Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Копылов В.В. 1 Капралов С.В. 1 Урядов С.Е. 1 Стекольников Н.Ю. 2 Однокозова Ю.С. 2

---

1 Негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», Саратовский филиал

2 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России

Проблема лечения желчекаменной болезни у больных старших возрастных групп остается одной из актуальных в лечении холелитиаза ввиду высокой частоты осложненного течения и неблагоприятных исходов заболевания. Выполнение этапных малоинвазивных вмешательств при желчекаменной болезни у данной категории больных позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения. В статье представлены отдаленные результаты использования диапевтических эхоконтролируемых методик в лечении острого холецистита у 295 больных высокого операционного риска. Так, несмотря на ближайшие положительные исходы открытой холецистэктомии в остром периоде болезни, отдаленные результаты нельзя считать удовлетворительными – уже в течение 1 года летальность составляет 14,7%, в то время как в группе больных, лечившихся с применением малоинвазивных УЗ-контролируемых методик, 7%. При этом в группе неоперированных больных 23,6%. Использование активной хирургической тактики у больных старших возрастных групп, включающей выполнение по определенным показаниям малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств, позволяет снизить послеоперационную летальность до 3,7% и общую летальность до 1,8%, при этом консервативная тактика наименее оправданна, поскольку пятилетняя выживаемость не превышает 2,7%.

Статья в формате PDF

146 KB

пожилой и старческий возраст

острый холецистит

1. Бобров О.Е., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А. Очерки хирургии острого холецистита. - Кировоград : ПОЛИУМ, 2008. - 216 с.

2. Курбанов Ф.С., Аббасова С.Ф., Алиев Ю.Г., Сушко А.Н., Добровольский С.Р. Холецистэктомия из лапароскопического доступа у больных старшего возраста // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. – № 9. – С. 38 – 41.

3. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – Т. 14. – С. 57 – 61.

4. Хатьков И.Е., Чудных С.М., Кулезнева Ю.В. и др. Новые малоинвазивные методы лечения больных острым холециститом // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – № 1. – Т. 18. – С. 3 – 8.

5. Cha B.H., Song H.Н., Kim Y.N. et al. Percutaneous Cholecystostomy Is Appropriate as Definitive Treatment for Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: A Single Center, Cross-sectional Study // Korean J Gastroenterol. - 2014. – № 1. – P. 32-38.

6. Griniatsos J., Petrou A., Pappas P. et al. Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystectomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients. // South Med J. – 2008. - Jun; 101 (6):586-90. doi: 10.1097/SMJ.0b013e3181757b77.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных ОХ старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском путем оптимизации хирургической тактики на основе изучения отдаленных результатов лечения.

Материал и методы. В клинике в 2006-2013 годах находились 1458 пациента с ОХ, причем 47,7% (699) из них составляли люди старшей возрастной группы. К старшим возрастным группам в соответствии с рекомендациями ВОЗ относили больных пожилого (65-75 лет), старческого (76-89 лет) возрастов, а также долгожителей (старше 90 лет). В процессе исследования разрабатывалась и внедрялась методика малоинвазивного декомпрессионного метода лечения больных острым холециститом. Соответственно проспективно сформировались три группы больных. Основную группу составили 89 пациентов, в лечении которых были применены малоинвазивные декомпрессионные методики лечения. Первая группа сравнения была представлена 163 оперированными больными. Во второй группе сравнения оказались 79 неоперированных человек, получавших только медикаментозную терапию.

В исследовании применяли классификацию В.М. Буянова и соавт., (1994) [1], предполагающую выделение 4 эхосиндромов (классов) острого холецистита. Распределение больных в соответствии с классификацией В.М. Буянова представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста и клинико-сонографической характеристики

В первой и четвертой клинико-сонографических группах нет тактической неопределенности. Пациенты без признаков деструкции желчного пузыря не нуждаются в экстренной операции. Показания к хирургическому лечению у них имеются, однако операция может быть отложена или отменена в связи с течением общесоматической патологии. При перитоните, наоборот, не возникает сомнений в необходимости экстренной операции по жизненным показаниям, несмотря на тяжесть сопутствующих заболеваний. Результаты таких операций признать удовлетворительными нельзя, однако и отказаться от их выполнения совершенно невозможно. Проблема выбора лечебной тактики существует у больных второго и третьего клинико-сонографических классов.

С 2006 года пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ с постепенным уточнением показаний и приобретением врачебного опыта и мастерства. Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем в литературе обозначаются терминами «ультразвуковая диапевтика» или «навигационная хирургия» [1]. Выполняли чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧД) с помощью иглы Chiba 15,5G и pig-tail катетера. Диаметр катетера 9 F позволял быстро и без трудностей эвакуировать содержимое даже при наличии некротического детрита. Сокращение объема ЖП контролировали при ультразвуковом сканировании. Убеждались в отсутствии кровотечения или желчеистечения, сканируя подпеченочное пространство и правый боковой канал. Зафиксировав дренаж к коже двумя капроновыми швами, присоединяли к нему устройство для постоянной вакуум-аспирации. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков. Считали диапевтические мероприятия не показанными при сморщенном желчном пузыре, а также при полном заполнении его просвета конкрементами.

Для выработки объективного критерия, позволяющего судить о переносимости операции, произведен математический анализ данных критериальных шкал (APACHE II, POSSUM) у оперированных пациентов. Для каждого пациента была определена тяжесть состояния перед операцией по указанным системам.

Результаты и обсуждение. Период 2006-2009 гг. характеризовался бессистемным периодическим применением эхоконтролируемых вмешательств у больных с острым холециститом. В этот период времени на лечении находились 215 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом II и III клинико-сонографическх классов. Из них были оперированы 110 человек. Умерло 20 пациентов. Послеоперационная летальность составила 18,2%. В то же время с помощью малоинвазивных эхоконтролируемых технологий было пролечено 47 человек. Среди них умер лишь один пациент вследствие кровотечения из места пункции печени с последующей операцией. Накопленный к этому периоду опыт применения малоинвазивных эхоконтролируемых вмешательств позволял изменить лечебную тактику и требовал выработки определенных критериев, позволяющих отказаться от выполнения экстренных и срочных операций.

Для выработки объективного критерия, позволяющего судить о переносимости операции, произведен математический анализ данных критериальных шкал (APACHE II, POSSUM) у 110 оперированных пациентов. Для каждого пациента была определена тяжесть состояния перед операцией по указанным системам. С 2010 года считали выполнение ЧЧД показанным при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп при высоком операционно-анестезиологическом риске.  Критерием отбора пациентов для их применения считали критериальные шкалы определения тяжести состояния и прогноза APACHE II и POSSUM. При оценке тяжести состояния больного более 18 баллов по шкале APACHE II и риск летального исхода более 50% баллов по шкале  POSSUM, считали хирургическое лечение чрезмерно опасным и прибегали к выполнению малоинвазивных декомпрессионных вмешательств под эхосонографическим контролем. Консервативную терапию считали показанной при разрешении болевого и интоксикационного синдромов, улучшении ультразвуковой картины в течение 24 часов лечения.

В период 2010-2013 гг. на лечении в хирургических отделениях клиники находились 295 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом II и III клинико-сонографических классов. В связи с объективной оценкой степени тяжести больных и дифференцированным подходом к выбору хирургической тактики характер лечебных мероприятий в этот временной период изменился (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика лечебных мероприятий в клинические периоды наблюдения

* - в скобках указаны умершие.

Анализ данных, представленных в таблице, показывает качественное изменение выбора тактики лечения пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом. Уменьшилась доля больных, получавших консервативное лечение. Хирургическая активность снизилась незначительно, с 51 до 46,9%, но показания к выполнению операции были существенно скорригированы. Частота выполнения малоинвазивных диапевтических вмешательств под эхосонографическим контролем достоверно увеличилась с 21,8 до 37% (р<0,05). При этом летальности в основной группе во II периоде вообще не отмечено, как не отмечено и тяжелых осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств. Послеоперационная летальность была снижена с 18 до 3,7% (р<0,05). Главным результатом внедрения малоинвазивных диапевтических вмешательств стало достоверное снижение общей летальности при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп с 10,2 до 1,8% (р<0,05).

Анализ ближайших результатов лечения больных с острым холециститом старших возрастных групп показывает значительное преимущество использования малоинвазивных декомпрессивных эхоконтролируемых вмешательств перед традиционным хирургическим лечением.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с острым холециститом старших возрастных групп показал значимую разницу в качестве жизни пациентов клинических групп наблюдения (табл. 3). В течение первого года наблюдения от нехирургических причин умерло 24 пациентов первой группы сравнения (14,7%). Этот показатель достоверно выше аналогичного показателя у неоперированных больных (р<0,05).  Оперированные больные в течение первого года достоверно чаще умирали от сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что перенесенная операционная травма отрицательно сказывалась на степени компенсации сопутствующей патологии.

Таблица 3

Характеристика отдаленных результатов

* - разница показателей достоверна (р<0,05).

Анализ повторных госпитализаций по поводу осложнений желчекаменной болезни показывает значимое преимущество малоинвазивных диапевтических манипуляций. В первый же год наблюдения 12 неоперированных пациентов вновь поступили в хирургическую клинику с приступом острого холецистита, а всего в течение трех лет повторно был госпитализирован каждый пятый больной второй группы сравнения. Из этих 16 человек 12 были экстренно прооперированы по поводу осложнений желчекаменной болезни, и 8 из них умерли. В первой группе сравнения в течение 5 лет умерло практически 50% больных, что, вероятнее всего, говорит о непереносимости операционной травмы в старческом возрасте, несмотря на ближайшие, казалось бы, удовлетворительные результаты, при этом результаты консервативной тактики ещё более пессимистичные. Так, лишь 2 больных (2,7%) пережили 5-летний рубеж. В основной группе лишь 6 пациентов обращались за медицинской помощью повторно, оперирован был лишь один. Разница в отдаленных результатах лечения по сравнению со второй группой сравнения достоверна (р<0,05).

Данные наблюдения показывают, что клиническое течение желчекаменной болезни у больных старших возрастных групп после эхоконтролируемых декомпрессионных вмешательств не сопровождается прогрессированием деструктивных изменений в желчном пузыре, а, напротив, имеет тенденцию к абортивному течению. На протяжении 5 лет нам удалось постоянно наблюдать 69 пациентов основной группы. У всех них отсутствуют клинические проявления желчекаменной болезни. При контрольных ультразвуковых исследованиях определяется сморщенный желчный пузырь без признаков перивезикальной инфильтрации. Таким образом, логично предполагать постепенное рассасывание инфильтрата с одновременной облитерацией пузырного протока, что у людей пожилого и старческого возрастов может расцениваться как благоприятный исход лечения желчекаменной болезни, не требующий выполнения опасных жизнеугрожающих операций.

Закономерным является вопрос о причинах улучшения состояния больных с фактически не устранённым патологическим очагом. Ряд больных, перенесших  декомпрессионные методики, повторно госпитализированы в течение определённого времени в другие отделения (неврологическое, гнойно-хирургическое, кардиологическое), где были констатированы летальные исходы от осложненного течения атеросклероза, сахарного диабета и другой соматической патологии, при этом с момента вмешательства проявления манифестации острого холецистита не отмечалось. Поэтому нам удалось отследить ряд результатов по данным аутопсии. Так, из 7 больных на вскрытии отмечали наличие отключенного сморщенного, находящегося в рубцовых сращениях желчного пузыря, в одном случае пузырь не был отключенным и перипузырные сращения были умеренными.

Таким образом, ОХ сопровождается выраженным ССВР, что у больных старческого и пожилого возраста утяжеляет течение сопутствующей патологии, увеличивая риск летального исхода. Традиционное хирургическое лечение больных острым холециститом старших возрастных групп, соответствующее стандартам активной тактики, сопровождается общей летальностью 10,2% и послеоперационной летальностью 13,5%, при этом 5-летняя выживаемость остается на уровне 50%. Показанием к выполнению малоинвазивной эхоконтролируемой декомпрессии желчного пузыря у больных старших возрастных групп является наличие острого деструктивного холецистита II или III клинико-сонографических классов, по В.М. Буянову, при высоком операционно-анестезиологическом риске: превышении оценки тяжести состояния по шкале APACHE II выше 18 баллов; по шкале POSSUM риск летального исхода более 50%. Использование активной хирургической тактики у больных старших возрастных групп, включающей выполнение по определенным показаниям малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств, позволяет снизить послеоперационную летальность  до 3,7% и общую летальность до 1,8%, при этом консервативная тактика наименее оправданна, поскольку пятилетняя выживаемость не превышает 2,7%. Холецистэктомия, как операционная травма, на высоте приступа у больных с высоким операционным риском становится фактором, определяющим неблагоприятное течение отдаленного послеоперационного периода, несмотря на удовлетворительные ближайшие результаты. Результаты клинического наблюдения и аутопсий свидетельствуют о тенденции к ограничению и купированию локального воспаления наравне с общим при использовании разработанного подхода к лечению. Вопрос изучения патогенетических механизмов, обуславливающих подобное течение болезни, требует дальнейшего изучения, кроме того, требует исследования качество жизни больных после диапевтических методов лечения, необходим поиск возможностей улучшения отдаленных результатов холецистэктомии в группе пожилых и старых больных.

Рецензенты:

Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г.Саратов.

Библиографическая ссылка