Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ.

Сафронова Н.Н. 1 Руднов В.А. 2 Прудков М.И. 2
1 ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница»
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проведен ретроспективный анализ эффективности комплексного лечения панкреонекроза в зависимости от характера интенсивной терапии и хирургической тактики. В исследование включено 70 пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Главное отличие в интенсивной терапии состояло в применении для лечения пациентов основной группы принципа ранней целенаправленной терапии и антибиотикопрофилактики в первые 6 часов с момента верификации диагноза «острый тяжелый панкреатит». Установлено, что применение протокола ранней целенаправленной терапии при деструктивном панкреатите предупреждает распространение зоны некроза и переход очаговой клинико-морфологической формы в распространенный панкреонекроз (Р=0,007); уменьшается риск инфицирования и присоединения гнойно-септических осложнений (Р=0,05). Ранняя целенаправленная терапия сепсиса в комплексе с малоинвазивными хирургическими методиками способствует более быстрому снижению общей тяжести состояния при тяжелом панкреатите (Р=0,015). Эффективность комплексной терапии повышается при использовании малоинвазивных методик хирургического лечения, уменьшается необходимость в повторных хирургических вмешательствах в 2 раза.
эффективность комплексного лечения.
малоинвазивная хирургия
ранняя целенаправленная терапия сепсиса
панкреонекроз
1. Багненко С.Ф. Полиорганная недостаточность при деструктивном остром панкреатите. – СПб., 2009. – С.10.
2. Ермолов А.С. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А.В. Гришин, В.Г. Андреев. – М.: Издательский дом Видар-М, 2013. – 384 с.
3. Закс Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. / Под ред. Ю.П. Адлера. М.: Статистика, 1976. – 598 с.
4. Острый панкреатит /Под ред. Э.В. Недашковского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
5. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению / Под ред. М.И. Прудкова. – Екатеринбург, 2009. – 68 с.
6. Руднов В.А., Зубарев А.С. Интенсивная терапия некротизирующего панкреатита: анализ современного состояния проблемы // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 26.
7. Савельев В. С. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Консилиум. – 2001. – Т. 3, № 6. – С. 273-279.
8. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. – М.: ООО» Медицинское информационное агентство», 2008. – 264 с.VincentJ.-L. Organdysfunctionasanoutcomemeasure: TheSOFAScore // Sepsis. – 1997. – Vol.1 (1). – P.53-54.
9. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32, N 3.
10. Yoshioka K. KyPlot – A user-oriented tool for statistical data analysis and visualization // Computational Statistics. – 2002. – V.17, № 3. – P. 425-437.

Введение. Проблема комплексного лечения острого деструктивного панкреатита остается актуальной, поскольку острый панкреатит составляет в среднем от 3 до 10 % случаев среди неотложных заболеваний органов брюшной полости [8]. По темпам роста острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [2]. Совершенствование лечебной тактики позволило уменьшить летальность при панкреонекрозе, но не настолько, чтобы считать проблему решенной [4]. Специфических подходов в лечении панкреонекроза к настоящему времени не существует. Улучшение результатов может быть достигнуто за счет реализации современных протоколов поддерживающей терапии [6]. Успех лечения во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении тяжелого панкреатита с момента поступления в хирургический стационар [5]. Ведение пациентов с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести больного [1]. Поскольку комплексное лечение больных панкреонекрозом включает в себя две взаимосвязанные составляющие: интенсивная терапия в условиях ОРИТ и рациональная хирургическая тактика, – актуальными вопросами остаются выбор конкретного протокольного метода интенсивной терапии и варианта хирургического вмешательства при остром тяжелом панкреатите.

Цель исследования – определить эффективность ранней целенаправленной терапии сепсиса у больных панкреонекрозом в комплексе с применением малоинвазивной хирургической тактики.

Материалы и методы. Работа выполнена за период 2004–2011 гг. на базе кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Андриевских И.А.) ГБОУ ВПО «Челябинский государственный медицинский университет Росздрава». Клиническая база – отделения интенсивной терапии и анестезиологии ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Критерии включения в исследование: пациенты с доказанным повреждением поджелудочной железы. Верификацию панкреонекроза подтверждали, используя: данные УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; данные компьютерной томографии с контрастированием; результаты видеолапароскопии. Составлены две группы, основная и контрольная, всего 35 пар. Подбор пары производили с учетом этиологии панкреонекроза, исходной тяжести состояния по APACHE II и SOFA; дополнительно учитывали возраст и наличие сопутствующей патологии. Пациенты контрольной группы получали консервативное лечение по рекомендациям Савельева В.С. и соавторов «Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения» [7]. Пациентам основной группы лечение проводили по протоколу ранней целенаправленной терапии сепсиса, согласно Методическим рекомендациям «Surviving sepsis campaign guidelines, 2004» [9]. Эффективность комплексного лечения оценивали с учетом хирургической тактики.

При статистической обработке данных мы использовали выборочные сравнения, оценку диагностической эффективности по точному критерию Фишера. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при Р≤0,05, незначимыми – при P>0,10; в промежуточных случаях (0,05

Результаты и обсуждение. Первоначально мы проанализировали сопоставимость парных выборок по основным клинически важным показателям. Установили, что выборки сопоставимы по гендерному признаку: в основной группе число мужчин составило 19 против 16 в контрольной; женщин – 16 против 19 (Р=0,617 по критерию Мак-Немара). Нет значимых различий по среднему возрасту: 44,3 ± 3,16 в основной группе против 42,5 ± 2,42 в контрольной (Р=0,875). По этиологии заболевания критерий Бокера показал незначимые различия в группах сравнения (Р=0,986); на первом месте – алкогольная интоксикация. По исходной тяжести заболевания: в основной группе средний балл APACHE II составил 10,9, в контрольной – 10,8 балла (P = 0,180); по SOFA средний балл 4,3 против 4,8 (P = 0,466). По распространенности процесса в поджелудочной железе индекс тяжести соответствует очаговому и распространенному варианту острого деструктивного панкреатита (сумма баллов по APACHE II от 8 до 13).

Согласно цели исследования, в лечении пациентов основной группы мы использовали Методические рекомендации по терапии сепсиса с момента поступления в стационар. Главное отличие в интенсивной терапии состояло в применении для лечения пациентов основной группы принципа ранней целенаправленной терапии (РЦТ) и антибиотикопрофилактики в первые 6 часов с момента верификации диагноза «острый тяжелый панкреатит». Анализ выборок по клинико-морфологической классификации показал, что в момент поступления в стационар в обеих группах сравнения преобладала очаговая форма панкреонекроза. На 7-е сутки комплексной терапии тяжесть состояния пациентов изменилась: в основной группе процесс приобрел распространенный характер у 16 больных, в группе сравнения число пациентов с распространенной формой панкреонекроза увеличилось до 27. В таблице 1 дана характеристика парного исследования (n=70) по клинико-морфологической классификации панкреатита, подтверждающая сопоставимость групп по форме панкреонекроза в момент поступления и демонстрирующая достоверность различий в распространенности процесса на 7-е сутки комплексного лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемого контингента по распространенности воспалительных изменений в момент поступления и на 7-е сутки лечения

Форма панкреонекроза

Основная группа

(n=35)

Группа сравнения

(n=35)

Значимость различий

В момент поступления в стационар

Очаговый

30 (85,7 %)

31 (88,6 %)

Критерий Фишера

Р= 0,500

Распространенный

5 (14,3 %)

4 (11,4 %)

ВСЕГО:

35 (100 %)

35 (100 %)

 

На 7-е сутки интенсивной терапии в условиях ОРИТ

Очаговый

19 (54,3 %)

8 (22,9 %)

Критерий Фишера

Р= 0,007

Распространенный

16 (45,7 %)

27 (77,1 %)

ВСЕГО:

35 (100 %)

35 (100 %)

 

Из таблицы 1 следует, что в момент поступления в стационар более 85 % пациентов, включенных в парное исследование, относятся к больным с очаговой формой панкреонекроза. На 7-е сутки, в результате проводимого комплексного лечения, в группе сравнения процент больных с поражением 2–3 отделов поджелудочной железы и с распространением зоны некроза за пределы перипанкреатической клетчатки достоверно выше, чем в основной группе исследования (Р= 0,007).

Учитывая, что при остром деструктивном панкреатите к концу первой недели заболевания возможна трансформация асептического некроза в инфицированный, мы сравнили группы по фазам течения тяжелого панкреатита и проанализировали характер осложнений в группах сравнения, присоединившихся к концу 7-х суток комплексного лечения. В таблице 2 дана характеристика парного исследования (n=70) по фазам течения тяжелого панкреатита в динамике: в момент поступления и в конце первой недели заболевания.

Таблица 2. Сравнительная характеристика исследуемого контингента по клиническому течению заболевания в момент поступления в стационар и на 7-е сутки комплексного лечения

Фаза течения тяжелого панкреатита

Основная группа

(n=35)

Группа сравнения

(n=35)

Значимость различий

В момент поступления в стационар

Панкреатогенный шок (фаза ферментной токсемии)

3 (8,6 %)

5 (14,3 %)

Критерий Фишера

Р= 0,354

Асептический некроз (фаза «мнимого» благополучия)

24(68,5 %)

 

23 (65,7 %)

Критерий Фишера

Р= 0,466

Инфицированный панкреонекроз

8 (22,9 %)

7 (20,0 %)

Критерий Фишера

Р= 0,559

ВСЕГО:

35 (100 %)

35 (100 %)

 

На 7-е сутки интенсивной терапии в условиях ОРИТ

Панкреатогенный шок (фаза ферментной токсемии)

-

-

-

Асептический некроз (без проявлений ПОН)

13 (37,1 %)

6 (17,1 %)

Критерий Фишера, односторонний вариант

Р= 0,05

Инфицированный панкреонекроз

22 (62,9 %)

29 (82,9 %)

ВСЕГО:

35 (100 %)

35 (100 %)

 

По данным, представленным в таблице 2, очевидно, что перед началом комплексной терапии пациенты основного этапа исследования и группы сравнения имели сходную клиническую картину. Большинство больных (более 65,7 %) поступило в период асептического некроза. К концу первой недели заболевания, на фоне проводимого комплексного лечения, более чем у 62 % больных присоединились признаки инфицирования. Применяя тактику РЦТ и ранней антибиотикопрофилактики в качестве ключевого аспекта консервативного лечения, мы получили различия, близкие к достоверным (Р= 0,05).

Результаты комплексного лечения панкреонекроза зависят не только от интенсивной терапии, но и от выбора хирургической тактики. Мы проанализировали хирургическую тактику в таблице 3, учитывая, какое вмешательство выполнено первым.

Таблица 3. Хирургическая тактика в группах сравнения

Вид хирургического вмешательства на 1-м этапе хирургической тактики

Основная группа

(n=35)

Группа сравнения

(n=35)

Значимость различий, критерий Фишера

Малоинвазивные операции

Лапароскопия, бурсооментоскопия,

6 (17,1 %)

1 (2,9 %)

Р= 0,05

Операции из минидоступа

Вскрытие абсцесса сальниковой сумки

5 (14,3 %)

3 (8,6 %)

Р= 0,354

Вскрытие локальной перипанкреатической флегмоны

8 (22,9 %)

10 (28,6 %)

Р= 0,392

Лапаротомия из широкого доступа

Вскрытие распространенной панкреатогенной флегмоны забрюшинного пространства

16 (45,7 %)

21 (60,0 %)

Р= 0,169

ВСЕГО:

35 (100 %)

35 (100 %)

 

Из таблицы 3 следует, что пациентам основной группы применены малоинвазивные методики хирургического лечения и вмешательства из минидоступа чаще, чем в контрольной группе больных (в 1,35 раза). В контрольной группе, на фоне консервативной терапии, после проведения малых операций дополнительно потребовалась широкая лапаротомия в 10 случаях из 14, а в основной – только у 8 из 19 пациентов. То есть в контрольной группе потребность в широкой лапаротомии превышает таковую в основной группе в 2 раза.

Для определения эффективности комплексного лечения мы проследили динамику тяжести состояния в течение 14 суток от начала лечения Полученный результат представлен на рисунке 1.

Надпись: Тяжесть по шкале APACHEII, баллы

Рис. 1. Динамика тяжести состояния пациентов основной и контрольной групп по шкале APACHE II

Из рис. 1 следует, что ранняя целенаправленная терапия сепсиса в комплексе с малоинвазивными хирургическими методиками способствует более быстрому снижению общей тяжести состояния при панкреонекрозе. Статистически значимые различия в динамике зарегистрированы на 8-е сутки (P=0,015) и позже (10-е сутки – Р=0,004; 12-е сутки – Р=0,002; 14-е сутки – Р= 0,001).

Заключение. Применение протокола ранней целенаправленной терапии предупреждает распространение зоны некроза и переход очаговой клинико-морфологической формы в распространенный панкреонекроз (Р=0,007); уменьшается риск инфицирования и присоединения гнойно-септических осложнений (Р=0,05). Хирургическая тактика с использованием малоинвазивных методик на фоне ранней целенаправленной терапии позволяет уменьшить необходимость в повторных хирургических вмешательствах в 2 раза.

Рецензенты:

Плоткин Л.Л., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России, г. Челябинск.

Шестопалов С.С., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России, г. Челябинск.


Библиографическая ссылка

Сафронова Н.Н., Руднов В.А., Прудков М.И. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ. // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=12157 (дата обращения: 18.05.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674