Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является крайне инвалидизирующим состоянием с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Несмотря на значительные достижения в лечении СН, произошедшие в последние годы, уровень смертности при ХСН остается очень высоким — почти 60% в течение 5 лет после постановки диагноза, причем эта цифра выше у госпитализированных пациентов. Хроническая сердечная недостаточность, сложный симптомокомплекс которой сложно рассматривать отдельно в отрыве от сердечно-сосудистых заболеваний.

Хорошо известно, что пациенты с ХСН имеют повышенный риск внезапной смерти, инсульта и венозных тромбозов. Распространенность инсульта в популяции пациентов с ХСН составляет 4–5%, тогда как в общей популяции она не превышает 0,5% в сопоставимой возрастной группе [7,10].

Ретроспективные анализы крупных многоцентровых исследований по ХСН показывают, что уровень тромбоэмболических состояний у пациентов с ХСН колеблется от 1,5 до 3,5%, достигая максимума у пациентов с тяжелой ХСН [3-6,8,9,11].  Поэтому актуально сравнение агрегационной способности у пациентов ишемической болезнью сердца с ХСН 1-4 ФК на фоне антигипертензивной   и оценить влияние различных факторов на эффективность проводимой антиагрегантной терапии.

Цель исследования. Сравнить эффективность антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ИБС и ХСН в зависимости от наличия  факторов сердечно-сосудистого риска ожирения  и курения.

Объекты и методы исследования.   Проведено обследование  79 пациентов с ХСН получавших в течение 2 месяцев ацетилсалициловую кислоту в средней дозе 100мг/сут. Агрегация тромбоцитов проводилась на лазерном  анализаторе агрегации тромбоцитов «БИОЛА» (Россия). Оценивались спонтанная агрегация тромбоцитов и индуцированная агрегация,  в качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ 0,1, 1,0 и 5,0мкМоль.

Липидный спектр крови определяли на биохимическом анализаторе «Synchron CX-7» фирмы «Beckman» (США) с использованием реактивов фирмы «Human» (Германия). Оценивали следующие показатели: общий холестерин сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: ИА = ОХС–ХС ЛПВП/ХС ЛПНП.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Значимость различий оценивалась по парному t-критерию Стьюдента. Для анализа качественных признаков использовался критерий хи-квадрат (χ2), Статистически значимыми расценивались значения р<0,05. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M+SD)

Полученные результаты.

При ожирении развивающаяся инсулинорезистентность активирует липогенез, повышая уровень холестерина, триглицеридов, а повышенные уровни триглицеридов плазмы и инсулина с наличием ожирения могут быть единственными метаболическими нарушениями. Наличие ожирения часто предшествует развитию метаболических изменений, и эти нарушения способствуют нарушению функции тромбоцитов с развитием тромбозов [1].  

Как видно из представленной таблицы 1 на фоне проводимой терапии в зависимости от наличия ожирения было выявлено, что у пациентов с ожирением и через 2 недели терапии, и через 2 месяца спонтанная агрегация тромбоцитов сопоставима со спонтанной агрегацией у пациентов без ожирения. Причем средние значения сохранялись повышенными на 2-й недели терапии и были в пределах нормы через 2 месяца, в обеих группах пациентов (с ожирением и без). Сходная картина отмечается и по АДФ-индуцированной агрегации с 1,0 и 5,0мкМ АДФ. АДФ-индуцированная агрегация с 0,1мкМ АДФ у пациентов с ожирением статистически значимо выше (р<0,05), чем у пациентов без ожирения, причем и через 2 недели и через 2 месяца терапии.

Также, у пациентов с ожирением отмечается статистически значимое различие в достижении адекватного антиагрегантного эффекта, так у пациентов с ожирение в более половине случаев, через 2 месяца терапии не были достигнуты нормальные параметры агрегации тромборцитов   - χ2=5,95, р=0,0147 (рисунок 1).

Таблица 1 Параметры агрегации тромбоцитов на фоне терапии у пациентов с ХСН в зависимости наличия ожирения
	2 недели терапии		2 месяца терапии
	Спонтанная, отн.ед	0,1 мкМ АДФ, отн.ед	Спонтанная, отн.ед	0,1 мкМ АДФ, отн.ед
ИМТ<30кг/м2 (n=49)	2,18±0,50	2,54±0,62	1,65±0,38	2,27±0,53
ИМТ>30 кг/м2  (n=30)	2,40±0,50 р=0,059	2,91±0,76 р=0,019*	1,79±0,40 р=0,126	2,59±0,56 р=0,011*
Примечание:  * - различие статистически значимо (р<0,05).

Рисунок 1. Достижение нормальных значений агрегации тромбоцитов через 2 месяца терапии у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ожирения

             Таким образом, проведенный анализ показывает, что у пациентов с ХСН страдающих ожирением отмечается более низкая эффективность антиагрегантной терапии.

            Сравнивая агрегационную способность тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой  у пациентов с ХСН с нарушением липидного обмена и с нормальным липидным обменом, через 2 недели терапии, не было выявлено статистически значимых различий (р>0,05). 

Таблица 2 Параметры агрегации тромбоцитов на фоне 2 месяцев терапии у пациентов в зависимости от наличия нарушения обмена липидов
	Спонтанная, отн.ед	0,1 мкМ АДФ, отн.ед	1,0 мкМ АДФ,  отн.ед	5,0 мкМ АДФ, %
Нет нарушений липидного обмена, (n=14)	1,55±0,29	2,36±0,57	2,80±0,84	23,23±8,58
Нарушение липидного обмена, (n=65)	1,73±0,40 р=0,14	2,40±0,56 р=0,82	2,62±0,78 р=0,29	26,00±6,23 р=0,27
Примечание:  * - различие статистически значимо (р<0,05),

           

Через 2 месяца антиагрегантной терапии, также агрегация тромбоцитов у пациентов с ХСН с нарушенным липидным обменом была сопоставима (р>0,05) с пациентами, у которых обмен липидов был в норме (таблица 2). Причем и в той и в другой группе средние значения агрегации тромбоцитов были в пределах нормы.

Сравнивая спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов на фоне терапии у пациентов с ХСН курящих и не курящих, было выявлено что, на фоне терапии у курильщиков отмечаются более высокая агрегационная способность тромбоцитов.  На фоне 2 недель терапии у курильщиков отмечалась статистически значимо (р=0,0047) более высокая спонтанная агрегация тромбоцитов (2,45±0,57 отн.ед.), чем у некурящих пациентов с ХСН (2,13±0,42 отн.ед.). АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у курильщиков и не курящих была сопоставима и не имела статистических различий (р>0,05).

Рисунок 2. Агрегация тромбоцитов через 2 месяца терапии у курящих и не курящих пациентов с ХСН

Также, через 2 месяца терапии с антиагрегантом, у курильщиков спонтанная агрегация тромбоцитов и АДФ-индуцированная на 0,1 мкМ оказалась статистически значимо выше, чем у не курящих, причем по этим показателям средние значения у курильщиков превышали нормальные значения агрегации (рисунок 2).

Рисунок 3. Достижение нормальных значений агрегации тромбоцитов через 2 месяца терапии у пациентов с ХСН в зависимости от курения

            Соотношение по доли пациентов с отсутствием эффекта от антиагрегантной  терапии, также не в пользу курильщиков. Так у курящих пациентов с ХСН отмечалось, что в 63,6% случаев хотя бы один из параметров агрегации тромбоцитов (спонтанная и АДФ индуцированная в 3-х концентрациях АДФ) превышал нормальное значение (рисунок 3). Причем различие по сравнению по эффективности терапии через 2 месяца имела статистическую значимость (χ2=14,03, р=0,0002).

Таким образом, из полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод, что у курильщиков с ХСН на фоне проводимой терапии антиагрегантный эффект значимо ниже, чем у пациентов без вредной привычки – курения. Схожие результаты были получены и другими авторами, так и в исследовании Мингазетдиновой Л.Н. и соавт. (2004), показано повышение агрегационной способности тромбоцитов при ожирении и метаболических нарушения, однако следует отметить, что авторы изучали пациентов с артериальной гипертонией  [1].

Выводы. Таким образом, курение и ожирение у пациентов, страдающих ХСН, влияют на эффективность антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Рецензенты:

Песков А.Б., д.м.н., профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г.Ульяновск;

Куликов В.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г.Ульяновск.