Известно, что при поражении верхнего мотонейрона периферические расстройства в системе организации и управления движениями обусловлены, наряду с непосредственным ослаблением центрального моторного контроля, еще и с дегенеративно-дистрофическими изменениями периферического мотонейрона вследствие развития нисходящей транссинаптической аксональной дегенерации [1], а также мультифокального эшелонированного поражения периферических нервов [10]. Последнее связывают с компрессией нервов, обусловленной спастичностью, длительным пребыванием пациента в постели и гиподинамией, особенностями патологического двигательного паттерна, а также развитием вторичного миофасциального синдрома [8]. Периферические изменения могут оказывать эффект противодействия двигательным усилиям пациентов и приводить к истощению функциональных резервов, развитию патологических компенсаторных двигательных паттернов и неоптимальной статики, снижая эффективность реабилитационных мероприятий [10].
В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова разработан способ замещения дефектов костей свода черепа с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза [9]. Отмечено, что у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы процесс образования костного регенерата оказывает влияние на подлежащие структуры головного мозга и сопровождается увеличением силы мышц, возрастанием объема активных движений паретичных конечностей, улучшением координации движений и частичным регрессом речевых расстройств [3]. В связи с этим обстоятельством данная хирургическая технология была применена в качестве одного из компонентов комплексной нейрореабилитационной программы при лечении больных с последствиями церебрального инсульта [7].
Цель работы состояла в оценке периферических расстройств в системе организации и управления движениями в отдаленном периоде поражения центрального мотонейрона и при замещении дефектов костей свода черепа методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.
Материалы и методы исследования. Методом стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) обследованы мышцы верхних и нижних конечностей у 28 больных (11 женского, 17 - мужского пола) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 40,1±2,6 лет) с последствиями церебрального поражения (инсульт в бассейне средней мозговой артерии - 17 больных, тяжелая ЧМТ - 11). Все пациенты из рассматриваемой группы имели церебральный дефект (киста или рубец) сходной локализации - в лобно-теменно-височной области. Клиническая картина у всех пациентов определялась наличием спастического гемипареза на контралатеральной пораженному полушарию стороне (в 16 случаях - грубого пареза, семи - умеренного и у пяти больных - легкого). Продолжительность заболевания - от 0,5 до 4 лет.
«Моторные ответы» (М-ответы) мышц регистрировали монополярно (отведение типа "belly-tendon"). Длительность стимула - 1 мс, интенсивность - супрамаксимальная. Анализируемые показатели: амплитуда М-ответа (A), оцениваемая «от пика до пика» (мВ), латентность (L, мс), длительность (D, мс) и площадь ответов (S, мВ*мс). Исследовались мышцы: m. deltoideus (pars med.), m. biceps brachii (cap.lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar на верхних конечностях и m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cар.lat.), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis - на нижних.
Больные обследовались до операции, через один месяц после наложения аппарата наружной фиксации костей свода черепа (средний срок присутствия аппарата на голове пациента составил 91,9±5,3 дней), после его снятия, а также в контрольные сроки - в течение первого («контроль 1») и второго («контроль 2») года после окончания лечения.
В качестве критериев нормы использованы данные 32 неврологически здоровых испытуемых, сопоставимых по возрасту и полу с выборкой больных.
Оценка достоверности различий производилась с помощью непараметрических W- и T-критериев Вилкоксона для независимых и сопряженных вариант. Принятый уровень статистической значимости выводов - 0,05.
Результаты и обсуждение. Латентность М-ответа (L), характеризующая максимальную скорость распространения возбуждения в дистальных отделах эфферентных нервных волокон [6], до операции на стороне пареза была увеличена в 10 из 14 рассматриваемых отведений (р<0,05 в половине случаев) в среднем на 7,3±1,1 % (табл. 1), что свидетельствует о преимущественном поражении высокопроводящих аксонов, относящихся к двигательным единицам (ДЕ) II типа («быстрые» ДЕ), а также является признаком миелинопатии [4]. Максимальное превышение нормативных величин было зафиксировано при анализе L М-ответа m. flexor carpi ulnaris (на 12,6%; р<0,05). На контралатеральной стороне L была увеличена в среднем на 9,1±2,5 % (пять отведений), наиболее значительно - в отведении от m. deltoideus (на 17,3%; р<0,05). Через один месяц после операции L снизилась в большинстве отведений (восемь отведений с каждой стороны) в среднем на 10,8±2,7 % (паретичные мышцы) (р<0,05 - m. gastrocnemius) и на 8,8±1,4 % (контралатеральная сторона). На момент выписки из стационара отмечена тенденция к восстановлению значений L до исходного уровня: в 9 отведениях от паретичных мышц L возросла на 12,3±3,1 %, на контралатеральной стороне - также в девяти отведениях на 9,9±2,1 %. В течение первого года после завершения лечения в большинстве отведений существенной динамики анализируемого показателя не зафиксировано. В сроки «контроль 2» была отмечена тенденция к билатеральному снижению значений L: на стороне пареза в 11 отведениях на 8,4±1,8 %, на противоположной стороне в 12 отведениях - на 8,2±1,2 %. Таким образом, итоговые данные относительно дооперационного уровня характеризовались позитивными изменениями в 10 отведениях от паретичных мышц - значения L снизились на 10,8±1,8 % (четыре отведения - р<0,05), причем максимально в отведении от m. flexor carpi ulnaris (на 19,7%; р<0,05), L М-ответа m. soleus возросла на 8,0%, а в трех отведениях L осталась на исходном уровне. На контралатеральной стороне положительная динамика отмечена в отношении М-ответов 11 мышц - L снизилась в среднем на 8,7±1,2% (два отведения - р<0,05), при этом наиболее значительно уменьшилась в отведении от mm. hypothenar (на 15,4%; р<0,05). В одном случае L осталась на исходном уровне, а в двух - возросла в среднем на 8,6 %. При сравнении итоговых значений с нормативным уровнем на стороне пареза отмечено превышение L нормы лишь в одном случае (на 7,9 %), в то время как до операции повышенные значения L отмечались в 10 из 14 рассматриваемых отведений. На контралатеральной стороне L оставалась повышенной в двух отведениях (на 7,1 %) при исходном превышении нормативов в пяти случаях.
Снижение амплитуды М-ответа (A), зависящей от количества активированных мышечных волокон и синхронности их активации, отражает уменьшение числа функционирующих ДЕ и их размеров в тестируемой мышце [2]. До лечения A на стороне поражения была снижена относительно нормативов в 12 (из 14) отведениях в среднем на 22,4 % (наиболее значительно в отведении от m. extensor digitorum brevis - на 38,8 %). В отношении контралатеральных конечностей в пяти отведениях зафиксировано соответствие нормативам, в остальных случаях снижение A составило в среднем 9,3 %. Дальнейшие ЭНМГ-обследования выявили неоднозначную динамику анализируемого показателя. В итоге, на стороне гемипареза в трех отведениях A оказалась ниже исходного уровня на 13,6%, еще в трех - не изменилась, а в остальных восьми возросла на 12,3 %. Максимальный прирост A отмечен в отведении от m. extensor digitorum (на 32,9 %). В четырех отведениях от мышц контралатеральных конечностей A оказалась ниже исходного уровня в среднем на 12,6 %, в одном отведении возросла на 12,6 %, в остальных девяти не изменилась.
Длительность (D) и площадь (S) М-ответов, в совокупности с величинами A, позволяют судить об особенностях формирования М-ответа у пациентов данной нозологической группы. Значения D характеризуют дисперсию скоростей распространения возбуждения в популяции двигательных волокон дистального отдела тестируемого нерва и, соответственно, обусловлены уровнем десинхронизации возбуждения мышечных волокон, входящих в состав различных ДЕ [5]. Величины D до лечения на стороне пареза оказались статистически значимо (р<0,05) ниже нормы в половине отведений (семь) в среднем на 14,1±3,2 %, еще в трех - превышали норму на 11,7±3,7 % и в оставшихся четырех отведениях существенно от нормы не отличалась. На контралатеральной стороне снижение D (р<0,05) отмечалось также в семи отведениях - на 16,6±3,2 %, в пяти случаях она соответствовала норме, в двух - была повышена на 14,0±1,1 %. Таким образом, в отдаленном периоде инсульта или тяжелой ЧМТ сочетанное снижение A и D М-ответов интерпретируется как признак поражения части спинальных мотонейронов, формирующих быстрые ДЕ, что соответствует т.н. «аксональному типу» поражения периферических нервов [2, 5].
Через месяц после операции на паретичной стороне D М-ответов в шести отведениях снизилась на 10,2±1,0 %, еще в шести - не изменилась, и в двух отведениях возросла на 13,6±0,3 %. На менее пораженной стороне наблюдалась аналогичная картина. При завершении лечения D М-ответов паретичных мышц характеризовалась возрастанием в восьми отведениях на 14,0±4,0 %, отсутствием динамики - в четырех и снижением - в двух на 11,5±0,7 %. Значения D, полученные при тестировании мышц противоположной стороны, в семи отведениях возросли на 8,9±1,6 %, в четырех стабилизировались и в трех - снизились на 9,1±3,9 %. В течение первого года после выписки из стационара билатерально были отмечены признаки стабилизации анализируемого показателя в половине отведений, а в оставшихся продолжали наблюдаться разнонаправленные изменения. В отдаленном послеоперационном периоде в подавляющем большинстве отведений (девять) на стороне пареза D снизилась на 9,5±1,6 %, а на контралатеральной стороне - на 8,4±1,2 % (восемь отведений). При сравнении итогового состояния показателя с дооперационным уровнем выявлена билатеральная тенденция к снижению D: на стороне пареза в восьми отведениях на 8,7±1,4 % (m. soleus - р<0,05), в пяти - без изменений и в одном - увеличение на 14,2 %; на контралатеральной стороне: в девяти отведениях - снижение на 9,9±1,4 % (в трех случаях - р<0,05), в пяти - без динамики. С учетом возрастания A и S М-ответов, зафиксированное после оперативного лечения, снижение D может свидетельствовать о позитивных процессах в периферических структурах ДЕ и обусловлено повышением синхронизации в возбуждении мышечных волокон.
Площадь (S) моторных ответов, прямо пропорциональная амплитуде и длительности М-ответа, характеризуемая тенденцией к снижению, в частности, при аксонопатиях, связанных с развитием туннельных синдромов [5], до операции на стороне поражения была ниже нормы в 12 отведениях в среднем на 21,0±3,0 % (в восьми отведениях - р<0,05), в остальных двух - существенно от нормативов не отличалась. На контралатеральной стороне S была снижена в 9 случаях на 14,3±3,7 % (в трех отведениях - р<0,05). Через месяц после операции значения S снизились в семи отведениях на стороне пареза (на 19,1±5,3 %; в двух случаях - р<0,05) и в девяти отведениях - на контралатеральной стороне (на 17,2±4,4 %; в одном отведении - р<0,05). Отсутствие динамики зафиксировано в двух и пяти случаях соответственно. Наряду с этим на стороне пареза в ряде отведений (пять) отмечена положительная динамика в виде увеличения S М-ответов в среднем на 12,7±4,3 %. Далее, на момент завершения курса лечения положительная динамика становится более выраженной: возрастание значений S на стороне пареза отмечено уже в восьми отведениях (на 27,8±13,5 %), а на контралатеральной стороне - в пяти отведениях (на 34,5±7,1 %). Снижение показателя в эти сроки зафиксировано соответственно в четырех (на 12,4±3,8 %) и трех (на 8,3±0,5 %) случаях. В течение срока «контроль 1» на стороне пареза преобладали явления стабилизации S (восемь отведений), в остальных случаях отмечались слабовыраженные разнонаправленные изменения. На контралатеральной стороне в эти сроки отмечена нестабильность анализируемого признака. При «контроле 2» положительный тренд показателя возобновился. Так, площадь моторных ответов возросла в восьми отведениях на каждой стороне: в отношении паретичных мышц отмечен прирост значений в среднем на 17,7±4,6 %, контралатеральных - на 9,4±1,2 %. В конечном итоге анализируемый показатель моторных ответов паретичных мышц характеризовался положительной динамикой относительно дооперационных величин в восьми отведениях (увеличение на 14,8±4,2 %), отрицательной - в пяти (снижение на 13,7±5,8 %) и в одном отведении - оказался на исходной отметке. На контралатеральной стороне преобладающих тенденций не выявлено: в трех случаях значения S возросли на 6,1±1,2 %, в семи - снизились на 11,8±3,0 %, в четырех - не изменились.
Заключение. Известно, что при надсегментарных поражениях параметры М-ответов паретичных мышц остаются в нормальных границах, пока не сформируются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения периферического мотонейрона на разных уровнях: снижение размеров и гибель части ДЕ вследствие хронической дисфункции и нисходящей транссинаптической дегенерации, снижение возбудимости мотонейронов и/или аксонов, нарушение невральной проводимости, снижение числа функционирующих мышечных волокон [2, 6]. Таким образом, характеристики М-ответов достаточно полно отражают функциональное состояние сегментарных структур и периферических нервов. Выявленное нами сочетание снижения амплитуды и уменьшения длительности М-ответов является признаком поражения тел мотонейронов (передних рогов), а также поражения периферических нервов по аксональному типу [2, 5]. По имеющимся данным, при последствиях локального церебрального поражения (пирамидный синдром) развиваются оба этих патологических процесса [1, 10]. Мультифокальные блоки проведения, развивающиеся при формировании туннельных синдромов у больных указанной категории, характеризуются снижением амплитуды и площади М-ответов с одновременным падением скорости распространения возбуждения [5], при этом частичный блок проведения сочетается с развитием явлений демиелинизации [2], признаки которой в виде увеличения латентности моторных ответов также были выявлены нами. Таким образом, у обследуемых пациентов выявлено наличие слабо и умеренно выраженных ЭНМГ-признаков сочетанного (аксонально-демиелинизирующего) поражения двигательных нервов, носящего билатеральный характер. Изменения характеристик моторных ответов в процессе замещения дефекта костей свода черепа характеризовались отчетливым положительным трендом в виде снижения их латентности и длительности, а также возрастания амплитуды и площади, причем как на стороне пареза, так и на контралатеральной стороне.
Таблица 1
Латентность М-ответов (мс) мышц паретичных конечностей у пациентов с синдромом верхнего мотонейрона на различных этапах нейрореабилитации (M±m)
|
Мышца |
До лечения |
Ч/з 1 мес. после операции |
Окончание лечения |
Контроль 1 |
Контроль 2 |
|
m. deltoideus (p.med.) |
3,76±0,18 |
3,90±0,32 |
3,81±0,15 |
3,76±0,11 |
3,56±0,32 |
|
m. biceps brachii (c.lon.) |
4,62±0,10 |
4,53±0,24 |
4,58±0,12 |
4,52±0,16 |
4,12±0,13* |
|
m. triceps brachii (c.lon.) |
3,46±0,13 |
3,33±0,20 |
3,50±0,20 |
3,38±0,13 |
3,30±0,17 |
|
m. flexor carpi radialis |
2,75±0,15 |
2,53±0,37 |
2,68±0,13 |
2,35±0,14* |
2,49±0,19 |
|
m. flexor carpi ulnaris |
3,04±0,21 |
2,60±0,17 |
3,09±0,35 |
2,73±0,22 |
2,44±0,21* |
|
m. extensor digitorum |
4,00±0,17 |
3,93±0,22 |
4,22±0,18 |
4,29±0,17 |
4,01±0,16 |
|
mm. thenar |
7,72±0,29 |
6,50±0,20 |
7,35±0,18 |
7,58±0,18 |
7,18±0,12 |
|
mm. hypothenar |
7,79±0,45 |
7,70±1,70 |
7,61±0,22 |
7,63±0,30 |
6,49±0,37* |
|
m. rectus femoris |
3,02±0,16 |
3,29±0,29 |
3,32±0,16 |
3,25±0,15 |
2,54±0,18* |
|
m. tibialis anterior |
4,18±0,26 |
4,58±0,59 |
3,93±0,22 |
4,02±0,23 |
3,56±0,28 |
|
m. gastrocnemius (c.lat.) |
3,81±0,22 |
2,96±0,13* |
3,96±0,20 |
3,63±0,22 |
3,68±0,29 |
|
m.soleus |
4,26±0,17 |
3,54±0,41 |
4,04±0,18 |
4,25±0,20 |
4,60±0,22 |
|
m. extensor dig.br. |
12,94±0,30 |
12,59±0,61 |
13,29±0,35 |
13,17±0,42 |
12,88±0,50 |
|
m. flexor dig. br. |
13,54±0,31 |
13,16±0,59 |
14,09±0,28 |
13,88±0,31 |
13,44±0,33 |
Примечание: М - средняя величина, m - ошибка средней;
* - значения достоверно (р<0,05) отличаются от дооперационных величин.
Подчеркнутые значения достоверно (р<0,05) отличаются от нормативных величин.
Рецензенты:
Кузнецов А.П., д.б.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии и физиологии человека ФГБОУ ВПО «Курганский государственный университет», г. Курган.
Долганова Т.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения России», г. Курган.
Библиографическая ссылка
Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А. ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕГО МОТОНЕЙРОНА В УСЛОВИЯХ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13159 (дата обращения: 16.04.2024).