Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бичун Е.А. 1 Чухловина М.Л. 1 Заславский Д.В. 1 Егорова Ю.С. 1 Пархоменко С.И. 1

---

1 ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

Цель работы - изучение особенностей клиники, диагностики раннего нейросифилиса. Диагностика нейросифилиса проводилась на основании результатов неврологического обследования, консультаций дерматовенеролога, окулиста, и серологического обследования. Проводилось нейропсихометрическое тестирование: использовались краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС, батарея лобной дисфункции. Обследовано 48 пациентов с ранним нейросифилисом (мужчин – 33, женщин – 15) в возрасте от 27 до 70 лет - мужчины, от 18 до 65 лет-женщины. Обследование позволило выявить сифилитические менингиты у 27 человек (мужчин – 19, женщин - 8). Ранний нейросифилис проявлялся менинговаскулярными формами у 19 больных (мужчин - 13, женщин - 6). Острые нарушения мозгового кровообращения диагностированы у 2 пациентов (мужчины). Церебральный васкулит диагностирован у 2 пациентов. Из 48 обследованных пациентов только у 10 наблюдались специфические проявления сифилиса на коже и слизистых (у 7 мужчин и 3 женщин). Большинство обследованных больных были трудоспособного возраста: до 45 -28, от 45 до 60 лет -14, старше 60 лет -6.Проведённое психометрическое обследование показало следующее. Суммарный балл по КШОПС у 48 обследованных пациентов с ранним нейросифилисом колебался от 19 до 30 (медиана -26); умеренные когнитивные нарушения выявлены у 23, деменция лёгкой степени – у 8 больных. При использовании теста «батарея лобной дисфукнции», суммарный балл колебался от 6 до 18 (медиана-15); умеренные когнитивные нарушения были обнаружены у 27, деменция лёгкой степени – у 6 пациентов.

Статья в формате PDF

124 KB

когнитивные расстройства

клинические проявления

ранний нейросифлис

1. Городничев П.В., Клеменова И.А., Белова А.Н., Мишанов В.Р. Современные клинико-эпидемиологические особенности нейросифилиса.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. - №6. – С. 20 –25.

2. Заславский Д.В. Ведение больных с ИППП и урогенитальными инфекциями - клинические рекомендации [под редакцией Кубановой А.А.]. – М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2012. – 112 С.

3. Катунин Г.Л., Мелехина Л.Е., Фриго Н.В. Нейросифилис: эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2013. - № 5. – С. 40 –49.

4. Кубанова А.А., Лесная И.Н. Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Каспирович М.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путём, и дерматозами на территории Российской Федерации. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2010. - №5. – С. 4 –21.

5. Кулагин В.И., Селисский Г.Д., Богуш П.Г., Хубиева Ф.В., Шапаренко М.В. Проблема сифилиса центральной нервной системы.// Вестник дерматологии и венерологии. – 2003. - № 2. – С. 63-66.

6. Лосева О.К., Важбин Л.Б., Шувалова Т.М., Залевская О.В., Юдакова В.М., Устьянцев Ю.Ю. Нейросифилис в практике психиатра // Журнал неврологии и психиатрии. – 2011. - № 12. – С. 77 -82.

7. Стулин И.Д., Шварцбурд Т.И., Винникова Р.Б., Негру Т.Б. Неврологическая симптоматика при сифилисе // Журнал неврологии и психиатрии. – 2002. - № 8. – С. 37 –39.

8. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. – СПБ: «ЭЛБИ-СПб», 2005 – 448 с.

9. Dupin N., Farhi D. Syphilis. Presse Med , 2013, no. 42 (4Pt1), pp.446 – 453.

10. Kelley R.E., Minagar A., Kelley B.J., Brunson R. Transcranial Doppler monitoring of response to therapy for meningovascular syphilis. J.Neuroimaging, 2003, Vol.13, no.1, pp. 85 –87.

11. Kitabayashi Y., Ueda H., Narumoto J., Nakamura K. et al. Cerebral blood flow changes in general paresis following penicillin. Psychiatry Clin. Neurosci, 2002, Vol.56, no.1,pp. 65 – 70.

12. Pastuszczak M, Jakiela B, Wielowieyska-Szybinska D, Jaworek AK, Zeman J, Wojas-Pelc A. Elevated Cerebrospinal Fluid Interleukin-17A and Interferon-γ Levels in Early Asymptomatic Neurosyphilis. Sex Transm Dis., 2013, Vol. 40, no.10, pp. 808-12.

13. Xiang T, Li G, Xiao L, Chen S, Zeng H, Yan B, Liang Y. Neuroimaging of six neurosyphilis cases mimicking viral encephalitis. J Neurol Sci. 2013, Vol.334, no.1-2, pp.164-6.

Материалы и методы

В этой связи целью работы стало изучение особенностей клиники, диагностики раннего нейросифилиса у пациентов, наблюдавшихся в Ленинградском Областном центре специализированных видов медицинской помощи с 2011 по 2013 годы. Диагностика нейросифилиса проводилась на основании анамнестических данных, жалоб, результатов углубленного неврологического обследования, консультаций дерматовенеролога, окулиста, терапевта, психиатра, методов нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография головного мозга) и серологического обследования. В работе использовались клинические рекомендации по ведению больных с ИППП и урогенитальными инфекциями [2]. Необходимо отметить, что диагноз раннего нейросифилиса в 100% случаев был подтвержден серологическими реакциями с ликвором (RW и/или РИФ). Проводилось нейропсихометрическое тестирование: использовались краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС, батарея лобной дисфункции: шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований и шкала депрессии Монтгомери-Асберга.

Результаты и обсуждение

В результате проведённого обследования было выявлен 91 больной с нейросифилисом, из них 48 пациентов с ранним нейросифилисом (мужчин - 33, женщин - 15) в возрасте от 27 до 70 лет - мужчины, от 18 до 65 лет - женщины. Ранее совместно с М.В.Савиной, Б.Н.Никифоровым [8] был проведен анализ случаев нейросифилиса, по данным ЛОЦ в 1996 - 2000 гг. Обнаружена следующая динамика выявления нейросифилиса: в 1997 - 3 больных; 1998 - 4; 1999 - 2; 2000 - 5 больных. Следовательно, в настоящее время отмечается отчётливый рост случаев нейросифилиса. При первичном осмотре пациенты с ранним нейросифилисом предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, иногда тошноту, снижение памяти, психомоторное возбуждение, ухудшение зрения. Клиническая картина поражения нервной системы отличалась малосимптомностью и имела черты ранних форм нейросифилиса, что соответствовало срокам заражения - в среднем 3 - 4 года. Обследование позволило выявить сифилитические менингиты у 27 человек (среди них мужчин - 19, женщин - 8). В структуре сифилитических менингитов специфический серозный менингит отмечен у 21 больного, латентный менингит - 4 пациента, базальный менингит - 2. Следует отметить, что менингиты имели постепенное начало с не резко выраженными головными болями, головокружением, слабостью, раздражительностью, нарушением сна. Клиническая картина сифилитического менингита была стертой, менингеальные симптомы слабо выраженные, непостоянные. При проведении люмбальной пункции ликвор, бесцветный, прозрачный, вытекал под слегка повышенным давлением; лимфоцитарный плеоцитоз не превышал 40 клеток в 1мкл, содержание белка оставалось на верхней границе нормы. В отличие от наблюдений 1996 - 2000 годов в настоящее время у пациентов с ранним нейросифилисом не отмечались изолированные поражения черепных нервов. Ранний нейросифилис проявлялся менинговаскулярными формами у 19 больных (мужчин - 13, женщин - 6). Острые нарушения мозгового кровообращения диагностированы у 2 пациентов (мужчины), в левом каротидном бассейне и в вертебро-базиллярном бассейне. Церебральный васкулит диагностирован у 2 пациентов. Важно отметить, что нарушения зрачковой иннервации в виде анизокории и/или ослабления фотореакции выявлялись у 25 из 48 пациентов с ранним нейросифилисом, патогномоничный для него симптом Аргайла Робертсона отмечался только у 17 больных.

Клинические проявления раннего нейросифилиса у пациентов с мениговаскулярной формой характеризовались сочетанием очаговых и общемозговых симптомов, что что характерно для данной формы сифилиса и объясняется одновременным поражением сосудов головного мозга и мягких мозговых оболочек. Очаговая неврологическая симптоматика была представлена центральными гемипарезами, речевыми нарушениями, координаторными и чувствительными расстройствами. Следует подчеркнуть, что острые нарушения мозгового кровообращения, развивавшиеся на фоне церебрального сифилитического васкулита, характеризовались повторяемостью (два-три инсульта в анамнезе) с довольно быстрым регрессом неврологических нарушений на фоне специфической и вазоактивой терапии. Это объясняется изменениями стенок сосудов, ведущими к тромбозу или облитерации, развивающимися у пациентов с нейросифилисом. Полученные результаты свидетельствуют, что в последнее десятилетие наблюдается рост менинговаскулярных форм нейросифилиса, что согласуется с результатами [5, 7]. К сожалению, в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 -го пересмотра (МКБ-10) не отражен менинговаскулярный сифилис. При развитии острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с менинговаскулярным сифилисом транскраниальная допплерография выявляет выраженные изменения церебрального кровотока [10]. Методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показано снижение регионарного церебрального кровотока во всех областях головного мозга и нормализация этого показателя в течение года при проведении пенициллинотерапии у пациентов с нейросифилисом, протекавшим с развитием центральных парезов [11]. У обследованных нами пациентов с ранним нейросифилисом при развитии острых нарушений мозгового кровообращения компьютерная томография головного мозга выявляла очаги пониженной плотности, магнитно-резонансная томография - повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ в зонах, кровоснабжаемых пораженными сосудами. Однако сходные нейрорадиологические изменения могут быть и у пациентов с вирусными энцефалитами [13]. Это требует проведения дифференциального диагноза с определением в цереброспинальной жидкости маркеров вирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции. Поведенческие нарушения, которые могут встречаться у пациентов с нейросифилисом, следует дифференцировать с эндогенными психическими заболеваниями [6]. Клинический опыт свидетельствует, что недооценка анамнеза, результатов серологического исследования крови, отсутствие ликворологического обследования пациентов не позволяют проводить диагностику раннего нейросифилиса. Это приводит к повторным инсультам, к инвалидизации пациентов.

Следует подчеркнуть, что из 48 обследованных пациентов, только у 10 наблюдались специфические проявления сифилиса на коже и слизистых (у 7 мужчин и 3 женщин). 5 пациентов (4 мужчин 1 женщины) страдали гепатитом С, у двух пациентов (у мужчины и женщины) выявлены гепатит С и В-23. Большинство обследованных больных с ранним нейросифилисом были трудоспособного возраста: до 45 - 28, от 45 до 60 лет - 14, старше 60 лет - 6. Проведённое психометрическое обследование показало следующее. Согласно полученным данным, суммарный балл по КШОПС у 48 обследованных пациентов с ранним нейросифилисом колебался от 19 до 30 (медиана - 26); умеренные когнитивные нарушения выявлены у 23, деменция лёгкой степени - у 8 больных. Более чувствительным в выявлении когнитивных нарушений у данного контингента пациентов оказался тест «батарея лобной дисфункции». При использовании данной методики, суммарный балл колебался от 6 до 18 (медиана - 15); умеренные когнитивные нарушения были обнаружены у 27, деменция лёгкой степени - у 6 пациентов. Суммарный балл по тесту Маттиса колебался от 61 до 84 баллов (медиана - 79). Максимально возможное количество баллов по тесту Маттиса - 84. Суммарный балл по тесту «информация-память-концентрация» у обследуемых пациентов колебался от 16 до 32 (медиана - 28). Максимально возможное количество баллов по тесту «информация-память-концентрация» - 32 балла. Количество баллов по тесту «рисование часов» колебалось от 4 до 10 (медиана-9). Необходимо подчеркнуть, что для исключения влияния депрессивного состояния на выполнение заданий, свидетельствующих о когнитивном статусе, пациентам проводилось тестирование для выявления депрессии. Из всех обследованных пациентов, по данным шкалы Центра эпидемиологических исследований и шкалы Монтгомери-Асберга, только у 4 отмечалась лёгкая депрессия. Таким образом, у пациентов с ранним нейросифилисом выявлялись не только умеренные когнитивные нарушения, но и деменция лёгкой степени.

Вопрос о механизмах поражения нервной системы при сифилитической инфекции остаётся недостаточно изученным. Доказана возможность существования и сохранения бледной трепонемы в организме больного в особых устойчивых формах - цистах. Известно, что при проникновении бледной трепонемы в организм развивается острый воспалительный процесс. В то же время возникает и лимфоцитарный ответ, в результате которого происходит выработка цитокинов, которые помогают В-лимфоцитам секретировать протективные антитела. В зависимости от уровня выработки цитокинов возникают изменения сосудистой стенки, ведущие к стенозированию сосудов головного мозга. Оценка профиля цитокиновой продукции в сыворотке крови и в ликворе пациентов с ранним сифилисом показала, что при нейросифилисе в ликворе уровень интерлейкина 17А повышен в 8 раз и интерферона-гамма в 7,8 раз по сравнению с лицами без поражений нервной системы. Плеоцитоз цереброспинальной жидкости положительно коррелировал с данными иммунологическими показателями ликвора. В то же время отсутствие корреляции между уровнем интерлейкина 17А в сыворотке крови и в ликворе свидетельствовало об интратекальном его синтезе [12].

Заключение

Таким образом, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по сифилису, рост случаев нейросифилиса, особенно менинговаскулярных форм, повышенная частота стертых, малосимптомных клинических проявлений требуют дальнейшего совершенствования диагностики данной патологии, что может быть достигнуто только совместными усилиями дерматовенерологов и неврологов.

Рецензенты:

Чутко Л.С., д.б.н., профессор, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, г. Санкт-Петербург;

Горланов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии СПбГПМУ, г.Санкт-Петербург.

Библиографическая ссылка