Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) весьма опасное заболевание, которое может манифестировать еще в раннем возрасте нехарактерными симптомами. Несомненно, немалая часть случаев имеет тенденцию к спонтанному излечению либо без последствий, либо с дефектом в виде персистирующего расширения мочеточника и лоханки. У другой части пациентов, недиагностированный и нелеченный ПМР приводит к рубцеванию почечной паренхимы, развитию гидронефроза с нарушением функции почки, а в отдельных случаях и к утрате функции органа. Нередким осложнением является развитие почечной артериальной гипертензии. Двусторонний рефлюкс может стать причиной почечной недостаточности и уремической смерти [4].
В выявлении пузырно-мочеточ-никового рефлюкса, несмотря на прогресс медицинских технологий, по прежнему особое место занимает традиционное рентгенологическое исследование. За 113 лет существования рентгенологических методов исследования их диагностические возможности и технологическая вооруженность значительно возросли, что в полной мере относится и к рентгеноурологии. Однако на каждом этапе развития лучевой диагностики происходит своеобразная переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастающими запросами клиники и появлением других методов и методик, обладающих большими диагностическими возможностями [3].
Микционная цистография является «золотым стандартом» в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и его первостепенное значение заключается в однозначном доказательстве наличия рефлюкса. Однако микционная цистоуретрография не выявляет интермиттирующие формы пузырно-мочеточ-никового рефлюкса и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса. Поэтому частые рентгенологические исследования, проводимые для диагностики интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, могут отрицательно сказаться на растущем организме ребёнка в связи со значительной радиационной экспозицией. Также следует отметить ряд серьезных недостатков и других существующих методов цистографии: нисходящей, отсроченной (замедленной) или цистографии с дробным заполнением мочевого пузыря. Это относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению [1, 2, 5, 8].
Между тем, устранение вышеперечисленных недостатков при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса возможно при использовании метода модифицированной цистографии. Авторами разработан, заявлен приоритет и получен патент РФ на изобретение: «Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей» № 2283621 от 02.09.2006 [6], прототипом способа является метод модифицированной цистографии [9].
Методика исследования
Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. На рентгеновском столе по стерильному катетеру в мочевой пузырь вводят теплый 10% раствор урографина фракционным способом под контролем рентгеноскопии, используя давление физиологического наполнения (30-40 см водного столба), что достигается установкой флакона с контрастным веществом на высоту 100 см. Под контролем рентгеноскопии заполняют 50% физиологической емкости мочевого пузыря, определенной относительно возраста: новорожденный - 30 мл; 1-3 лет - 50-90 мл; 3-5 лет - 100-150 мл; 5-9 лет - 200 мл; 9-12 лет - 200-300 мл и 12-15 лет - 300-400 мл [6].
Под контролем рентгеноскопии изучают контуры, размеры, тонус стенок мочевого пузыря. При выявлении заброса контрастного вещества в мочеточники производят прицельную рентгенографию.
Последующая доза заполняет 90% физиологической емкости мочевого пузыря, что необходимо для отсрочки времени появления позыва к мочеиспусканию. Это позволяет достаточно спокойно следить за динамикой изменений мочевого пузыря (объема, контуров, тонуса стенок, положения органа), выявить наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и его степень. Проведение прицельной рентгенографии непосредственно во время заполнения и после заполнения мочевого пузыря позволяет выявить пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рентгенография во время микции позволяет выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, установить сторону поражения и его степень.
Результаты исследования и обсуждение
На базе МБУЗ «Городская больница» №3 г. Стерлитамак РБ с применением разработанной методики модифицированной цистографии выполнено 64 исследования детям, имеющим в анамнезе инфекцию мочевых путей и энурез.
При анализе первичных рентгенологических данных выявлено 7 истинноположительных (5 детей с первично выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 2 ребёнка с имеющимся рефлюксом) и 53 истинноотрицательных (дети, у которых пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс не выявлен), а также 4 ложноположительных (дети, у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) результатов. Ложноотрицательный результат был в 1 случае (име-ющийся рефлюкс не был выявлен).
Показатели информативности модифицированной цистографии изучали на основании определения чувствительности (Ч) и специфичности (Сп), которые рассчитывали по формулам, рекомендованным ВОЗ:
Ч = ИП / (ИП + ЛО) x 100
Сп = ИО / (ЛП + ИО) x 100
Произведённые расчёты выявили следующие данные:
Ч = 7 / (7 + 1) х 100 = 87,5 % и Сп = 53 /(4 + 53) х 100 = 92,9%.
Таким образом, чувствительность метода модифицированной цистографии при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса составила 87,5%; специфичность вышеуказанного метода медицинской визуализации - 92,9%.
В 1 случае, у ребёнка с энурезом, был выявлен заброс контрастного вещества в левый мочеточник на уровне тазового цистоида и диагностирован левосторонний пассивный пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс 1 степени (рис.3-4). В 4 случаях - у детей с инфекцией мочевых путей, из них: в 2 случаях был выявлен левосторонний пассивный рефлюкс, в 1 случае выявлена двусторонняя локализация и в 1 случае - правосторонний пассивный рефлюкс (рис.5-6). Во всех 5 случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у девочек: в 2 случаях в возрасте 6 лет; в 1 случае - 8 лет; 1 случай - 9 лет и 1 случай - 12 лет; в 4 случаях был документирован пассивный рефлюкс и в 1 случае - активный пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - это динамический процесс, который может начаться и кончиться в любой фазе наполнения и опорожнения мочевого пузыря, поэтому метод модифицированной цистографии способный охватить различные фазы его развития является наиболее ценным. Известно, что при введении в мочевой пузырь жидких растворов должен учитываться возрастной объём мочевого пузыря. Объём вводимого контрастного вещества должен быть равен эффективному объёму мочевого пузыря, так как при введении меньшего объёма пузырно-мочеточниковый рефлюкс может не выявиться или его степень будет занижена, а при введении большего объёма степень рефлюкса может быть завышена. И в первом, и во втором случае результат исследования не будет отражать истинной клинической картины, что чревато ошибками в формировании программы лечения [7].
Неоспоримым преимуществом модифицированной цистографии перед другими способами цистографий является возможность выявления пузырно-мочеточ-никового рефлюкса при малом объёме и низком давлении вводимого контрастного вещества. Обстоятельства, при которых возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, являются важными для предсказания возможности его спонтанного излечения, так как, рефлюксы, возникающие при небольшом содержании и давлении мочи в мочевом пузыре, в меньшей степени склонны к спонтанному исчезновению, чем возникающие при значительном давлении и объёме мочи в мочевом пузыре.
Таким образом, исходя из трех основополагающих принципов лучевой диагностики - более точная диагностика, наименьшее отрицательное воздействие на организм пациента, минимальная стоимость исследования - представляется вполне оправданным использование модифицированной цистографии для рентгенологической диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса при обследовании детей из так называемой «группы риска» - имеющих в анамнезе инфекцию мочевых путей, энурез и хронический пиелонефрит. Результаты проведённых клинических исследований свидетельствуют о перспективности данного метода.
Выводы:
1. Разработанная и апробированная на репрезентативном клиническом материале методика модифицированной цистографии, достоверно повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточ-никового рефлюкса низкой степени.
2. Чувствительность модифицированной цистографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени составила 87,5%.
3. Специфичность вышеуказанного метода медицинской визуализации составила 93,4%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- 1. Бакланова В.Ф., Филиппкина М.А. // Рентгенодиагностика в педиатрии. Руководство для врачей. Т 2. М. Медицина. 1988.
- 2. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л. и др.// Диагностика урологических заболеваний у детей. М. Медицина. 1994. С.12 - 48, 123 - 128.
- 3. Зубарев А.В.// Новые технологии в лучевой диагностике. Рос. Мед. Журнал. 2003. № 4. С. 47 - 48.
- 4. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г.// Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М. Медицина. 1990. С.3, 47-50.
- 5. Пугачев А.Г., Маскалева Н.Т.// Интермиттирующий пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс у детей. Урология. 2003. № 2. С. 41 - 45.
- 6. Муфазалов Ф.Ф., Шарифул- лин В.А. // Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Патент на изобретение №2283621 РФ от 20.09.2006г.
- 7. Яцык П.К., Звара В.// Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М. Медицина. 1990.
- 8. Gelfand M.J., Koch B.L., Corde- ro G.G. et al.// Vesicoureteral reflux: subpopulations of patients defined by clinical variables. Pediatr. Radiol. 2000 Feb. 30 (2). pp. 121-4.
- 9. Riccabona M.// Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with special regard to voiding cystourethrography. Eur. Radiol. 2002 Dec. 12 (12). pp. 2910-8.
Библиографическая ссылка
Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф. МОДИФИЦИРОВАННАЯ ЦИСТОГРАФИЯ: НОВЫЙ СПОСОБ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА // Современные проблемы науки и образования. 2009. № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=1218 (дата обращения: 27.04.2025).