90±1,08 |
0,90±1,13 |
0,96±1,14 |
V.I., у.е. |
10,0±1,0 |
10,0±1,0 |
4,0±2,0 |
Примечание: значимость различий (р ≤ 0,05) при сравнении показателей в:
* - III и IIгруппах, ** - III и I группах , *** - II и I группах.
Оценку состояния сосудов проводили по стандартной методике ультразвукового исследования общих сонных артерий (ОСА). Во II и III группах стенки ОСА были ровные и четко дифференцировались, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) на исследуемом участке была одинаковой. Средний показатель комплекса ТИМ (мм) в III (0,64±0,02) и во II группе (0,67±0,02) значимо не отличался. В I группе (подростки с АГ) стенки ОСА также четко дифференцировались, но у 44% детей отмечалось их локальное утолщение, среднее значение комплекса ТИМ в I группе было выше (0,72±0,02), чем в двух других исследуемых группах (статистическая значимость различий III и I групп р ≤ 0,05). Дуплексное сканирование сонных артерий проводили по стандартной методике у каждого подростка с двух сторон. При анализе полученных данных отмечено снижение диастолической (Vd) скорости кровотока у подростков I и II группы, что является следствием нарушения сосудистого тонуса за счет вазоконстрикции. При этом значимой разницы между средними показателями диаметра ((d), систолической(Vs) скорости кровотока, индекса резистентности (RI) не выявлено (p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Показатели кровотока в общих сонных артериях в исследуемых группах, M±m
показатель |
IIIгруппа (n-40) |
II группа (n-40) |
I группа (n=46) |
d (мм) |
6,33±,66 |
6,45±0,66 |
6,81±0,81 |
Vs(см/с) |
72,58±18,52 |
71,49±18,41 |
71,50±18,37 |
Vd(см/с) |
19,41±6,08 |
16,60±4,95* |
17,15±8,23** |
RI у.е. |
0,75±0,05 |
0,77±0,07 |
0,76±0,06 |
Примечание: значимость различий (р ≤ 0,05) при сравнении показателей в:
* - III и II группах, ** - III и I группах , *** - II и I группах.
Детальный анализ индекса резистентности (RI) в каждой группе выявил следующие тенденции. У 45% подростков I группы и у 32% II группы RI отличался от средневозрастной нормы. Повышение индекса периферического сопротивления сосудов при АГ (I) и в группе подростков с повышенным кардиоваскуляным риском (II) свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции сосудистой стенки с преобладанием гиперсимпатикотони, что и приводит к снижению диастолической скорости кровотока Vd (рис.1).
Рисунок 1. Характеристика индекса резистентности в исследуемых группах
Всем подросткам провели исследование состояния общей гемодинамики методом эхокардиографии и расчетом соответствующих показателей. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) определяется как отношение величины среднего гемодинамического давления (АДср) к величине сердечного выброса (УО). Оно зависит от тонуса артерий и вязкости крови. Для расчета использовали следующие формулы: ОПСС=(АДср×1332)/УО (дин×с×см-5), АДср=ДАД+1/3 (САД–ДАД). Как известно, энергетические процессы в организме взаимосвязаны с поверхностью тела. Удельное периферическое сопротивление (УПСС) - это сопротивление, отнесенное к поверхности тела, которое устанавливается в условиях покоя, т.е. при фактических показателях АДср и величины сердечного индекса (СИ): УПСС=АДср/СИ (у.е.). СИ-сердечный индекс - показатель сердечного выброса в расчете на единицу поверхности тела человека, рассчитывали по формуле: СИ=МО/ППТ(см3/мин/м2), где МО-минутный объем кровообращения, характеризующий общее количество крови, перекачиваемое правым и левым отделом сердца в течение одной минуты в сердечно-сосудистой системе. МО=УО х ЧСС (см3/мин), где УО-ударный (систолический) объем сердца, характеризующий количество крови, которое выбрасывается в аорту при каждом сердечном сокращении. УО=pd2/4´ VTI(мл3), где VTI - интеграл линейной скорости потока в выходном отделе ЛЖ. Расчет УО к ППТ позволил вычислить ударный индекс: УИ=УО/ППТ(см3/м2).
При анализе показателей эхокардиографии выявлены изменения, свидетельствующие о повышенной гемодинамической нагрузке на левые отделы сердца у подростков с АГ.
Повышенное кровенаполнение сердца в I группе подтвердилось статистически значимым (р ≤ 0,05) увеличением показателей центральной гемодинамики: ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), минутного объема (МО) и сердечного индекса (СИ) в сравнении с двумя другими группами. Выявленные изменения свидетельствуют о преобладании гиперкинетического типа кровообращения, характерного именно для ранней стадии АГ у подростков и вероятном развитии ремоделирования ЛЖ вследствие гипертрофии его стенок. Во II группе, напротив, все исследуемые средние показатели центральной гемодинамики были ниже, чем в двух других группах (статистическая значимость с I группой р ≤ 0,05), что говорит о нарушении компенсаторных механизмов.
Проведенные исследования выявили на фоне более высоких показателей АДср в I группе подростков более низкие средние значения общего (ОПСС) и удельного периферического сопротивления (УПСС), чем в двух других (статистическая значимость р ≤ 0,05 I и II групп). Если в II и III группах периферическое сопротивление можно отнести к нормовазорезистивности, то в I группе подростков -гиповазорезистивности, что говорит о нарушении сосудистого тонуса (табл.3)
Таблица3
Показатели центральной гемодинамики (M±m)
Показатель |
III группа (n=40) |
II группа (n=40) |
I группа (n=46) |
АД ср, мм.рт.ст |
84,02±6,93 |
85,95±7,33 |
98,89±10,89**; *** |
УО, мл3 |
62,3±3,44 |
57,5±2,68 |
78,9±2,19**; *** |
МО, см3/мин |
4,66±1,754 |
4,34±1,033 |
6,35±1,104**; *** |
УИ, см3/м2 |
39,6±11,73 |
37,6±8,85 |
43,4±7,75**; *** |
СИ, см3/мин/м2 |
3,0±1,13 |
2,8±0,67 |
3,5±0,67**; *** |
ОПСС,дин/c/ см-5 |
2003,4±150,54 |
2117,6±115,59 |
1720,4±63,62*** |
УПСС у.е. |
30,88±11,51 |
32,63±6,88 |
29,31±6,93*** |
Примечание: значимость различий (р ≤ 0,05) при сравнении показателей в: * - III и II группах, ** - III и I группах , *** - II и I группах.
Выводы
У подростков с артериальной гипертензией отмечается вегетативный дисбаланс с преобладанием гиперсимпатикотонии, являющийся дополнительным фактором риска развития АГ.Ранними критериями развития АГ у подростков помимо общепризнанных можно считать АД ср(> 84,02 ± 6,9), пульсовое АД ( > 46,36 ± 1,31).
Свидетельством ремоделирования сосудов является локальное утолщение сосудистой стенки (ТИМ > 0,64 ± 0,02), высокий индекс периферического сопротивления RI ≥0.8, снижение диастолической скорости кровотока в общих сонных артериях (Vd< 19,41±6,08), и как следствие снижение удельного периферического сопротивления сосудов(УПСС< 30,88±11,51).Косвенным признаком ремоделирования левого желудочка, возникающего вследствие увеличения гемодинамической нагрузки у подростков с АГ можно считать увеличение (МО > 4,66±1,75, СИ>3,0±1,13).
У «практически здоровых» подростков, но имеющих кардиоваскулярный риск, выявлены изменения, свидетельствующие о нарушении компенсаторных механизмов, которые в последствии могут привести к сердечно-сосудистому ремоделированию: низкая диастолическая скорость кровотока общей сонной артерии (Vd< 19,41±6,08), высокий индекс периферического сопротивления (RI≥0,8), высокое удельное периферическое сопротивление (УПСС> 30,88±11,51).
Для раннего выявления и предупреждения развития АГ при обследовании у подростков особое внимание должно уделяться не только выявлению повышенного АД и факторов риска АГ, но и индивидуальной оценке совокупности конституциональных, вегетативных и гемодинамических маркеров АГ.
Рецензенты:Милягин В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Смоленск;
Леганькова Т.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Смоленск.
Библиографическая ссылка
Клименко Т.М., Яйленко А.А. НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=16999 (дата обращения: 19.02.2025).