Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Розумбаева Л.П. 1 Козлова И.В. 1 Быкова А.П. 1 Сафонова М.В. 1 Пахомова А.Л. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Псориаз и патология гепатобилиарной системы: взаимосвязи и взаимовлияния. В последнее время находит постоянное подтверждение в практике гипотеза о том, что псориаз является не только кожным заболеванием. Увеличивается объем информации о системности данной патологии – «псориатической болезни», о сложных иммунных и метаболических дефектах, затрагивающих нормальное функционирование многих органов и систему пациента с псориазом. Большое значение придают поражению гепатобилиарной системы при псориазе, поскольку изучение механизмов формирования гепатопатий и поражения желчевыводящих путей, а также зависимость гепатобилиарных расстройств о тяжести и распространенности кожного процесса, может также помочь в разработке комплексного подхода в диагностике и лечении дерматоза. Статья посвящена скринингу и комплексной диагностике изменений в гепатобилиарной системе при различных формах псориаза, выявлению корреляции между клинической формой дерматоза и выраженностью изменений печени и билиарной системы.

Статья в формате PDF

145 KB

псориаз

гепатобилиарная система

диагностика

1. Бабкин А. В., Ефимов О. И., Евдокимов С. К. Клинико-иммунологические и микробиологические корреляции припсориазе // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования. 2011. № 3. С. 85-89.

2. Загритдинова Р. М., Филимонов М. А., Трусов В. В. и др. Функциональные нарушения гепатобилиарной системы убольных псориазом и возможности их коррекции // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 3. С. 11-14.

3. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Топычканова Е.П. Системная воспалительная реакции и явления дислипидемии при псориазе // Фундаментальные исследования. 2013. № 9. С. 188-194

4. Морозов, C.B. Клиническое использование эластографии печени для диагностики выраженности фиброза у пациентов с хроническими диффузными заболева¬ниями печени / С.В. Морозов, Ю.М. Труфанова, В.А. Исаков и др. // Вестник РГМУ. 2010. № 2. С.6-11.

5. Cohen A. D., Sherf M., Vidavsky L. et al. Association between psoriasis and the metabolic syndrome. A cross-sectional study// Dermatology. 2008. Vol. 216. N2. P. 52-155.

6. Lindsay K. , Fraser A. D. , Layton A. et al. Liver fibrosis in patients with psoriasis and psoriatic arthritis on long-term, highcumulative dose methotrexate therapy // Rheumatol (Oxford).2009. Vol. 48. N 5. P. 569-572.

7. Lotti T., Hercogova J., Prignano F. The concept of psoriatic disease: can cutaneous psoriasis any longer be separated by thesystemic comorbidities? // DermatolTher. 2010. Vol. 23. N 2. P. 119-122.

8. M iele L., Vallone S., Cefalo C. et al. Prevalence, characteristics and severity of non-alcoholic fatty liver disease in patientswith chronic plaque psoriasis // J Hepatol. 2009. Vol. 51. N 4. P. 778-786.

9. PietrzakА. Lipid Disturbances in Psoriasis: An Update. // BAD 2010 –Р.535-612.

10. Reich К. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management // JEADV 2012 2 pp. 3–11.

В настоящее время псориаз рассматривается как системное заболевание с поражением не только кожных покровов, но и функциональными и морфологическими нарушениями других органов [1, 7, 10]. Важное значение в поддержании и рецидивировании дерматоза придают нарушениям функции гепатобилиарной системы, поскольку патология печени и желчных путей может инициировать и усугублять выраженность эндотоксикоза, воспаления, иммунный дисбаланс, поддерживает нарушения процессов регенерации во всех системах в целом, в коже в частности [2, 4, 6].

Несмотря на значительное число публикаций о состоянии печени при псориазе, сведения о частоте встречаемости нарушений гепатобилиарной системы при разных формах заболевания, о клинических, лабораторных и инструментальных особенностях гепатопатий и о состоянии билиарной системы у пациентов с различными вариантами псориаза противоречивы, отсутствуют унифицированные алгоритмы диагностики гепатобилиарных нарушений при этом дерматозе [3,8].

Цель исследования – изучить частоту встречаемости, клинико-инструментальные особенности структурных и функциональных показателей печени и билиарной системы при псориазе, определить взаимосвязи и взаимовлияния патологии гепатобилиарной системы и разных вариантов дерматоза.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 100 пациентов с распространенным псориазом в стадии прогрессирования процесса, группа сравнения была представлена 30 пациентами с ограниченным вульгарным псориазом. Критериями включения в исследование являлись: пациенты обоего пола с прогрессирующим и ограниченным вульгарным псориазом в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст – 41,3+2,1 год); информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение рекомендаций врачей-специалистов.

Критерии исключения: сахарный диабет, опухоли любой локализации; вирусные, аутоиммунные, алкогольные поражения печени; наличие очаговых (паразитарных, метастатических) поражений печени; острые инфекции и инвазии ЖКТ; отказ пациента от участия в исследовании.

Пациенты состояли на диспансерном учете и находились на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ. Оценка площади пораженной псориазом кожи осуществлялась при помощи индекс охвата и тяжести псориаза PASI (PsoriasisAreaandSeverityIndex), использован также дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Клинико-инструментальное и лабораторное обследование печени и билиарного тракта проведено в городском гастроэнтерологическом центре на клинической базе кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ. Для верификации патологии гепатобилиарной системы анализировались клинические данные и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Всем пациентам определяли биохимические показатели: холестерин, фосфолипиды, липопротеиды, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТФ, билирубин по фракциям. Выполнены УЗИ печени и билиарного тракта на аппарате «ALOKA-SSD 630".После получения инструментальных данных (УЗИ брюшной полости) приналичии показанийчасти исследуемых (40 пациентов) после получения информированного согласия было проведено дуоденальное зондирование с биохимическим анализом желчи на содержание общего холестерина, желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (1976). Для определения наличия и степени фиброзирования ткани печени использованы косвенные маркеры фиброза печени – определение уровня гиалуроновой кислоты («HyaluronicacidTestKit», CorgenixInc., США), коллагена IV («BiotrinSerumCollagenIVEIA», BiotrinInternationalLtd., Ирландия) в сыворотке крови. Выполнялась также ультразвуковая эластометрия печени для выявленияструктурных признаков фиброза на аппарате «Фиброскан» (Echosens, Франция). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского».

Результаты исследования и обсуждение. В зависимости от клинической формы псориаза пациенты разделены на две группы: 1 группа – с распространенным вариантом течения болезни, 2-я группа – с локальным вариантом дерматоза. Индекс PASI исследуемых с распространенными формами псориаза имел значения от 13,9 до 38,7 баллов, в группе сравнении значения варьировали от 1,4 до 11,2 баллов.

У 18 % пациентов из группы с распространенной формой псориаза и у 60 % пациентов из группы сравнения при использовании методов клинической и лабораторно-инструментальной диагностики каких-либо изменений гепатобилиарной системы не выявлено.

Клинические признаки поражения печени и билиарного тракта определены у 82 %обследованных из 1-й группы, у 40 % – из 2-й группы; эти изменения выявлены с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Симптомы абдоминальной боли и билиарной дисфункции отмечались у 30 % обследованных. Для билиарной дисфункции при псориазе были характерны горечь во рту, рецидивирующие боли в подреберьях, тошнота, метеоризм, диарея, связанные с употреблением жирной и жареной пищи.

Гепатопатии клинически протекали бессимптомно и выявлялись в ходе целенаправленного исследования. При биохимическом исследовании крови повышение показателей АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТФ, ЩФ, общего и прямого билирубина отмечалось в 1-й группе – в 42 % случаев, во 2-й – в 16,7 % случаев (таблица 1).

Таблица 1

Показатели функционального состояния печени при псориазе

Повышение уровня холестерина, фосфолипидов и/или липопротеидов в 1-й группе выявлено у 74 % пациентов, в группе сравнения – у 26,7 % (рис. 1).

Рис.1. Показатели липидного обмена при псориазе

У 24 % случаев с распространенными формами псориаза при нормальном уровне холестерина крови наблюдались изменения соотношения липопротеидов в пользу преобладания ЛПНП и ЛПОНП. Описанные нарушения липидного спектрабыли отмечены у пациентов молодого возраста (до 35 лет), у лиц обоего пола, и не были связаны с высоким индексом массы тела (ИМТ). Подобные сдвиги в жировом обмене свидетельствуют о значительных метаболических изменениях и связаны с системностью патологического процесса при псориазе, в том числе – с вовлечением в процесс гепатоцитов. При повышении уровня холестерина в крови у значительного числа обследованныхне было выявлено ультразвуковых и биохимических признаков внутрипеченочного холестаза. Значимую связь между выраженностью изменений в липидном спектре крови и тяжестью течения кожного процесса описывали и другие авторы [3,5,9].

У 22 % пациентов основной группы, 26,7 % пациентов из группы сравнения было проведено дуоденальное зондирование и биохимическое исследование желчи. У 68,2 % пациентов с распространенными формами псориаза и у 25 % пациентов с ограниченной формой псориаза отмечены повышенное содержание высокого и мелкого призматического эпителия в нативной желчи, повышение содержания холестерина и фосфолипидов, обнаружены кристаллы билирубината кальция и холестерина, снижено содержание желчных кислот.

Результаты УЗИ билиарного тракта и печени при псориазе приведены на рис. 2. У 76% пациентов основной группы, у 36,7% из группы сравнения обнаружены диффузное изменение структуры печени, повышение или понижение эхоплотности органа, признаки бескаменного или калькулезного холецистита, явления дисфункциональных расстройств билиарного тракта. У 74 % пациентов с распространенной формой псориаза отмечены изменения со стороны билиарной системы, включая признаки дискинезии желчевыводящих путей преимущественно по гипокинетическому типу (при проведении функциональных нагрузочных проб). У 58 пациентов выявлено сочетание билиарной патологии и стеатоза (41%) или стеатогепатита (17 %). У 16 % пациентов основной группы определено изолированное поражение билиарного тракта. В группе сравнения только у 20 % пациентов выявлены изменения УЗИ-картины печени, у 66,7 % из этой группы определены признаки патологии билиарной системы, у 33,3 % отмечались изолированная патология желчного пузыря.

При исследовании биохимических маркеров фиброза печени в сыворотке крови у пациентов со стеатогепатитом на фоне псориаза отмечено повышение уровня гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа. По данным ультразвуковой эластометрии отмечено наличие фиброза печени по шкале Metavir: слабовыраженный фиброз (F1) определен у 29 % пациентов в основной группе, у 16,7 % – в группе сравнения. Выраженный фиброз (F3) определен только у 12 % пациентов в основной группе и не выявлен в группе сравнения.

Рис. 2. Показатели УЗИ органов брюшной полости основной группы и группы сравнения

Пациенты из основной группы, у которых выявлены лабораторно-инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени, стеатогепатита, либо сочетание патологии печени с поражением желчного пузыря имели индекс PASI в среднем 32,4 балла, тогда как у пациентов с изолированным поражением билиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, холецистит) средние значения индекса PASI составили 17,9 баллов. Установлены также взаимосвязи между стадиями фиброза (по данным эластометрии по шкале METAVIR) и индексом PASI.

Заключение. Таким образом, с учетом полученных результатов у пациентов с распространенными формами псориаза высока частота неалкогольной жировой болезни печени, начальных признаков фиброза печени в сочетании с патологией билиарной системы. Патология билиарной системы разнообразна и характеризуется признаками дисфункциональных расстройств, симптомами бескаменного и ЖКБ. Установлены значимые связи наличия и тяжести поражения печени и билиарного тракта с клинической формой псориаза: при распространенном поражении кожи достоверно чаще встречаются признаки не только стеатоза, стеатогепатита, но и признаки продвинутого фиброза печени. Указанные обстоятельства необходимо учитывать при назначении терапии обострения распространенного псориаза, особенно при применении препаратов с потенциальным гепатотоксическим эффектом.

Рецензенты:

Трубецков А.Д., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, г. Саратов.

Лямина Н.П., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.

Библиографическая ссылка