Ультразвуковая диагностика при остром аппендиците. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ценной методикой для диагностики других причин синдрома гипогастральной боли у пациентов с подозрением на ОА. Сообщается о чувствительности 75-90 %, специфичности 86-100 %, точности 87-96 %, положительной предсказательной ценности 91-94 % и отрицательной предсказательной ценности 89-97 % УЗ метода для диагностики острого аппендицита [24]. С другой стороны, множество клинических исследований сообщают о более низких значениях точности ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита [12].
В современной диагностике УЗ признаки аппендицита могут быть сгруппированы в две категории: аппендикулярные результаты и периаппендикулярные результаты, которые главным образом включают воспалительные изменения в правой подвздошной области [16]. Используют следующие критерии для оценки воспаления: увеличение диаметра поперечного сечения ЧО до 6 мм и больше; жидкость в просвете ЧО; ригидность ЧО, проявляющаяся в недостаточной сжимаемости ЧО; гиперемия стенки ЧО, проявляющаяся в регистрации низкоскоростных токов крови в стенке ЧО; воспалительные изменения в парентеральной жировой клетчатке; тазовая лимфоаденопатия, когда наблюдается увеличение минимального диаметра лимфатического узла - 5 мм и более; перитонеальная жидкость; утолщение стенки слепой кишки, когда толщина измеренной на поперечных срезах при компрессии стенка слепой равняется либо превышает 5 мм; наличие или отсутствие газа в просвете ЧО; толщина стенки ЧО; несжимаемость периаппендикулярной жировой ткани [16,17,20]. УЗ исследование зоны правого гипогастрия должно включать дозированную компрессию [21].
УЗ исследование пациента с подозрением на ОА обязательно должно включать полную оценку органов брюшной полости, тазовых органов и забрюшинного пространства для дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии [5]. Большинство авторов сходятся во мнениях, что проведение экстренного ультразвукового исследования показано всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит. Подобная тактика позволяет решить различные дифференциально-диагностические задачи и определить дальнейший алгоритм ведения больного, сократить количество проводимых диагностических лапароскопических исследований и неоправданных аппендэктомий, провести выбор оптимального оперативного доступа и обезболивания при осложнённом течении патологического процесса, вносить коррективы в план ведения больных в раннем послеоперационном периоде с учётом характера выявленной сопутствующей патологии [17,20]. Проведение динамических ультразвуковых исследований у пациентов с периаппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического процесса, позволяющим определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и с учётом индивидуальных особенностей выбрать наиболее рациональный оперативный доступ [8]. Указывается на высокую диагностическую ценность данного метода: диагностическая чувствительность ультразвукового метода при остром аппендиците составляет 96 %, специфичность - 98 % [1].
В неотложной практике жёсткие временные рамки и высокие риски осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения на оказание квалифицированной хирургической помощи и диктуют выбор в пользу инвазивных методов диагностики. Выбор активной хирургической тактики приводит к 50 % ложноотрицательных аппендэктомий. Тем временем мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик УЗ метода диагностики при остром аппендиците - до 96 % [10].
Методы ультразвуковой диагностики конкрементов мочеточников.Ультразвуковым методам исследования отводится важная роль в диагностике и лечении уретеролитиаза. Безопасность и простота ультразвукового исследования являются непревзойденными, но точность УЗ метода в диагностике уретеролитиаза невысока. Сообщается о чувствительности УЗИ 37-64 % в выявлении конкрементов мочеточников и 74-85 % в выявлении острого обструктивного синдрома [13]. Эти цифры становятся ещё более бедными, если в качестве референтного метода исследования выступает КТ. Имеются сообщения, что чувствительность УЗИ в выявлении конкрементов чашелоханочной системы составляет всего 24 % при специфичности 90 % [14].
Прямым УЗ признаком конкремента является визуализация эхопозитивной структуры высокой акустической плотности в сочетании с акустической тенью, отбрасываемой конкрементом в результате поглощения УЗ волн. Конкременты небольшого размера (менее 3 мм) не дают акустическую тень, и УЗ диагностика мелких конкрементов весьма проблематична. Считается, что конкременты проксимального мочеточника, непосредственно пельвико-уретерального сегмента, и конкременты интрамурального отдела мочеточников наиболее сложны для УЗ диагностики [11]. Сообщают, что при УЗИ, в отличие от рентгенологических методик, столь же проблематична и топическая диагностика конкрементов непосредственно в чашелоханочной системе даже на фоне дилатационного синдрома. Также считается, что при УЗИ невозможна корректная оценка размеров конкрементов в трёх ортогональных плоскостях в отличие от КТ. Конкордантность измерений размеров конкрементов при УЗИ и КТ составляет 79 % [14].
При оценке лучевой диагностики в выявлении уретеролитиаза УЗ методу отводится второстепенная роль [23]. Существуют и другие альтернативные точки зрения. Диагностическая точность УЗ метода в диагностике уретеролитиазаоператор зависима и зависит от применённых в ходе исследования методик, совокупности методов и алгоритмов.
Работами отечественных авторов показаны высокие возможности УЗ метода в диагностике уролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики, обструктивных уропатий нарушений уродинамики, дифференциальной диагностике почечной колики [3,4,7].
В этих работах предложены диагностические алгоритмы с применением методов эхографии (преимущественное выявление дилатационного синдрома и, возможно, выявление причины обструкции), фармакоэхографии (дифференциальный диагноз дилатационного синдрома), доплерографиии, фармакодоплерографии с измерением скоростных показателей мочеточниковых выбросов, позволяющие в 93,2 % случаев исключить применение рентгенологических и инвазивных методик [3].
Вместе с тем, следует признать, что показатели информативности УЗ метода при ОУ остаются в зависимости от квалификации и навыка специалиста. Работами иностранных авторов показаны высокие возможности трансвагинальной цветной доплерографии и даже простого серошкального исследования в диагностике ОУ [25]. Ряд источников сообщают об успешном применении ТВУЗИ в визуализации конкрементов мочеточников [6,18]. Имеются единичные сообщения об успешной диагностике конкрементов нижней трети мочеточников, без обструкции мочеточников, когда ЭУ давала ложноотрицательный диагностический ответ, тогда как УЗ диагностика свидетельствовала в пользу околопузырной локализации конкрементов [28].
В отечественной литературе работ и сообщений по тематике трансвагинального и трансректального сонографического поиска причин обструктивных уропатий нами не обнаружено. Считается, что наиболее доступными для выявления конкрементов мочеточников методом ультразвуковой диагностики являются пиелоуретеральный отдел, верхняя треть и непосредственно интрамуральный отдел мочеточников [2,3]. Эти отделы локализации конкрементов являются неоспоримыми зонами поиска ультразвуковым методом диагностики. Но в этих отделах мочеточников задерживаются лишь 18 % конкрементов. Средняя треть и околопузырный отдел мочеточников рассматриваются как зоны сомнительные для поиска конкремента ультразвуковым методом [2,3]. В то же время известно, что до 77 % всех конкрементов мочеточников задерживаются как раз в околопузырной и интрамуральной части мочеточников. Имеются единичные сообщения в зарубежных источниках о высокой точности УЗ метода в выявлении причин обструкции нижней трети мочеточника [28,29].
Заключение. Резюмируя данные, полученные в результате анализа отечественных и зарубежных источников, можно сказать, что в специальной литературе по тематике ультразвуковой диагностики в неотложной практике опубликованы исследования и разработанные методики УЗ диагностики, позволяющие с высокой диагностической точностью высказываться об основных причинах болей и заболеваний, повлёкших оперативное пособие в неотложной хирургии и урологии [19]. Современное развитие техники и новых возможностей ультразвуковой диагностики дают в руки умелому специалисту массу возможностей и преимуществ в неинвазивной диагностике неотложных состояний. Тем временем из-за различий диагностических подходов, разобщённости и противоречий отсутствует единая универсальная высокоточная диагностическая методика, позволяющая быстро инструментально, объективно, неинвазивно, надёжно решить клинико-диагностическую задачу. То есть имеются существенные предпосылки для разработки или модификации методологических подходов в экстренной диагностике острого аппендицита и обструктивных уропатий.
Рецензенты:
Смагин А.А., д.м.н., профессор, руководитель лаборатории лимфодетоксикации Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАН, г. Новосибирск;
Майбородин И.В., д.м.н., профессор, научный консультант АНО «Центр Новых Медицинских Технологий в Академгородке», г. Новосибирск.
Библиографическая ссылка
Емельянов С.З., Морозов В.В., Шевела А.И., Капсаргин Ф.П. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И УРЕТЕРОЛИТИАЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=16853 (дата обращения: 20.04.2024).