Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕГО МОТОНЕЙРОНА В УСЛОВИЯХ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Шеин А.П. 1 Криворучко Г.А. 1 Скрипников А.А. 1
1 ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения России»
Цель исследования – оценка периферических расстройств в системе организации и управления движениями в отдаленном периоде поражения центрального мотонейрона и при замещении дефектов костей свода черепа методом чрескостного дистракционного остеосинтеза. Методом стимуляционной электронейромиографии (М-ответы) протестированы мышцы верхних и нижних конечностей у 28 больных (11 женского, 17 – мужского пола) в возрасте от 16 до 62 лет с последствиями локального церебрального поражения (инсульт в бассейне средней мозговой артерии – 17 больных, тяжелая черепно-мозговая травма – 11). Показано, что в отдаленном периоде поражения центрального мотонейрона наблюдаются слабовыраженные билатеральные изменения по аксонально-демиелинизирующему типу основных характеристик М-ответов мышц верхних и нижних конечностей, обусловленные дисфункцией нейромоторных структур на уровнях сегментарного аппарата и периферических нервов и эффектами нисходящей межнейронной транссинаптической дегенерации. Изменения параметров М-ответов в процессе замещения дефектов костей свода черепа характеризовались тенденциями к снижению латентности и длительности, а также возрастанию амплитуды и площади.
электронейромиография
дистракционный краниоостеосинтез
инсульт
1. Искра Д. А., Цыган В. Н., Одинак М. М. Периферические компоненты парезов лицевой мускулатуры у больных с очаговыми поражениями головного мозга // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 3. – С. 25-28.
2. Команцев В. Н. Методические основы клинической электронейромиографии: руководство для врачей. – СПб., 2006. – 350 с.
3. Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы / А. Т. Худяев [и др.] // Гений ортопедии. – 2010. – № 4. – С. 32.
4. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева [и др.]. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. – 1040 с.
5. Николаев С. Г. Практикум по клинической электромиографии. – Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2003. – 264 с.
6. Одинак М. М., Живолупов С. А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта). – СПб.: СпецЛит, 2009. – 367 с.
7. Применение метода Г.А. Илизарова в краниохирургии / А. Н. Дьячков [и др.] // Гений ортопедии. – 2011. – № 2. – С. 49-53.
8. Реабилитация и ведение больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита / A. C. Васильев [и др.] // Кремлевская медицина. – 2001. – № 2. – С. 34-37.
9. Регенерация костей черепа при чрескостном остеосинтезе / В. И. Шевцов [и др.] – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 168 с.
10. Шмырев В. И., Васильев А. С. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза и возможности их коррекции с применением мягкотканных мануальных техник // Врач. – 2003. – № 1. – С. 22-25.
Введение

Известно, что при поражении верхнего мотонейрона периферические расстройства в системе организации и управления движениями обусловлены, наряду с непосредственным ослаблением центрального моторного контроля, еще и с дегенеративно-дистрофическими изменениями периферического мотонейрона вследствие развития нисходящей транссинаптической аксональной дегенерации [1], а также мультифокального эшелонированного поражения периферических нервов [10]. Последнее связывают с компрессией нервов, обусловленной спастичностью, длительным пребыванием пациента в постели и гиподинамией, особенностями патологического двигательного паттерна, а также развитием вторичного миофасциального синдрома [8]. Периферические изменения могут оказывать эффект противодействия двигательным усилиям пациентов и приводить к истощению функциональных резервов, развитию патологических компенсаторных двигательных паттернов и неоптимальной статики, снижая эффективность реабилитационных мероприятий [10].

В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова разработан способ замещения дефектов костей свода черепа с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза [9]. Отмечено, что у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы процесс образования костного регенерата оказывает влияние на подлежащие структуры головного мозга и сопровождается увеличением силы мышц, возрастанием объема активных движений паретичных конечностей, улучшением координации движений и частичным регрессом речевых расстройств [3]. В связи с этим обстоятельством данная хирургическая технология была применена в качестве одного из компонентов комплексной нейрореабилитационной программы при лечении больных с последствиями церебрального инсульта [7].

Цель работы состояла в оценке периферических расстройств в системе организации и управления движениями в отдаленном периоде поражения центрального мотонейрона и при замещении дефектов костей свода черепа методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Материалы и методы исследования. Методом стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) обследованы мышцы верхних и нижних конечностей у 28 больных (11 женского, 17 - мужского пола) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 40,1±2,6 лет) с последствиями церебрального поражения (инсульт в бассейне средней мозговой артерии - 17 больных, тяжелая ЧМТ - 11). Все пациенты из рассматриваемой группы имели церебральный дефект (киста или рубец) сходной локализации - в лобно-теменно-височной области. Клиническая картина у всех пациентов определялась наличием спастического гемипареза на контралатеральной пораженному полушарию стороне (в 16 случаях - грубого пареза, семи - умеренного и у пяти больных - легкого). Продолжительность заболевания - от 0,5 до 4 лет.

«Моторные ответы» (М-ответы) мышц регистрировали монополярно (отведение типа "belly-tendon"). Длительность стимула - 1 мс, интенсивность - супрамаксимальная. Анализируемые показатели: амплитуда М-ответа (A), оцениваемая «от пика до пика» (мВ), латентность (L, мс), длительность (D, мс) и площадь ответов (S, мВ*мс). Исследовались мышцы: m. deltoideus (pars med.), m. biceps brachii (cap.lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar на верхних конечностях и m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cар.lat.), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis - на нижних.

Больные обследовались до операции, через один месяц после наложения аппарата наружной фиксации костей свода черепа (средний срок присутствия аппарата на голове пациента составил 91,9±5,3 дней), после его снятия, а также в контрольные сроки - в течение первого («контроль 1») и второго («контроль 2»)  года после окончания лечения.

В качестве критериев нормы использованы данные 32 неврологически здоровых испытуемых, сопоставимых по возрасту и полу с выборкой больных.

Оценка достоверности различий производилась с помощью непараметрических W- и T-критериев Вилкоксона для независимых и сопряженных вариант. Принятый уровень статистической значимости выводов - 0,05.

Результаты и обсуждение. Латентность М-ответа (L), характеризующая максимальную скорость распространения возбуждения в дистальных отделах эфферентных нервных волокон [6], до операции на стороне пареза была увеличена в 10 из 14 рассматриваемых отведений (р<0,05 в половине случаев) в среднем на 7,3±1,1 % (табл. 1), что свидетельствует о преимущественном поражении высокопроводящих аксонов, относящихся к двигательным единицам (ДЕ) II типа («быстрые» ДЕ), а также является признаком миелинопатии [4]. Максимальное превышение нормативных величин было зафиксировано при анализе L М-ответа m. flexor carpi ulnaris (на 12,6%; р<0,05). На контралатеральной стороне L была увеличена в среднем на 9,1±2,5 % (пять отведений), наиболее значительно - в отведении от m. deltoideus (на 17,3%; р<0,05). Через один месяц после операции L снизилась в большинстве отведений (восемь отведений с каждой стороны) в среднем на 10,8±2,7 % (паретичные мышцы) (р<0,05 - m. gastrocnemius) и на 8,8±1,4 % (контралатеральная сторона). На момент выписки из стационара отмечена тенденция к восстановлению значений L до исходного уровня: в 9 отведениях от паретичных мышц L возросла на 12,3±3,1 %, на контралатеральной стороне - также в девяти отведениях на 9,9±2,1 %. В течение первого года после завершения лечения в большинстве отведений существенной динамики анализируемого показателя не зафиксировано. В сроки «контроль 2» была отмечена тенденция к билатеральному снижению значений L: на стороне пареза в 11 отведениях на 8,4±1,8 %, на противоположной стороне в 12 отведениях - на 8,2±1,2 %. Таким образом, итоговые данные относительно дооперационного уровня характеризовались позитивными изменениями в 10 отведениях от паретичных мышц - значения L снизились на 10,8±1,8 % (четыре отведения - р<0,05), причем максимально в отведении от m. flexor carpi ulnaris (на 19,7%; р<0,05), L М-ответа m. soleus возросла на 8,0%, а в трех отведениях L осталась на исходном уровне. На контралатеральной стороне положительная динамика отмечена в отношении М-ответов 11 мышц - L снизилась в среднем на 8,7±1,2% (два отведения - р<0,05), при этом наиболее значительно уменьшилась в отведении от mm. hypothenar (на 15,4%; р<0,05). В одном случае L осталась на исходном уровне, а в двух - возросла в среднем на 8,6 %. При сравнении итоговых значений с нормативным уровнем на стороне пареза отмечено превышение L нормы лишь в одном случае (на 7,9 %), в то время как до операции повышенные значения L отмечались в 10 из 14 рассматриваемых отведений. На контралатеральной стороне L оставалась повышенной в двух отведениях (на 7,1 %) при исходном превышении нормативов в пяти случаях.

Снижение амплитуды М-ответа (A), зависящей от количества активированных мышечных волокон и синхронности их активации, отражает уменьшение числа функционирующих ДЕ и их размеров в тестируемой мышце [2]. До лечения A на стороне поражения была снижена относительно нормативов в 12 (из 14) отведениях в среднем на 22,4 % (наиболее значительно в отведении от m. extensor digitorum brevis - на 38,8 %). В отношении контралатеральных конечностей в пяти отведениях зафиксировано соответствие нормативам, в остальных случаях снижение A составило в среднем 9,3 %. Дальнейшие ЭНМГ-обследования выявили неоднозначную динамику анализируемого показателя. В итоге, на стороне гемипареза в трех отведениях A оказалась ниже исходного уровня на 13,6%, еще в трех - не изменилась, а в остальных восьми возросла на 12,3 %. Максимальный прирост A отмечен в отведении от m. extensor digitorum (на 32,9 %). В четырех отведениях от мышц контралатеральных конечностей A оказалась ниже исходного уровня в среднем на 12,6 %, в одном отведении возросла на 12,6 %, в остальных девяти не изменилась.

Длительность (D) и площадь (S) М-ответов, в совокупности с величинами A, позволяют судить об особенностях формирования М-ответа у пациентов данной нозологической группы. Значения D характеризуют дисперсию скоростей распространения возбуждения в популяции двигательных волокон дистального отдела тестируемого нерва и, соответственно, обусловлены уровнем десинхронизации возбуждения мышечных волокон, входящих в состав различных ДЕ [5]. Величины D до лечения на стороне пареза оказались статистически значимо (р<0,05) ниже нормы в половине отведений (семь) в среднем на 14,1±3,2 %, еще в трех - превышали норму на 11,7±3,7 % и в оставшихся четырех отведениях существенно от нормы не отличалась. На контралатеральной стороне снижение D (р<0,05) отмечалось также в семи отведениях - на 16,6±3,2 %, в пяти случаях она соответствовала норме, в двух - была повышена на 14,0±1,1 %. Таким образом, в отдаленном периоде инсульта или тяжелой ЧМТ сочетанное снижение A и D М-ответов интерпретируется как признак поражения части спинальных мотонейронов, формирующих быстрые ДЕ, что соответствует т.н. «аксональному типу» поражения периферических нервов [2, 5].

Через месяц после операции на паретичной стороне D М-ответов в шести отведениях снизилась на 10,2±1,0 %, еще в шести - не изменилась, и в двух отведениях возросла на 13,6±0,3 %. На менее пораженной стороне наблюдалась аналогичная картина. При завершении лечения D М-ответов паретичных мышц характеризовалась возрастанием в восьми отведениях на 14,0±4,0 %, отсутствием динамики - в четырех и снижением - в двух на 11,5±0,7 %. Значения D, полученные при тестировании мышц противоположной стороны, в семи отведениях возросли на 8,9±1,6 %, в четырех стабилизировались и в трех - снизились на 9,1±3,9 %. В течение первого года после выписки из стационара билатерально были отмечены признаки стабилизации анализируемого показателя в половине отведений, а в оставшихся продолжали наблюдаться разнонаправленные изменения. В отдаленном послеоперационном периоде в подавляющем большинстве отведений (девять) на стороне пареза D снизилась на 9,5±1,6 %, а на контралатеральной стороне - на 8,4±1,2 % (восемь отведений). При сравнении итогового состояния показателя с дооперационным уровнем выявлена билатеральная тенденция к снижению D: на стороне пареза в восьми отведениях на 8,7±1,4 % (m. soleus - р<0,05), в пяти - без изменений и в одном - увеличение на 14,2 %; на контралатеральной стороне: в девяти отведениях - снижение на 9,9±1,4 % (в трех случаях - р<0,05), в пяти - без динамики. С учетом возрастания A и S М-ответов, зафиксированное после оперативного лечения, снижение D может свидетельствовать о позитивных процессах в периферических структурах ДЕ и обусловлено повышением синхронизации в возбуждении мышечных волокон.

Площадь (S) моторных ответов, прямо пропорциональная амплитуде и длительности М-ответа, характеризуемая тенденцией к снижению, в частности, при аксонопатиях, связанных с развитием туннельных синдромов [5], до операции на стороне поражения была ниже нормы в 12 отведениях в среднем на 21,0±3,0 % (в восьми отведениях - р<0,05), в остальных двух - существенно от нормативов не отличалась. На контралатеральной стороне S была снижена в 9 случаях на 14,3±3,7 % (в трех отведениях - р<0,05). Через месяц после операции значения S снизились в семи отведениях на стороне пареза (на 19,1±5,3 %; в двух случаях - р<0,05) и в девяти отведениях - на контралатеральной стороне (на 17,2±4,4 %; в одном отведении - р<0,05). Отсутствие динамики зафиксировано в двух и пяти случаях соответственно. Наряду с этим на стороне пареза в ряде отведений (пять) отмечена положительная динамика в виде увеличения S М-ответов в среднем на 12,7±4,3 %. Далее, на момент завершения курса лечения положительная динамика становится более выраженной: возрастание значений S на стороне пареза отмечено уже в восьми отведениях (на 27,8±13,5 %), а на контралатеральной стороне - в пяти отведениях (на 34,5±7,1 %). Снижение показателя в эти сроки зафиксировано соответственно в четырех (на 12,4±3,8 %) и трех (на 8,3±0,5 %) случаях. В течение срока «контроль 1» на стороне пареза преобладали явления стабилизации S (восемь отведений), в остальных случаях отмечались слабовыраженные разнонаправленные изменения. На контралатеральной стороне в эти сроки отмечена нестабильность анализируемого признака. При «контроле 2» положительный тренд показателя возобновился. Так, площадь моторных ответов возросла в восьми отведениях на каждой стороне: в отношении паретичных мышц отмечен прирост значений в среднем на 17,7±4,6 %, контралатеральных - на 9,4±1,2 %. В конечном итоге анализируемый показатель моторных ответов паретичных мышц характеризовался положительной динамикой относительно дооперационных величин в восьми отведениях (увеличение на 14,8±4,2 %), отрицательной - в пяти (снижение на 13,7±5,8 %) и в одном отведении - оказался на исходной отметке. На контралатеральной стороне преобладающих тенденций не выявлено: в трех случаях значения S возросли на 6,1±1,2 %, в семи - снизились на 11,8±3,0 %, в четырех - не изменились.

Заключение. Известно, что при надсегментарных поражениях параметры М-ответов паретичных мышц остаются в нормальных границах, пока не сформируются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения периферического мотонейрона на разных уровнях: снижение размеров и гибель части ДЕ вследствие хронической дисфункции и нисходящей транссинаптической дегенерации, снижение возбудимости мотонейронов и/или аксонов, нарушение невральной проводимости, снижение числа функционирующих мышечных волокон [2, 6]. Таким образом, характеристики М-ответов достаточно полно отражают функциональное состояние сегментарных структур и периферических нервов. Выявленное нами сочетание снижения амплитуды и уменьшения длительности М-ответов является признаком поражения тел мотонейронов (передних рогов), а также поражения периферических нервов по аксональному типу [2, 5]. По имеющимся данным, при последствиях локального церебрального поражения (пирамидный синдром) развиваются оба этих патологических процесса [1, 10]. Мультифокальные блоки проведения, развивающиеся при формировании туннельных синдромов у больных указанной категории, характеризуются снижением амплитуды и площади М-ответов с одновременным падением скорости распространения возбуждения [5], при этом частичный блок проведения сочетается с развитием явлений демиелинизации [2], признаки которой в виде увеличения латентности моторных ответов также были выявлены нами. Таким образом, у обследуемых пациентов выявлено наличие слабо и умеренно выраженных ЭНМГ-признаков сочетанного (аксонально-демиелинизирующего) поражения двигательных нервов, носящего билатеральный характер. Изменения характеристик моторных ответов в процессе замещения дефекта костей свода черепа характеризовались отчетливым положительным трендом в виде снижения их латентности и длительности, а также возрастания амплитуды и площади, причем как на стороне пареза, так и на контралатеральной стороне.

Таблица 1

Латентность М-ответов (мс) мышц паретичных конечностей у пациентов с синдромом верхнего мотонейрона на различных этапах нейрореабилитации (M±m)

Мышца

До лечения

Ч/з 1 мес. после операции

Окончание лечения

Контроль 1

Контроль 2

m. deltoideus (p.med.)

3,76±0,18

3,90±0,32

3,81±0,15

3,76±0,11

3,56±0,32

m. biceps brachii (c.lon.)

4,62±0,10

4,53±0,24

4,58±0,12

4,52±0,16

4,12±0,13*

m. triceps brachii (c.lon.)

3,46±0,13

3,33±0,20

3,50±0,20

3,38±0,13

3,30±0,17

m. flexor carpi radialis

2,75±0,15

2,53±0,37

2,68±0,13

2,35±0,14*

2,49±0,19

m. flexor carpi ulnaris

3,04±0,21

2,60±0,17

3,09±0,35

2,73±0,22

2,44±0,21*

m. extensor digitorum

4,00±0,17

3,93±0,22

4,22±0,18

4,29±0,17

4,01±0,16

mm. thenar

7,72±0,29

6,50±0,20

7,35±0,18

7,58±0,18

7,18±0,12

mm. hypothenar

7,79±0,45

7,70±1,70

7,61±0,22

7,63±0,30

6,49±0,37*

m. rectus femoris

3,02±0,16

3,29±0,29

3,32±0,16

3,25±0,15

2,54±0,18*

m. tibialis anterior

4,18±0,26

4,58±0,59

3,93±0,22

4,02±0,23

3,56±0,28

m. gastrocnemius (c.lat.)

3,81±0,22

2,96±0,13*

3,96±0,20

3,63±0,22

3,68±0,29

m.soleus

4,26±0,17

3,54±0,41

4,04±0,18

4,25±0,20

4,60±0,22

m. extensor dig.br.

12,94±0,30

12,59±0,61

13,29±0,35

13,17±0,42

12,88±0,50

m. flexor dig. br.

13,54±0,31

13,16±0,59

14,09±0,28

13,88±0,31

13,44±0,33

Примечание: М - средняя величина, m - ошибка средней;

* - значения достоверно (р<0,05) отличаются от дооперационных величин.

Подчеркнутые значения достоверно (р<0,05) отличаются от нормативных величин.

Рецензенты:

Кузнецов А.П., д.б.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии и физиологии человека ФГБОУ ВПО «Курганский государственный университет», г. Курган.

Долганова Т.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения России», г. Курган.


Библиографическая ссылка

Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А. ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕГО МОТОНЕЙРОНА В УСЛОВИЯХ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13159 (дата обращения: 23.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074