Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Ращукина Е.А. 1 Кабакова Т.И. 1 Микаэлян М.Ф. 1

---

1 Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Проведен анализ деятельности аптечных организаций, находящихся в составе муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер». Показано, что система лекарственного обеспечения дифференцирована в зависимости от типа аптечных организаций, входящих в структуру кардиологического центра. Снабжение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, химическими реактивами и другими расходными материалами отделений диспансера происходит через больничную аптеку, а отделений научно-исследовательского института – через хозрасчётную муниципальную аптеку готовых лекарственных форм в виду возможности заниматься коммерческой деятельностью. Данная аптека имеет также лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Все движения товаров и денежных средств происходят в рамках разных каналов финансирования, учитываются отдельно, а их закупки связаны с 2-мя финансовыми потоками. Фармацевтическая деятельность больничной аптеки сопряжена с рядом проблем, решение которых возможно с помощью разработки специальных логистических алгоритмов лекарственного обеспечения кардиологических больных, нуждающихся в получении высокотехнологичной медицинской помощи.

Статья в формате PDF

158 KB

наркотические средства и психотропные вещества

лекарственное обеспечение

государственные закупки

Кемеровский кардиологический диспансер

высокотехнологичная медицинская помощь

1. Федеральный закон от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». - [Электронный ресурс]. – Режим доступа: КонсультантПлюс.

2. Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». - [Электронный ресурс]. – Режим доступа: КонсультантПлюс.

3. Вялкова Г.М. Высокотехнологичная медицинская помощь в системе медицинского обслуживания населения / Г.М. Вялкова, Г.А. Глухова // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2011. – № 2. – С. 23-25.

4. Ращукина Е.А. Особенности организационно-финансового обеспечения лекарственной терапии пациентов кардиологического центра / Е.А. Ращукина, Т.И. Кабакова, А.В. Смирнов // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. – Пятигорск, 2010. – Вып. 65. – С. 721-723.

5. Ращукина Е.А. Проблемы аптечных организаций, осуществляющих фармацевтическое обеспечение высокотехнологичных методов лечения / Е.А. Ращукина, Т.И. Кабакова, А.В. Смирнов // Человек и лекарство: тез. докл. 18 Рос. конгр. 11–15 апр. 2011 г. – М., 2011. – С. 629.

6. Ращукина Е.А. Фармацевтические аспекты использования высокотехнологичных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Е.А. Ращукина, Т.И. Кабакова, А.В. Смирнов // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. – Пятигорск, 2011. – Вып. 66. – С. 824-826.

Введение

Важнейшей проблемой российского общества является получение его гражданами бесплатной и качественной медицинской помощи. Одна из ведущих составляющих современной системы здравоохранения представлена высокотехнологичной медицинской помощью (ВТМП).

Система организации ВТМП в РФ была сформирована 22 года назад, когда в Указе Президента РФ от 26.09.92 № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» Правительству РФ было поручено предусматривать из госбюджета целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения [3].

Одним из первых документов в этом направлении стал приказ Минздрава России от 29.01.98 № 30 «О мерах по упорядочиванию организации медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения», в котором впервые были определены порядок оказания ВТМП, отбора и вызова больных на лечение в медицинские организации (МО) федерального подчинения в виде соответствующего Положения, определена необходимость создания комиссий по отбору больных и сформулирован «Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи», состоящий из 115 наименований. Кроме того, впервые был определен Перечень научно-исследовательских центров Минздрава России и Российской Академии Медицинских Наук (РАМН), выполняющих ВТМП, финансируемые из государственного бюджета с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи (всего 51 МО, из них 35, находящихся в ведении Минздрава России, и 16 - РАМН), введены временные формы «Лист ожидания госпитализации» и «Отчет». Форма отчета для клиник предполагала персонифицированный учет пролеченных больных [3,4].

Особую актуализацию данная проблема приобрела на региональных уровнях, так как при большой ресурсоемкости и высокой стоимости доля на финансирование ВТМП в бюджетах регионального здравоохранения составляет всего лишь 20-25 %. Оказание медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации во многом зависит от региональных особенностей. Так, для Восточной Сибири и Дальнего Востока большое значение имеют слабо развитая транспортная инфраструктура, сравнительно низкие доходы основной части населения, проживание значительной части жителей в небольших рабочих поселках и селах, отдаленных друг от друга огромными расстояниями.

В этих условиях необходим четкий алгоритм действий при оказании ВТМП, особенно больным с сердечно-сосудистой патологией, в т. ч. медицинской сортировки и определения «индивидуальных маршрутов пациентов» на всех ее этапах. Важнейшими задачами являются улучшение демографической ситуации и уменьшение потерь общества, связанных с заболеваемостью и смертностью от предотвратимых причин.

Одним из наиболее значимых направлений ВТМП является кардиохирургическая помощь, из-за того, что в последнее время отмечается значительный рост патологий со стороны сердечно-сосудистой системы на всех территориях РФ, в том числе и в Кемеровской области, являющейся основной причиной смертности и инвалидизации (таблица 1).

Таблица 1. Сведения о причинах смертности и инвалидизации

Как следует из данных таблицы 1, основными причинами смерти населения в Кемеровской области являются болезни системы кровообращения - 47,8 %, новообразования - 14,6 %, органов дыхания и пищеварения - соответственно 4,7 % и 4,8 %. Следует указать, что рост заболеваемости способствует и росту потребности в ВТМП [6].

Высокий уровень смертности обеспечивается неблагоприятными экологическими факторами, ведущими к росту, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). На их долю приходится в области 14 % от общего числа зарегистрированных заболеваний. Острый инфаркт миокарда в регионе встречается чаще, чем в соседних, Новосибирской и Томской областях на 31,3 % и 37,5 % соответственно (2012 г.).

Однако с развитием ВТМП возникает и множество новых проблем, требующих незамедлительного решения органами управления здравоохранением, - от методов организации ВТМП до ее финансирования. Повышение доступности ВТМП для населения является одной из основных задач государственной политики и обусловливает необходимость разработки научно-обоснованной организационной базы для наиболее полного обеспечения потребностей населения в данном виде помощи, в том числе и кардиологического профиля. В связи с этим на территории Сибирского федерального округа создано три крупнейших кардиологических центра по направлению «сердечно-сосудистая хирургия», которые стабильно входят в пятерку лидеров по объемам ВТМП в стране [5,6].

Одной из наиболее главных проблем лекарственного обеспечения кардиологических больных, получающих ВТМП, является возрастание роли медикаментозной составляющей в лечебном процессе, увеличение перечня лекарственных препаратов (ЛП) на фармацевтическом рынке РФ, появление большого количества препаратов-копий, недостаточную информированность медицинских работников о фармакологических свойствах новых ЛП. В то же время качество организации лекарственного обеспечения зависит от доступности ЛП, их рационального использования на всех этапах оказания кардиопомощи и определяется регламентом процесса лекарственного обеспечения, организацией системы госзакупок ЛП и медицинских изделий (МИ), подготовкой и информированностью специалистов. Все это свидетельствует о том, что изыскания, направленные на совершенствование лекарственного обеспечения больных, нуждающихся в ВТМП, и рациональное использование ЛП и МИ в условиях медицинских организаций (МО), оказывающих данный вид помощи, приобретают особую актуальность [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение логистических аспектов в фармацевтической деятельности муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (МБУЗ «ККД»), оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь. МБУЗ «ККД» вместе с научно-исследовательским институтом (НИИ) комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, закрытым акционерным обществом «Неокор» по производству биопротезов и кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии объединены на функциональной основе под названием Кузбасский кардиологический центр (ККЦ).

Организация ККЦ позволила сформировать уникальный для России «замкнутый» цикл оказания медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы, когда в составе одного специализированного центра задействованы все основные этапы лечения: амбулаторный (диагностика, лечение, диспансерное наблюдение), госпитальная помощь терапевтического и хирургического профиля, санаторная реабилитация кардиологических больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.

Нами установлено, что система лекарственного обеспечения в изучаемой медицинской организации (МБУЗ «ККД») дифференцирована и заключается в том, что снабжение ЛП и медицинскими изделиями, химическими реактивами, медицинской техникой, расходными материалами его отделений происходит через больничную аптеку, а отделений НИИ, входящего также в состав Кузбасского кардиоцентра, - через хозрасчётную аптеку готовых лекарственных форм (ГЛФ) МБУЗ «ККД», поскольку больничная аптека не имеет право заниматься коммерческой деятельностью. К функциям аптеки ГЛФ, помимо снабжения отделений необходимыми товарами аптечного ассортимента (ТАА), относится снабжение других городских МО и розничная реализация аптечных товаров населению за наличный расчёт через два аптечных пункта 1-ой категории.

Все движения товаров и денежных средств, происходящих в рамках разных каналов финансирования, учитываются отдельно, а их закупки происходят по 2-м потокам. При этом приход, хранение, отпуск и учет осуществляются раздельно, а, следовательно, и помещения для хранения ТАА тоже разные. Все это означает, что нельзя, например, отпустить в отделение, закупленные ЛП и МИ на средства обязательного медицинского страхования (ОМС), для больного, госпитализированного на коммерческой основе, т.е. по системе добровольного медицинского страхования (ДМС).

Взаимоотношения между МБУЗ «ККД» и НИИ в части фармацевтического обеспечения осуществлялись путём заключения договоров, если сумма поставки не превышала 100 000 руб. в квартал (согласно Федеральному закону о государственных закупках от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», который утратил силу в связи со вступлением в действие с 01.01.14 нового Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд») [1,2]. В этом случае аптека делала розничную наценку на отпускаемую продукцию в пределах 8 %. Такой порядок формирования розничной цены использовался при небольших суммах заказов. Если сумма находилась в интервале от 100 000 до 500 000 руб. в квартал, то объявлялась котировка, а свыше 500 000 руб. - аукцион или конкурс. При этом в Контрактах с поставщиками оговаривалось, что грузополучателем является аптечная организация ГЛФ МБУЗ «ККД». В таких случаях ЛП отпускались по ценам дистрибьютора, но по итогам месяца в НИИ отправлялся счёт за оказанные услуги. Все эти взаимоотношения оформлялись договорами, при условии, что сумма за услуги не превышает 100 000 руб. в квартал. Но поскольку она практически всегда была выше этого порога, то НИИ, как правило, объявлял аукцион на «поиск» оптимальной аптеки, отвечающей всем требованиям в части лекарственного обеспечения.

Следует отметить, что больничная аптека МБУЗ «ККД», в свою очередь, также проводит все процедуры закупок, но уже для отделений самого диспансера. Весь ассортимент ЛП и МИ был сгруппирован по кодам ОКП (общероссийский классификатор продукции), т.к. объёмы закупок не должны были превышать в сумме по группам товара, согласно бывшему указанному закону № 94-ФЗ, а не по международным непатентованным наименованиям или торговым наименованиям. Хотя в данном законе отсутствовало чёткое указание на ОКП, местные власти настоятельно рекомендовали ссылаться именно на него. Однако в других медицинских организациях (МО) областного подчинения такая практика отсутствовала.

Поскольку объявленные аукционы и конкурсы должны находиться на сайте в течение 1 месяца, а затем еще до 2-х недель затрачивается на подписание Контрактов, то расчёт потребности в ЛП ведётся поквартально. Для этого от каждого отделения принимаются заявки, которые затем суммируются, делятся по кодам ОКП, сверяются с реальными расходами, планами на текущий период и финансовыми средствами, затем подписываются у начальников по медицинской части и заместителей по финансовым вопросам и выставляются на сайт.

В настоящее время такая процедура отрегулирована разработанной специально для данной МО программой. Необходимо также подчеркнуть, что все котировки и аукционы составляются сразу с учётом каналов финансирования, т.е. на ЛП, имеющие один код ОКП, в НИИ заключается 3 Контракта - по 1/10, 2/10, 4/10. В МБУЗ «ККД» - 1 Контракт, но с разбивкой по суммам на каждый канал финансирования. В больничной аптеке МБУЗ «ККД» в рамках каждого канала финансирования имеется ещё разделение по 3-м складам: стационар; дневной стационар; поликлиника. Таким образом, в данной структуре ежемесячно составляется 9 отчётов в силу раздельного выделения финансовых средств и списания. В НИИ подобная дифференциация отсутствует.

Хозрасчетная муниципальная аптека осуществляет снабжение наркотическими средствами (НС), психотропными веществами (ПВ), сильнодействующими и ядовитыми веществами (СД и ЯВ), экстемпоральными лекарственными формами, потому что является единственным обладателем лицензии на данные виды деятельности. Отпуск этих ЛП происходит в самой хозрасчетной аптеке старшим медсестрам отделений, на которых приказом по МБУЗ «ККД» возложена обязанность приема, учета, хранения НС, ПВ, СД и ЯВ. При этом для МБУЗ «ККД» и НИИ данной муниципальной аптекой выставляются счета. На получение ядовитых, сильнодействующих веществ и спирта проводится котировка, а на НС и ПВ, формы экстемпорального изготовления - котировка отсутствует.

Старшие медицинские сестры отделений получает указанные НС и ПВ по мере необходимости по требованию, подписанному заведующим отделением, заверенному подписью главного врача МБУЗ «ККД» и круглой печатью МО. Все требования заполняются на латинском языке с указанием истории болезни, фамилии, имени, отчества больных, для которых выписаны указанные вещества, а также необходимые их количества (цифрами и прописью) для оказания экстренной помощи. При поступлении НС, ПВ и их прекурсоров в отделения они приходуются и подлежат учету в журнале «Регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» и журнале «Регистрация операций, связанных с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ».

При последующем пополнении запасов НС и ПВ старшие сестры отделений представляют в хозрасчетную муниципальную аптеку (основное место хранения) отчет о расходовании НС и ПВ за данный период, с указанием номеров истории болезни, фамилий и инициалов больных, на которых были израсходованы эти ЛП и количество (в том числе прописью), израсходованных НС, ПВ по каждой истории болезни за подписью старшей медсестры и заведующего отделением. Старшая медицинская сестра выдает НС и ПВ палатным медицинским сестрам, выполняющим их инъекции на сутки, выходные и праздничные дни с учетом существующей потребности, по требованию, заверенному подписью заведующего отделения. В случае если они не израсходованы за этот срок, пополнение запаса будет осуществляться по мере их расходования. Учет НС и ПВ ведется раздельно в «Журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» у старшей медицинской сестры отделения и в «Журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» у процедурной медсестры.

Однако фармацевтическая деятельность больничной аптеки при МБУЗ «ККД» сопряжена с рядом проблем, наиболее серьезными из которых являются: недостаточность финансирования по бюджетам всех уровней на закупки ЛП, МИ; сложность работы с поставщиками из-за имеющихся задержек и срыва графика поставок ТАА; некорректность и несвоевременность подачи заявок из отделений кардиодиспансера; недостаточность взаимодействия между отделениями диспансера; нехватка площадей для хранения аптечных товаров в соответствии с нормативами, что не позволяет создать стратегический запас ЛП для экстренных случаев; субъективность подходов к определению потребности в лекарственных, диагностических средствах, расходных и перевязочных материалах для оказания ВТМП; аптечной организацией, снабжающей кардиодиспансер, достаточно сложно управлять вручную.

Заключение. Все вышесказанное подтверждает необходимость разработки специального логистического алгоритма определения потребности в ТАА, составления заявок, с учётом ожидаемых остатков, соотнесения заявок с каналами финансирования, позволяющего рационализировать порядок приобретения ЛП и МИ для МО, обеспечивающих ВТМП пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Системный подход к управлению медицинской организацией, включающий регулирование лекарственного обеспечения, предполагает глубокое изучение и оценку объемов, качества, себестоимости и эффективности медицинских услуг при оказании ВТМП.

Рецензенты:

Погорелый В.Е., д.б.н., профессор, профессор кафедры фармакологии Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Пятигорск.

Попова О.И., д.фарм.н., профессор кафедры фармакогнозии Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Пятигорск.

Библиографическая ссылка