Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ЦИСТОГРАФИЯ: НОВЫЙ СПОСОБ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА

Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф.
Предложен способ модифицированной цистографии, сущность которого заключается во фракционированном, сначала 50%, затем 90% заполнении мочевого пузыря контрастным веществом под контролем рентгеноскопии. По результатам обследования 64 детей, имеющих в анамнезе инфекцию мочевых путей и энурез, определены чувствительность и специфичность метода. Ключевые слова: пузырно - мочеточниковый рефлюкс, модифицированная цистография, дети.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) весьма опасное заболевание, которое может манифестировать еще в раннем возрасте нехарактерными симптомами. Несомненно, немалая часть случаев имеет тенденцию к спонтанному излечению либо без последствий, либо с дефектом в виде персистирующего расширения мочеточника и лоханки. У другой части пациентов, недиагностированный и нелеченный ПМР приводит к рубцеванию почечной паренхимы, развитию гидронефроза с нарушением функции почки, а в отдельных случаях и к утрате функции органа. Нередким осложнением является развитие почечной артериальной гипертензии. Двусторонний рефлюкс может стать причиной почечной недостаточности и уремической смерти [4].

В выявлении пузырно-мочеточ-никового рефлюкса, несмотря на прогресс медицинских технологий, по прежнему особое место занимает традиционное рентгенологическое исследование. За    113 лет существования рентгенологических методов исследования их диагностические возможности и технологическая вооруженность значительно возросли, что в полной мере относится  и к рентгеноурологии. Однако на каждом этапе развития лучевой диагностики происходит своеобразная переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастающими запросами клиники и появлением   других   методов   и   методик,   обладающих большими диагностическими         возможностями [3]. 

Микционная цистография является «золотым стандартом» в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и его первостепенное значение заключается в однозначном доказательстве наличия рефлюкса.  Однако микционная цистоуретрография  не  выявляет интермиттирующие формы пузырно-мочеточ-никового рефлюкса и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса. Поэтому частые рентгенологические исследования, проводимые для диагностики интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, могут отрицательно сказаться на растущем организме ребёнка в связи со значительной радиационной экспозицией.  Также следует отметить  ряд серьезных недостатков и других существующих методов цистографии: нисходящей, отсроченной (замедленной) или цистографии с дробным заполнением мочевого пузыря. Это  относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению [1, 2, 5, 8].

Между тем, устранение вышеперечисленных недостатков при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса возможно при использовании метода модифицированной цистографии. Авторами разработан, заявлен приоритет и получен патент РФ на изобретение: «Способ    рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»   № 2283621 от 02.09.2006 [6], прототипом способа является метод модифицированной цистографии [9].

Методика исследования

 Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. На рентгеновском столе по стерильному катетеру в мочевой пузырь вводят теплый 10% раствор урографина фракционным способом под контролем рентгеноскопии, используя давление физиологического наполнения (30-40 см водного столба), что достигается установкой флакона с контрастным веществом на высоту         100 см. Под контролем рентгеноскопии заполняют 50% физиологической емкости мочевого пузыря, определенной относительно возраста: новорожденный - 30 мл;  1-3 лет - 50-90 мл;  3-5 лет - 100-150 мл;  5-9 лет - 200 мл;  9-12 лет - 200-300 мл    и  12-15 лет - 300-400 мл [6].

Под контролем рентгеноскопии изучают контуры, размеры, тонус стенок мочевого пузыря. При выявлении заброса контрастного вещества в мочеточники производят прицельную рентгенографию.

Последующая доза заполняет 90% физиологической емкости мочевого пузыря, что необходимо для  отсрочки времени появления позыва к мочеиспусканию. Это позволяет достаточно спокойно следить за динамикой изменений мочевого пузыря (объема, контуров, тонуса стенок,  положения органа), выявить наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса  и его степень. Проведение прицельной рентгенографии непосредственно во время заполнения и после заполнения мочевого пузыря позволяет выявить пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.  Рентгенография во время микции позволяет выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, установить сторону поражения и  его степень.

Результаты исследования и обсуждение     

На базе МБУЗ «Городская больница» №3 г. Стерлитамак РБ с применением разработанной методики модифицированной цистографии  выполнено 64 исследования детям, имеющим в анамнезе инфекцию мочевых путей и энурез.

При анализе первичных рентгенологических данных выявлено 7 истинноположительных (5 детей с первично выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 2 ребёнка с имеющимся рефлюксом) и 53 истинноотрицательных (дети, у которых пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс не выявлен), а также         4 ложноположительных (дети, у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) результатов. Ложноотрицательный результат был в 1 случае (име-ющийся рефлюкс не был выявлен).

Показатели информативности модифицированной цистографии изучали на основании определения  чувствительности (Ч) и специфичности (Сп), которые рассчитывали по формулам, рекомендованным ВОЗ:

Ч = ИП / (ИП + ЛО) x 100

Сп = ИО / (ЛП + ИО) x 100

Произведённые расчёты выявили следующие данные:

Ч = 7 / (7 + 1) х 100 = 87,5 %  и  Сп = 53 /(4 + 53) х 100 = 92,9%. 

Таким образом, чувствительность метода модифицированной цистографии при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса составила 87,5%; специфичность вышеуказанного метода медицинской визуализации - 92,9%.

В 1 случае,  у ребёнка с энурезом, был выявлен заброс контрастного вещества в левый мочеточник на уровне тазового цистоида и диагностирован левосторонний пассивный пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс 1 степени (рис.3-4). В 4 случаях - у детей с инфекцией мочевых путей, из них: в 2 случаях  был выявлен левосторонний пассивный рефлюкс, в      1 случае выявлена  двусторонняя локализация и  в 1 случае - правосторонний пассивный рефлюкс (рис.5-6). Во всех 5 случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс  выявлен у девочек: в 2 случаях в возрасте        6 лет; в 1 случае - 8 лет; 1 случай - 9 лет и 1 случай - 12 лет; в 4 случаях был документирован пассивный   рефлюкс и  в       1 случае - активный пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - это динамический процесс, который может начаться и кончиться в любой фазе наполнения и опорожнения мочевого пузыря, поэтому метод модифицированной цистографии способный охватить различные фазы его развития является наиболее ценным.  Известно, что при введении в мочевой пузырь жидких растворов должен учитываться возрастной объём мочевого пузыря. Объём вводимого контрастного вещества должен быть равен эффективному объёму мочевого пузыря, так как при введении меньшего объёма пузырно-мочеточниковый рефлюкс может не выявиться или его степень будет занижена, а при введении большего объёма степень рефлюкса может быть завышена. И в первом, и во втором случае результат исследования не будет отражать истинной клинической картины, что чревато ошибками в формировании программы лечения [7].

Неоспоримым преимуществом модифицированной цистографии перед другими способами цистографий является возможность выявления пузырно-мочеточ-никового рефлюкса при малом объёме и низком давлении вводимого контрастного вещества. Обстоятельства, при которых возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, являются важными для предсказания возможности его спонтанного излечения, так как, рефлюксы, возникающие при небольшом содержании и давлении мочи в мочевом пузыре, в меньшей степени склонны к спонтанному исчезновению, чем возникающие при значительном давлении и объёме мочи в мочевом пузыре. 

Таким образом, исходя из трех основополагающих принципов лучевой диагностики - более точная диагностика, наименьшее отрицательное воздействие на организм пациента, минимальная стоимость исследования - представляется вполне оправданным использование модифицированной цистографии для рентгенологической диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса при обследовании детей из так называемой  «группы риска» - имеющих в анамнезе инфекцию мочевых путей, энурез и хронический пиелонефрит. Результаты проведённых клинических исследований свидетельствуют о перспективности данного метода.

Выводы:

1.   Разработанная и апробированная на репрезентативном клиническом материале методика модифицированной цистографии, достоверно повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточ-никового рефлюкса низкой степени.

2.   Чувствительность  модифицированной цистографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени составила 87,5%. 

3.    Специфичность вышеуказанного метода медицинской визуализации составила  93,4%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  • 1.   Бакланова В.Ф., Филиппкина М.А. // Рентгенодиагностика в педиатрии. Руководство    для врачей. Т 2. М. Медицина. 1988.
  • 2.   Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л. и др.// Диагностика урологических заболеваний у детей. М. Медицина. 1994. С.12 - 48, 123 - 128.
  • 3.   Зубарев А.В.// Новые технологии в лучевой диагностике. Рос. Мед. Журнал. 2003. № 4.  С. 47 - 48.
  • 4.   Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г.// Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М. Медицина. 1990. С.3,  47-50.
  • 5.   Пугачев А.Г., Маскалева Н.Т.// Интермиттирующий  пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс у детей.  Урология. 2003.    № 2. С. 41 - 45.
  • 6.   Муфазалов  Ф.Ф.,  Шарифул-      лин В.А.  // Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Патент на изобретение  №2283621 РФ от 20.09.2006г.
  • 7. Яцык П.К., Звара В.// Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М. Медицина.  1990. 
  • 8. Gelfand M.J., Koch B.L., Corde-     ro G.G. et al.// Vesicoureteral reflux: subpopulations of patients defined by clinical variables. Pediatr. Radiol. 2000 Feb. 30 (2). pp. 121-4.                                 
  • 9.  Riccabona M.// Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with special regard to voiding cystourethrography. Eur. Radiol. 2002 Dec. 12 (12). pp. 2910-8.

Библиографическая ссылка

Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф. МОДИФИЦИРОВАННАЯ ЦИСТОГРАФИЯ: НОВЫЙ СПОСОБ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА // Современные проблемы науки и образования. – 2009. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=1218 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674