Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

РОЛЬ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ И РАКА ЯИЧНИКОВ

Яйцев С.В. 1 Асабаева Р.И. 1 Шаназаров Н.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Проведен анализ современной литературы по эффективности лимфаденэктомии при раке тела матки и раке яичников. Известно, что наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов для рака эндометрия и рака яичников, но подход к оценке лимфатических узлов остается одним из самых спорных вопросов в диагностике и лечении рака этой локализации. В настоящее время эффективность и объем лимфаденэктомии как при раке эндометрия, так и при раке яичников многими исследователями ставятся под сомнение, а ее принятие в качестве рутинной процедуры зависит от страны. Хотя большинство онкогинекологов согласны с пользой лимфаденэктомии у больных с распространенными стадиями заболевания и даже при ранних стадиях заболевания в группе больных с высоким риском, широко обсуждается вопрос о необходимости поиска более оптимального хирургического лечения больных раком эндометрия и раком яичников.
рак тела матки
рак яичников
лимфаденэктомия
1. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М. Хирургическое лечение рака тела матки // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – № 1. – С. 25-32.
2. Покатаев И.А. Активная хирургическая тактика в современном алгоритме лечения распространенного рака яичника // Совр. онкол. – 2010. – Т. 12. – № 4. – С. 32-34.
3. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 413-425.
4. ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study // Lancet. – 2009. – Vol. 373. – P. 125-136.
5. Ballester M. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO) // Lancet Oncol. – 2011. – Vol. 12. – P. 469-476.
6. Bell M.C. Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques // Gynecol. Oncol. – 2008. – Dec. Vol. 111. – N. 3. – P. 407-411.
7. Benedetti P.P. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial // J. Natl. Cancer Inst. – 2008. – Vol. 100. – P. 1707-1716.
8. Boronow R.C. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study // Obstet. Gynecol. – 1984. – Vol. 63. – P. 825-832.
9. Case A.S. A prospective blinded evaluation of the accuracy of frozen section for the surgical management of endometrial cancer // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 108. – P. 1375-1379.
10. Chang S.J., Bristow R.E. Evolution of surgical treatment paradigms for advanced-stage ovarian cancer: Redefining ‘optimal’ residual disease // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 125. – P. 483-492.
11. Convery P.A. Retrospective review of an intraoperative algorithm to predict lymph node metastasis in low-grade endometrial adenocarcinoma // Gynecol. Oncol. – 2011. – Vol. 123. – P. 65-70.
12. Creasman W.T. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study // Cancer. – 1987. – Oct – Vol. 15. – N. 60 (suppl. 8). – P. 2035-2041.
13. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium // Int. J. Gynaecol. Obstet. – May 2009. – Vol. 105. – N. 2. – P. 109.
14. Creasman W.T., Mutch D.E., Herzog T.J. ASTEC lymphadenectomy and radiation therapy studies: are conclusions valid? // Gynecol. Oncol. – 2010. – Vol. 116. – P. 293-294.
15. Dowdy S.C. Prospective assessment of survival, morbidity, and cost associated with lymphadenectomy in low-risk endometrial cancer // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 127. – P. 5-10.
16. du Bois A. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d'Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l'Ovaire (GINECO) // Cancer. – 2009. – Vol. 115. – P. 1234-1244.
17. Fader A.N. Minimally invasive surgery versus laparotomy in women with high grade endometrial cancer: A multi-site study performed at high volume cancer centers // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 126. – P. 180-185.
18. Fotopoulou C. Systematic pelvic and aortic lymphadenectomy in intermediate and high-risk endometrial cancer: lymph-node mapping and identifi cation of predictive factors for lymph-node status // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol. 149. – P. 199-203.
19. Franchi M. Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer // J. Surg. Oncol. – 2001. – Dec. – Vol. 78. – N. 4. – P. 232-237.
20. Frederick P.J., Straughn J.M. The role of comprehensive surgical staging in patients with endometrial cancer // Cancer Control. – 2009. – Vol. 16. – P. 23-29.
21. Hacker N.F. Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer // Obstet. Gynecol. – 1983. – Vol. 61. – P. 413-420.
22. Harter P. Pattern and clinical predictors of lymph node metastases in epithelial ovarian cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2007. – Vol. 17: 1238-1244
23. Jeong N.H. Role of systematic lymphadenectomy and adjuvant radiation in early-stage endometrioid uterine cancer // Ann. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 17. – P. 2951-2957.
24. Kehoe S.M., Miller D.S. The role of lymphadenectomy in endometrial cancer // Clin. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 54. – P. 235-244.
25. Khoury-Collado F. Improving sentinel lymph node detection rates in endometrial cancer: how many cases are needed? // Gynecol. Oncol. – 2009. – Vol. 115. – P. 453-455.
26. Khoury-Collado F.M. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer improves the detection of metastatic disease to regional lymph nodes // Gynecol. Oncol. – 2011. – Vol. 122. – P. 251-254.
27. Kitchener H. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. ASTEC study group // Lancet. – 2009. – Vol. 373. – P. 125-136.
28. Kumar S. Second neoplasms in survivors of endometrial cancer: impact of radiation therapy // Gynecol. Oncol. – 2009. May. – Vol. 113. – N. 2. – P. 233-239. Epub 2009. Feb 26.
29. Kumar S. A prospective assessment of the reliability of frozen section to direct intraoperative decision making in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 127. – P. 525-531.
30. Leitao Jr. Accuracy of preoperative endometrial sampling diagnosis of FIGO grade 1 endometrial adenocarcinoma // Gynecol. Oncol. – Nov 2008. – Vol. 111. – N. 2. – P. 244-248.
31. Lewin S.N. Comparative performance of the 2009 international Federation of gynecology and obstetrics' staging system for uterine corpus cancer // Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 1141-1149.
32. Lowery W.J. Surgical staging for endometrial cancer in the elderly - Is there a role for lymphadenectomy? // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 126. – P. 12-15.
33. Mais V. Intraoperative lymphatic mapping techniques for endometrial cancer // Expert. Rev. Anticancer Ther. – 2010. – Vol. 11. – P. 83-93.
34. Mariani A. Stage IIIC endometrioid corpus cancer includes distinct subgroups // Gynecol. Oncol. – 2002. – Vol. 87. – P. 112-117.
35. Mariani A. Surgical stage I endometrial cancer: predictors of distant failure and death // Gynecol. Oncol. – 2002. – Vol. 87. – P. 274-280.
36. May K. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – Vol. 1: CD007585
37. McMeekin D.S. What should lymphadenectomy offer in early-stage endometrial cancer: lots of variables, little control // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 205. – P. 509-510.
38. Meigs J.V. Tumors of the female pelvic organs. New York: Macmillan, 1934.
39. Morice P. Lymph node involvement in epithelial ovarian cancer: Analysis of 276 pelvic and paraaortic lymphadenectomies and surgical implications // J. Am. Coll. Surg. – 2003. – Vol. 197. – P. 198-205.
40. Mourits M.J. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomized trial // Lancet Oncol. – 2010. – Vol. 11. – N. 8. – P. 763-771.
41. Nout R.A. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial // Lancet. 2010. – Vol. 375. – P. 816-823.
42. Panici B.R. Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: A randomized clinical trial // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. – P. 560-566.
43. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2009. – Vol. 105. – N. 2. – P. 103-104.
44. Peiretti M. Role of maximal primary cytoreductive surgery in patients with advanced epithelial ovarian and tubal cancer: surgical and oncological outcomes. Single institution experience // Gynecol. Oncol. – 2010. – Vol. 119. – P. 259-264.
45. Spirtos N.M. Cytoreductive surgery in advanced epithelial ovarian cancer of the ovary: The impact of aortic and pelvic lymphadenectomy // Gynecol. Oncol. – 1995. – Vol. 56. – P. 345-352.
46. Todo Y. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis // Lancet. – 2010. – Vol. 375. – P. 1165-1172.
47. Trovik J. Improved survival related to changes in endometrial cancer treatment, a 30-year population based perspective // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 125. – P. 381-387.
48. Wimberger P. Influence of residual tumor on outcome in ovarian cancer patients with FIGO stage IV disease: an exploratory analysis of the AGO-OVAR (Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group) // Ann. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 17. – P. 1642-1648.
49. Wright J.D. Contemporary management of endometrial cancer // Lancet. – 2012. – Vol. 379. – P. 1352-1360.
50. Yoo H.J. Transabdominal cardiophrenic lymph node dissection (CPLND) via incised diaphragm replace conventional video-assisted thoracic surgery for cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer // Gynecol. Oncol. – 2013. – Vol. 129. – P. 341-345.
Основным компонентом в лечении рака эндометрия и рака яичников является операция, состоящая из гистерэктомии и двустороннего удаления придатков матки [2,47]. Удаление придатков матки при РТМ обязательно, поскольку в них нередко обнаруживаются метастазы. Кроме того, у больных РТМ повышен риск синхронного и метахронного рака яичников [1]. При раке яичников оптимальной циторедуктивной операцией считается выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений заболевания с размером остаточной опухоли менее 1 см [2].

Наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов для рака эндометрия [34] и рака яичников [16,44], но подход к оценке лимфатических узлов остается одним из самых спорных вопросов в диагностике и лечении рака этой локализации [8,12,35,48,17]. Однако эффективность и объем лимфаденэктомии как при раке эндометрия [49], так и при раке яичников [10] многими исследователями ставятся под сомнение, а ее принятие в качестве рутинной процедуры зависит от страны. Важность факторов риска и метастазов была признана в 1988 году, когда система постановки диагноза рака эндометрия и рака яичников была изменена с клинической на хирургическую [43]. Текущие руководящие принципы, установленные Международной федерацией гинекологиии и акушерства (FIGO) в 1988 и 2009 годах, рекомендуют тазовую и парааортальную лимфаденэктомию как часть хирургической постановки диагноза всем пациентам с раком эндометрия [13] и раком яичников [39, 22].

Сторонники лимфаденэктомии утверждают, что процедура предоставляет важную диагностическую информацию, которая имеет решающее значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимальной адъювантной терапии [30]. Несколько исследований изучали терапевтический потенциал лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных раком эндометрия и раком яичников. Мета-анализ девяти исследований [16], а также другие данные [44] показали, что системная лимфаденэктомия может привести к улучшению общей выживаемости у пациентов с распространенным раком яичников. При раке эндометрия результаты также свидетельствуют о том, что выживаемость повышается у женщин, которым выполнена лимфаденэктомия в большем объеме [18,46], однако результаты двух рандомизированых исследований [7,4] не показали преимуществ в выживаемости для лимфаденэктомии при раке эндометрия, похожие результаты получены и другими исследователями [27,46].

В некоторых исследованиях сообщается о небольшом, но статистически существенном увеличении частоты послеоперационных осложнений при лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [7,4]. Дополнительный риск осложнений, связанных с лимфаденэктомией, по мнению противников этой стратегии, не оправдывает ее выполнение у пациентов с низким риском рецидива [36]. В связи с этим Американское общество гинекологической онкологии рекомендует лимфаденэктомию для хирургического лечения всех, за исключением молодых женщин или женщин в пременопаузе с атипичной гиперплазией эндометрия при низком риске, и у женщин с повышенным риском смертности от сопутствующих заболеваний [3].

В настоящее время продолжается спор относительно роли лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия [32]. Результаты крупных рандомизированных исследований (ASTEC) предполагают, что нет терапевтических преимуществ лимфаденэктомии у больных на ранних стадиях рака эндометрия [27,14] для общей или безрецидивной выживаемости [7,4], однако большинство пациентов имели низкий риск развития рецидива болезни. Кроме того, критики указали на несколько методологических упущений, в том числе - отсутствие контроля за качеством лимфаденэктомии. Эти данные отличаются от результатов японского ретроспективного исследования больных раком эндометрия, в котором оценили результаты тазовой лимфаденэктомии самостоятельно против тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (до уровня почечных сосудов). Исследователи показали, что общая выживаемость была значительно выше у больных с более полным объемом лимфаденэктомии. Хотя терапевтическая ценность лимфаденэктомии достоверно не была подтверждена, безусловно, она имеет большое значение у женщин с более высоким риском, чтобы точно определить прогноз и принять решение о необходимости адъювантной терапии [46].

Хотя в рандомизированных исследованиях тазовая лимфаденэктомия не продемонстрировала влияние на повышение выживаемости больных с раком эндометрия [7,27], последняя классификация FIGO (2009) подтвердила различие 5-летней выживаемости между пациентами с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов (IIIC1) - 57 % и парааортальных (IIIC2) - 49 % [31]. В других исследованиях не отмечено значительного повышения общей выживаемости при лимфаденэктомии у пациентов низкого риска, но у больных среднего или высокого риска выживаемость повышалась [36]. Аналогичные данные получены и при раке яичников. В исследовании [10] выполнение лимфаденэктомии стало статистически значимым и независимым предиктором улучшения общей выживаемости в дополнение к статусу остаточной опухоли и радикальной циторедуктивной операции (отношение рисков 0,34; [95 % ДИ 0.23-0.52]; pb0.01). Авторы пришли к выводу, что системная лимфаденэктомия имеет терапевтическое значение и в значительной степени связана с улучшением выживаемости при IIIC стадии рака яичников [10], подобные результаты представлены и другими исследователями [21]. В мета-анализе девяти исследований [16] у 21 919 пациентов с раком яичников оценили роль системной лимфаденэктомии и обнаружили, что выполнение системной лимфаденэктомии было связано с улучшением общей выживаемости у пациентов с поздними стадиями заболевания (H (ОР 0,70;95 % ДИ 0.67-0.75), в отличие от пациентов с ранними стадиями.

Учитывая, что метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенными менее чем у 10 % больных раком эндометрия и достоверно не определяются у больных раком яичников [45,42,22], их пальпация не может заменить селективную лимфаденэктомию. В связи с этим на сегодняшний день некоторые онкогинекологи выполняют селективную лимфаденэктомию для выявления женщин с высоким риском метастазов в лимфоузлах, тогда как другие рекомендуют рутинное выполнение системной лимфаденэктомии у всех пациентов [9,49]. Тем не менее многие исследователи ставят под сомнение терапевтическую эффективность системной лимфаденэктомии [48]. В контролируемых рандомизированных исследованиях сравнения системной лимфаденэктомии с тазовой и парааортальной показано, что системная лимфаденэктомия не улучшает общую выживаемость при раке яичников [38].

В последние годы была разработана методика обнаружения дозорного лимфатического узла (SLN) как альтернатива системной лимфаденэктомии. Тем не менее до сих пор нет единого мнения о наиболее точном методе для идентификации SLN у пациентов с раком эндометрия [33,5,26]. В связи с тем, что чувствительность и техника выполнения методики для выявления метастазов существенно различается, на сегодняшний день техника обнаружения дозорного лимфатического узла при раке тела матки считается экспериментальной [25].

Хотя большинство онкогинекологов согласны с пользой лимфаденэктомии у больных с распространенными стадиями заболевания и даже при ранних стадиях заболевания в группе больных с высоким риском, широко обсуждается вопрос о необходимости поиска более оптимального хирургического лечения больных раком эндометрия [32] и раком яичников [10,50].

На сегодняшний день, в связи с отсутствием более эффективных стратегий для выявления риска поражения лимфатических узлов у пациентов с локализованным раком эндометрия, золотым стандартом во многих учреждениях стало хирургическое лечение каждой пациентки с раком тела матки [29]. Такой подход несет в себе повышение количества осложнений от лимфаденэктомии [19] у пациентов, которые имеют низкий риск поражения лимфоузлов метастазами [12]. Альтернативная стратегия состоит из выполнения у всех пациентов с низким риском только гистерэктомии, исключая лимфаденэктомию [40,41]. Это позволит избежать заболеваемости в результате лимфаденэктомии, однако такой альтернативный подход может привести к недостаточному или избыточному лечению облучением или химиотерапией, или применению обоих методов, и, соответственно, увеличит связанные с ними неблагоприятные эффекты и затраты на лечение [28]. Более того, такой подход не позволяет получить адекватную информацию для решения вопроса о региональной лучевой терапии лимфоузлов. Промежуточная стратегия предполагает необходимость повышения вероятности обнаружения метастазов на основе различных интраоперационных факторов риска. Поэтому пациентам даже с незначительным риском наличия метастазов в лимфоузлах будет выполнена лимфаденэктомия [3,7,27,20,24,29].

Таким образом, сегодня экстрафасциальная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков с тазовой и парааортальной лимфодиссекцией являются стандартной процедурой лечения рака эндометрия и рака яичников [6,43]. Примерами различных стратегий для лечения рака этих локализаций является продолжающийся спор о роли лимфаденэктомии (LND) в хирургическом лечении пациентов с раком яичников [48] и раком эндометрия в группе низкого риска [3,7,23,27,20,11,24,15]. В последние годы лимфаденэктомии и лапаротомии у пациентов низкого риска очень ограничены и регулярно осуществляются через малоинвазивную хирургию (MIS), включая вагинальную гистерэктомию [15]. Будущие исследования по выполнению LND должны быть ориентированы при раке эндометрия на пациентов, которые не отвечают критериям низкого риска [15], поиск альтернативной стратификации риска с учетом биомаркеров, а также выполнение селективной лимфаденэктомии у пациентов вышеуказанных локализаций рака с высоким риском послеоперационных осложнений [37].

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск;

Машкин А.М., д.м.н., профессор, проректор по научно-исследовательской работе и инновационной политике, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии ФПК ППС ГБОУ ВПО «ТюмГМА», г. Тюмень.


Библиографическая ссылка

Яйцев С.В., Асабаева Р.И., Шаназаров Н.А. РОЛЬ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ И РАКА ЯИЧНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14498 (дата обращения: 21.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252