Введение
Способы остеосинтеза пяточной кости делят на четыре группы: накостный остеосинтез [8], остеосинтез по Essex-Lopresti [5; 8], остеосинтез аппаратами внешней фиксации [9], внутрикостный остеосинтез [1; 2]. Указанные способы лечения имеют свои преимущества и недостатки.
Фиксацию фрагментов сломанной кости обеспечивают одним из трех способов.
- Создание внутренней опоры. Например, установка костного аутотрансплантата или винта, проведенного под суставной поверхностью и создающего опору для неё [2; 8].
- Шунтирование нагрузки. Например, с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на пяточную кость и голень [9].
- Создание каркасной конструкции, которая воспринимает нагрузку с фиксационных элементов, проведенных через отломки. Например, любые аппараты внешней фиксации, опорные элементы которых проведены только через пяточную кость, пластины, внутрикостные конструкции [4; 8].
Проведем аналогию между остеосинтезом переломов пяточной кости и строительством здания, в котором также используют три перечисленных варианта. Заметим, что в строительстве часто применяют еще и способ «предварительного напряжения», особенно для арочных конструкций. Он заключается в создании напряженных элементов в самой крыше здания или сразу под ней. Данный способ используют при строительстве зданий с обширными куполами без внутренних опор, мостов, помещений метрополитена и других, испытывающих значительные нагрузки [10]. Для этого выполняют жёсткую заделку дистальной части балки, далее балку дугообразно изгибают о точку опоры и фиксируют проксимальный её отдел. Балка становится предварительно напряженной. При действии внешней силы такая балка, по сравнению с прямолинейной, деформируется меньше.
На основании этого нами предложен способ армирования внутрисуставных суставных переломов преднапряженными конструкциями (заявка «Способ субхондрального напряженного армирования» № 2013143124 от 23 сентября 2013 г.) и аппарат аксиальной фиксации для лечения переломов пяточной кости, основанный на этом способе [7]. Рассмотрим остеосинтез перелома как способ создания «преднапряженной арочной конструкции», а сустав как двухэтажное здание, в котором сломано межэтажное перекрытие (рис. 1). Данную ситуацию представим в виде модели здания, у которого нижняя часть – это этаж с «разрушенным потолком» (по аналогии – пяточная кость с зоной дефекта внутри). Верхняя часть - это расположенный выше этаж (по аналогии – таранная кость). F – сила, периодически действующая на перекрытие (по аналогии – на суставную поверхность пяточной кости), возникающая при вертикальной нагрузке или тяге мышц.
Рис. 1. Создание внутренней преднапряженной конструкции в пяточной кости: 1 – жёсткая заделка дистальной части спицы, 2 – точка опоры, 3 – напряженная спица, 4 – напрягающее устройство
Цель настоящего исследования: провести анализ результатов лечения пациентов с переломами пяточной кости с помощью разработанного нами аппарата аксиальной фиксации.
Материалы и методы
Анализ результатов оперативного лечения 96 пациентов, проведенного в травматологическом отделении МУЗ «ГБ № 3» г. Магнитогорска в период с 2007 по 2013 г. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от вида оперативного лечения: группа А – пациенты, прооперированные с использованием ААФ, и группа В – пациенты, прооперированные с использованием традиционных методик остеосинтеза (таблица 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов по группам в зависимости от вида остеосинтеза и типа перелома (по классификации АО)
|
Группа |
Характер лечебных мероприятий |
Тип перелома |
Итого |
||
|
73А |
73В |
73С |
|||
|
А |
Минимально-инвазивная репозиция с остеосинтезом аппаратом аксиальной фиксацией |
1 |
17 |
26 |
44 |
|
В |
Репозиция и остеосинтез винтами |
1 |
- |
- |
1 |
|
Минимально-инвазивная репозиция по Essex-Lopresti с чрезкожной фиксацией спицами |
- |
18 |
8 |
26 |
|
|
Накостный остеосинтез с костной аутопластикой |
- |
2 |
20 |
22 |
|
|
ЧКДОС по Г.А. Илизарову |
- |
1 |
2 |
3 |
|
|
Всего |
2 |
38 |
56 |
96 |
|
При лечении пациентов группы А использована оригинальная методика репозиции и остеосинтез с помощью ААФ [3; 6; 7]. В этой группе пациентов независимо от типа перелома спицы вводили в элементы кости в виде двух пучков аксиально сзади-вперед. При этом первый пучок устанавливали субхондрально через осколки суставной поверхности подтаранного сустава и проксимально располагали на верхней части пяточного бугра вне пяточной кости, а дистально - в переднем отломке пяточной кости. Второй пучок спиц проводили через пяточный бугор в тело пяточной кости в направлении сзади-вперед и снизу-вверх таким образом, чтобы в сагиттальной плоскости оба пучка пересекались в переднем отломке пяточной кости (рис. 2.1). Спицы проводили с обеих сторон от ахиллова сухожилия вне точки его прикрепления к пяточной кости и пяточной бурсы. Сближение наружных концов спиц напрягающим устройством приводит к изгибу спиц обоих пучков во взаимно противоположном направлении, создавая преднапряженную арочную конструкцию, расположенную внутри пяточной кости.
Изгиб спиц приводит к образованию точки опоры в различных местах кости в зависимости от анатомии перелома. При первом варианте, когда пяточный бугор цел и спицы упрутся в него, образуется опора (опоры показаны на схемах точками) о пяточный бугор (рис. 2.1).
Рис. 2. Варианты положения точки опоры при напряжении пучков спиц в зависимости от анатомии перелома: 1 – при неповрежденном пяточном бугре, 2 – при языкообразном типе перелома, 3 – при оскольчатом переломе пяточного бугра
Второй вариант, с «языкообразным» переломом пяточной кости: произойдет то же самое, но опора для первого пучка образуется между задней частью языкообразного фрагмента и отломком пяточного бугра (рис. 2.2).
Третий вариант, с полностью разрушенным пяточным бугром: точка опоры формируется вне кости – на балке аппарата. Для реализации этого варианта использовали два приема: создание дополнительной опоры под верхним пучком спиц частью аппарата (рис. 2.3) или изменение угла наклона спиц в аппарате (рис. 3).
Рис. 3. Вариант компоновки аппарата с возможностью поворота концов спиц: 1 – исходное положение спиц, 2 – после изменения угла наклона спиц
Как правило, в качестве напрягающего устройства использовали аппарат, состоящий из двух шпилек и двух планок на 2-4 отверстия из набора аппарата Илизарова (рис. 4). Первый пучок спиц крепили к верхней планке, второй – к нижней при помощи болтов и шайб с прорезями. Сведением планок между собой по шпилькам обеспечивали требуемое преднапряжение обоих пучков спиц во взаимно противоположном направлении. Заметим, что в послеоперационном периоде возможно дополнительное сближение планок для увеличения воспринимаемой нагрузки спицами.
Рис. 4. Модель аппарата для создания внутренней напряженной конструкции: а - до создания напряжения спицами; б - с напряженными спицами; с - аппарат с напряженными спицами и проведенными дополнительными спицами; 1 – первый пучок спиц; 2 – второй пучок спиц; 3 – конструкция внешней фиксации спиц; 4 – дополнительные спицы
Установка дополнительных спиц из пяточного бугра к суставной поверхности пяточной кости позволяет стабилизировать фрагменты кости от действия смещающих нагрузок (рис. 4с).
Спицы обоих пучков, напряженных во взаимно противоположном направлении, совместно оказывают противодействие внешним нагрузкам и обеспечивают меньшие деформации всей системы. За счет того что оба пучка спиц деформируются совместно с осколками пяточной кости, вероятность прорезывания последних уменьшается.
Реабилитацию пациентов при применении ААФ осуществляли по следующей схеме. ЛФК голеностопного и коленного суставов начинали на следующий день после операции. Со вторых суток после операции пациент начинал ходить с костылями в специальной обуви. Спецобувь изготавливали из эластичных тапок на утолщенной подошве путем частичного удаления части подошвы, на которую происходит опора пяточного бугра при ходьбе.
Клинический пример: пациент Р., 35 лет, поступил с диагнозом: внутрисуставные оскольчатые переломы обеих пяточных костей со смещением – 73С3. На вторые сутки после госпитализации выполнены операции на обеих пяточных костях: минимально-инвазивная репозиция переломов пяточных костей, остеосинтез ААФ. ЛФК голеностопного сустава на следующие сутки после операции, ходьба с ходунками со вторых суток. Выписан из стационара на четвертые сутки после операции. ААФ сняты через 2,5 месяца, рекомендована ходьба в спецобуви в течение 2 недель. Выписан к труду через 3 месяца с момента травмы. Контрольный осмотр через 2 месяца после снятия аппарата: жалоб нет, ходит без дополнительных средств опоры с ортопедическими стельками. Объем движений в голеностопных суставах полный. Вторичных смещений осколков нет (рис. 5). Результат лечения оценен по шкале FAOS – 28 баллов.
Рис. 5. Рентгенограммы пациента Р. с переломами пяточных костей типа 73С3. Сверху-вниз: при поступлении, после операции, через 2 месяца после демонтажа аппаратов
Результаты
В группе А, начиная со вторых суток после операции, пациенты передвигались при помощи костылей. В случае переломов обеих пяточных костей (n = 3) при помощи ходунков до 1 недели, далее – при помощи костылей; с 2,5 месяцев разрешали полную нагрузку на конечность в спецобуви. При переломах типа 73В со второго месяца пациенты пользовались тростью. Вторичных смещений в этой группе не наблюдали.
В 7% случаев ААФ прооперированы переломы, сочетающиеся с вывихом в подтаранном суставе и переломами лодыжек или малоберцовой кости. Остеосинтез лодыжек выполнен чрескожно винтами.
У двух пациентов давность травмы превышала 3 недели. Им, под контролем ЭОП, выполнена остеотомия пяточной кости через дополнительный доступ 0,5 см. Репозиция выполнена минимально-инвазивно, остеосинтез ААФ. Во всех случаях достигли удовлетворительной репозиции.
У третьей части пациентов, прооперированных ААФ, на момент операции были эпидермальные пузыри. После операции отмечено быстрое спадание отека и заживление эродированных поверхностей. После операции пациенты находились в стационаре 4 ± 2 дня.
В группе А после остеосинтеза ААФ инфекционные осложнения наблюдали у двух пациентов (4,5% от общего числа операций). В первом случае у одного из пациентов инфекция возникла сразу в прооперированной пяточной кости и прооперированном пластиной переломе голени с противоположной стороны. Однако подобный возбудитель высеяли и у пациента с другой нозологией, прооперированного в тот же день. Это, на наш взгляд, говорит о том, что данный случай инфекции не является прямым осложнением методики, а связан с нарушением асептики. У пациента развился остеомиелит пяточной и большеберцовой костей. В дальнейшем после сращения перелома пяточной кости выполнили операцию: секвестрэктомия, установка спэйсера с ванкомицином и гентомицином. Явления остеомиелита купированы.
В другом случае инфекция располагалась поверхностно в мягких тканях вокруг спицы. Она образовалась через 3 месяца с момента операции. Аппарат сняли, инфекцию купировали. Данное осложнение зафиксировано в период освоения методики и, как показал анализ, было связано с проведением спицы через точку прикрепления ахиллова сухожилия, что является нарушением методики.
Таким образом, с применением аппарата аксиальной фиксации достоверно связано одно инфекционное осложнение, что составляет 2% от всех проведенных операций.
Вторичное смещение зафиксировано у одного пациента. Смещение вызвало то, что первый пучок спиц провели не через осколки суставной поверхности подтаранного сустава, а под ними на расстоянии 3 мм. Это привело к вторичному смещению осколков от нагрузки до уровня первого пучка спиц. Возникшее смещение не нарушило угол Беллера, перелом сросся. В итоге пациент ходит с полной нагрузкой и жалоб не предъявляет.
Таким образом, в 96% случаев в группе А мы не наблюдали инфекционных осложнений и вторичного смещения отломков пяточной кости.
Пациентам группы В в случаях выполнения накостного остеосинтеза рекомендовали раннюю реабилитацию голеностопного сустава, до 6 недель с момента операции разрешали частичную нагрузку на пяточную кость, далее нагрузку увеличивали и к 2,5-3 месяцам разрешали полную нагрузку. После накостного остеосинтеза оставался рубец по наружной поверхности пяточной кости, а также в месте забора костного аутотрансплантата [1; 4; 8]. В этой подгруппе наблюдали инфекционные осложнения в виде подлоскутных гематом и некрозов кожи с развитием глубокой инфекции от 15 до 30% случаев в разные годы. При этом требовались некрэктомии и длительные перевязи. Заживление ран после некрозов затягивалось до 1-3 месяцев [4]. После операции пациенты находились в стационаре 10-12 дней.
После остеосинтеза по Essex-Lopresti с чрескожной фиксацией спицами инфекционных осложнений не было, однако зафиксированы случаи неудовлетворительной репозиции осколков суставной поверхности пяточной кости, что было связано с применением традиционных методик минимально-инвазивной репозиции [4]. После операции ждали спадания отека и накладывали циркулярную гипсовую повязку с каблуком под сводом стопы. После операции пациенты находились в стационаре около 7 дней. С 1,5-2 месяцев разрешалась частичная нагрузка на стопу. К 2,5 месяцам снимали гипсовую повязку, удаляли спицы и разрешали ходьбу с нагрузкой в ортопедической обуви. После снятия гипсовой повязки начинали ЛФК. Полный объем движений в голеностопном суставе восстанавливался в течение 2-3 недель. При лечении двусторонних переломов пяточных костей пациенты не ходили с нагрузкой до 2 месяцев. Заметим, что при реализации данной методики наблюдали хороший косметический результат. При обеспечении хорошего качества репозиции конечный результат не отличался от накостного остеосинтеза [4].
После аппаратной репозиции также оставались смещения суставной поверхности. Это сходится с наблюдениями других авторов [3; 4]. Реабилитационный период такой же, как у пациентов группы А. Инфекционных осложнений в этой подгруппе не было.
Обсуждение результатов
В группе А при переломах 73С во всех случаях оперативное вмешательство выполнили в первые или вторые сутки после травмы. Это было связано с тем, что минимально-инвазивная репозиция была менее травматичной, не требовала забора костных аутотрансплантатов, не ограничивалась состоянием кожных покровов.
У пациентов, прооперированных аппаратом аксиальной фиксации, результаты репозиции сопоставимы с накостным остеосинтезом. Это связано с применением нового способа минимально-инвазивной репозиции [3].
Пациенты, пролеченные аппаратом аксиальной фиксации, могли передвигаться с нагрузкой на поврежденные конечности даже при двусторонних переломах пяточных костей. В отличие от пациентов, которым был выполнен остеосинтез по методике Г.А. Илизарова, ААФ позволял им выполнять раннюю реабилитацию смежных суставов и отличался гораздо меньшими размерами.
При остеосинтезе винтами также была возможна ранняя реабилитация смежных суставов, но настолько раннюю нагрузку весом выполнять было невозможно. Частичную нагрузку при лечении по этой методике начинали с 6-8 недель, а полную с 2,5-3 месяцев. Это соответствует данным анализа специализированной литературы [2].
Стоит отметить, что смещение суставной поверхности, возникшее у одного пациента после остеосинтеза аппаратом аксиальной фиксации, было вызвано технической ошибкой. При правильном проведении спиц в дальнейшем вторичных смещений не наблюдали. Для этого нами проведен сравнительный анализ углов Белера и Гиссана, длины и высоты пяточной кости на рентгенограммах, выполненных после операции и через 1 месяц после демонтажа аппарата. Весьма сложно оценить возможность вторичных смещений при других методиках. Это связано с более поздним началом нагрузки при накостном и внутрикостном методах остеосинтеза.
Количество инфекционных осложнений в группе А удалось уменьшить в 7,6 раза по сравнению с группой В. Заметим, что в группе В большинство инфекционных осложнений наблюдали после накостного остеосинтеза. При этом в группе А зафиксировано только одно инфекционное осложнение, достоверно связанное с применением ААФ. При соблюдении правил введения спиц и ухода за аппаратом в дальнейшем подобных осложнений не наблюдали.
Сроки нахождения в стационаре пациентов группы А меньше по сравнению с группой В. Это связано с применением минимально-инвазивной репозиции и малотравматичного способа фиксации. Данное наблюдение согласуется с наблюдениями других авторов, применяющих минимально-инвазивные способы фиксации [1; 2].
Косметический результат при применении аппарата аксиальной фиксации лучше по сравнению с накостным остеосинтезом. Рубцы практически не видны.
Выводы
- Разработанный способ остеосинтеза пяточной кости ААФ позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов в 96% случаев.
- Разработанная послеоперационная реабилитация пациентов легко воспроизводима, позволяет раннее восстановление функции смежных суставов и ходьбу с нагрузкой в спецобуви, в том числе и в условиях двусторонней травмы.
- Точное соблюдение техники минимально-инвазивной репозиции, технологии остеосинтеза и адекватной послеоперационной реабилитации позволяет получить меньшее количество осложнений при применении данной методики в клинической практике.
- Использование преднапряженных арочных конструкций является перспективным направлением в травматологии.
Рецензенты:
Астапенков Д.С., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г.Челябинск.
Баранкова И.И., д.т.н., профессор, зав. кафедрой информатики и информационной безопасности ФГБОУ ВПО «Магнитогорский государственный технический университет им. Г.И. Носова», г. Магнитогорск.
Библиографическая ссылка
Купитман М.Е., Кургузов С.А., Атманский И.А., Черников М.К., Маминов Д.В., Гашев А.А. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ АППАРАТОМ АКСИАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=12192 (дата обращения: 21.11.2024).