Наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов для рака эндометрия [34] и рака яичников [16,44], но подход к оценке лимфатических узлов остается одним из самых спорных вопросов в диагностике и лечении рака этой локализации [8,12,35,48,17]. Однако эффективность и объем лимфаденэктомии как при раке эндометрия [49], так и при раке яичников [10] многими исследователями ставятся под сомнение, а ее принятие в качестве рутинной процедуры зависит от страны. Важность факторов риска и метастазов была признана в 1988 году, когда система постановки диагноза рака эндометрия и рака яичников была изменена с клинической на хирургическую [43]. Текущие руководящие принципы, установленные Международной федерацией гинекологиии и акушерства (FIGO) в 1988 и 2009 годах, рекомендуют тазовую и парааортальную лимфаденэктомию как часть хирургической постановки диагноза всем пациентам с раком эндометрия [13] и раком яичников [39, 22].
Сторонники лимфаденэктомии утверждают, что процедура предоставляет важную диагностическую информацию, которая имеет решающее значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимальной адъювантной терапии [30]. Несколько исследований изучали терапевтический потенциал лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных раком эндометрия и раком яичников. Мета-анализ девяти исследований [16], а также другие данные [44] показали, что системная лимфаденэктомия может привести к улучшению общей выживаемости у пациентов с распространенным раком яичников. При раке эндометрия результаты также свидетельствуют о том, что выживаемость повышается у женщин, которым выполнена лимфаденэктомия в большем объеме [18,46], однако результаты двух рандомизированых исследований [7,4] не показали преимуществ в выживаемости для лимфаденэктомии при раке эндометрия, похожие результаты получены и другими исследователями [27,46].
В некоторых исследованиях сообщается о небольшом, но статистически существенном увеличении частоты послеоперационных осложнений при лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [7,4]. Дополнительный риск осложнений, связанных с лимфаденэктомией, по мнению противников этой стратегии, не оправдывает ее выполнение у пациентов с низким риском рецидива [36]. В связи с этим Американское общество гинекологической онкологии рекомендует лимфаденэктомию для хирургического лечения всех, за исключением молодых женщин или женщин в пременопаузе с атипичной гиперплазией эндометрия при низком риске, и у женщин с повышенным риском смертности от сопутствующих заболеваний [3].
В настоящее время продолжается спор относительно роли лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия [32]. Результаты крупных рандомизированных исследований (ASTEC) предполагают, что нет терапевтических преимуществ лимфаденэктомии у больных на ранних стадиях рака эндометрия [27,14] для общей или безрецидивной выживаемости [7,4], однако большинство пациентов имели низкий риск развития рецидива болезни. Кроме того, критики указали на несколько методологических упущений, в том числе - отсутствие контроля за качеством лимфаденэктомии. Эти данные отличаются от результатов японского ретроспективного исследования больных раком эндометрия, в котором оценили результаты тазовой лимфаденэктомии самостоятельно против тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (до уровня почечных сосудов). Исследователи показали, что общая выживаемость была значительно выше у больных с более полным объемом лимфаденэктомии. Хотя терапевтическая ценность лимфаденэктомии достоверно не была подтверждена, безусловно, она имеет большое значение у женщин с более высоким риском, чтобы точно определить прогноз и принять решение о необходимости адъювантной терапии [46].
Хотя в рандомизированных исследованиях тазовая лимфаденэктомия не продемонстрировала влияние на повышение выживаемости больных с раком эндометрия [7,27], последняя классификация FIGO (2009) подтвердила различие 5-летней выживаемости между пациентами с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов (IIIC1) - 57 % и парааортальных (IIIC2) - 49 % [31]. В других исследованиях не отмечено значительного повышения общей выживаемости при лимфаденэктомии у пациентов низкого риска, но у больных среднего или высокого риска выживаемость повышалась [36]. Аналогичные данные получены и при раке яичников. В исследовании [10] выполнение лимфаденэктомии стало статистически значимым и независимым предиктором улучшения общей выживаемости в дополнение к статусу остаточной опухоли и радикальной циторедуктивной операции (отношение рисков 0,34; [95 % ДИ 0.23-0.52]; pb0.01). Авторы пришли к выводу, что системная лимфаденэктомия имеет терапевтическое значение и в значительной степени связана с улучшением выживаемости при IIIC стадии рака яичников [10], подобные результаты представлены и другими исследователями [21]. В мета-анализе девяти исследований [16] у 21 919 пациентов с раком яичников оценили роль системной лимфаденэктомии и обнаружили, что выполнение системной лимфаденэктомии было связано с улучшением общей выживаемости у пациентов с поздними стадиями заболевания (H (ОР 0,70;95 % ДИ 0.67-0.75), в отличие от пациентов с ранними стадиями.
Учитывая, что метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенными менее чем у 10 % больных раком эндометрия и достоверно не определяются у больных раком яичников [45,42,22], их пальпация не может заменить селективную лимфаденэктомию. В связи с этим на сегодняшний день некоторые онкогинекологи выполняют селективную лимфаденэктомию для выявления женщин с высоким риском метастазов в лимфоузлах, тогда как другие рекомендуют рутинное выполнение системной лимфаденэктомии у всех пациентов [9,49]. Тем не менее многие исследователи ставят под сомнение терапевтическую эффективность системной лимфаденэктомии [48]. В контролируемых рандомизированных исследованиях сравнения системной лимфаденэктомии с тазовой и парааортальной показано, что системная лимфаденэктомия не улучшает общую выживаемость при раке яичников [38].
В последние годы была разработана методика обнаружения дозорного лимфатического узла (SLN) как альтернатива системной лимфаденэктомии. Тем не менее до сих пор нет единого мнения о наиболее точном методе для идентификации SLN у пациентов с раком эндометрия [33,5,26]. В связи с тем, что чувствительность и техника выполнения методики для выявления метастазов существенно различается, на сегодняшний день техника обнаружения дозорного лимфатического узла при раке тела матки считается экспериментальной [25].
Хотя большинство онкогинекологов согласны с пользой лимфаденэктомии у больных с распространенными стадиями заболевания и даже при ранних стадиях заболевания в группе больных с высоким риском, широко обсуждается вопрос о необходимости поиска более оптимального хирургического лечения больных раком эндометрия [32] и раком яичников [10,50].
На сегодняшний день, в связи с отсутствием более эффективных стратегий для выявления риска поражения лимфатических узлов у пациентов с локализованным раком эндометрия, золотым стандартом во многих учреждениях стало хирургическое лечение каждой пациентки с раком тела матки [29]. Такой подход несет в себе повышение количества осложнений от лимфаденэктомии [19] у пациентов, которые имеют низкий риск поражения лимфоузлов метастазами [12]. Альтернативная стратегия состоит из выполнения у всех пациентов с низким риском только гистерэктомии, исключая лимфаденэктомию [40,41]. Это позволит избежать заболеваемости в результате лимфаденэктомии, однако такой альтернативный подход может привести к недостаточному или избыточному лечению облучением или химиотерапией, или применению обоих методов, и, соответственно, увеличит связанные с ними неблагоприятные эффекты и затраты на лечение [28]. Более того, такой подход не позволяет получить адекватную информацию для решения вопроса о региональной лучевой терапии лимфоузлов. Промежуточная стратегия предполагает необходимость повышения вероятности обнаружения метастазов на основе различных интраоперационных факторов риска. Поэтому пациентам даже с незначительным риском наличия метастазов в лимфоузлах будет выполнена лимфаденэктомия [3,7,27,20,24,29].
Таким образом, сегодня экстрафасциальная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков с тазовой и парааортальной лимфодиссекцией являются стандартной процедурой лечения рака эндометрия и рака яичников [6,43]. Примерами различных стратегий для лечения рака этих локализаций является продолжающийся спор о роли лимфаденэктомии (LND) в хирургическом лечении пациентов с раком яичников [48] и раком эндометрия в группе низкого риска [3,7,23,27,20,11,24,15]. В последние годы лимфаденэктомии и лапаротомии у пациентов низкого риска очень ограничены и регулярно осуществляются через малоинвазивную хирургию (MIS), включая вагинальную гистерэктомию [15]. Будущие исследования по выполнению LND должны быть ориентированы при раке эндометрия на пациентов, которые не отвечают критериям низкого риска [15], поиск альтернативной стратификации риска с учетом биомаркеров, а также выполнение селективной лимфаденэктомии у пациентов вышеуказанных локализаций рака с высоким риском послеоперационных осложнений [37].
Рецензенты:
Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск;
Машкин А.М., д.м.н., профессор, проректор по научно-исследовательской работе и инновационной политике, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии ФПК ППС ГБОУ ВПО «ТюмГМА», г. Тюмень.
Библиографическая ссылка
Яйцев С.В., Асабаева Р.И., Шаназаров Н.А. РОЛЬ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ И РАКА ЯИЧНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=14498 (дата обращения: 18.04.2024).