Введение. Основные патогенетические механизмы гипоксически-ишемического поражения ЦНС связаны с нарушением мозгового кровотока, изменением реологических свойств крови, нарушением обмена трансмиттеров, метаболическими расстройствами, гибелью нейронов [1]. Большинство этих процессов сопряжено с действием таких биологически активных веществ, как катехоламины и серотонин, обладающих широким спектром действия в организме человека, начиная с ранних этапов внутриутробного развития [6].
В литературе имеются свидетельства того, что стрессовые воздействия во время беременности влияют на гормональную активность, нарушают регуляцию функций гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и значительно усиливают секрецию кортикоидов. Механизмы стресса в той или иной мере связаны как с глюкокортикоидами, так и с моноаминами. Острый и хронический стресс вызывает в отдельных структурах мозга в разной мере выраженное изменение уровня катехоламинов и серотонина, числа пре- и постсинаптических рецепторов [3]. Эти факты свидетельствуют о том, что серотонинергическая система является мишенью воздействия гормонов стресса, особенно кортикоидов. В ответные реакции эмбрионов и плодов на воздействие материнского стресса вовлекается развивающаяся серотонинергическая система.
Доказаны нейротрофические эффекты катехоламинов и серотонина на развивающуюся нервную ткань. Так, серотонин оказывает влияние на пролиферацию нейроглии, дифференцировку нейронов, синаптогенез, миелинезацию аксонов и ускоряет формирование функциональной активности нервных клеток [7]. В экспериментальных работах доказано негативное влияние дефицита серотонина на нервную ткань в критические периоды внутриутробного развития ЦНС [4]. Высказано предположение, что при антенатальной гипоксии замедляется врастание серотонинергических волокон в гиппокамп и кору головного мозга, усиливается дегенерация серотонинергических аксонов и нарушается баланс биогенных аминов в мозге плода и новорожденного ребенка.
За пределами ЦНС серотонин стимулирует сокращение гладкой мускулатуры, обладает сосудосуживающим эффектом, усиливает перистальтику кишечника, оказывает слабое бронхоспастическое действие, а также вызывает агрегацию тромбоцитов. Описано нормализующее влияние физиологических концентраций серотонина на микроциркуляцию [5].
Цель исследования. В рамках комплексного исследования изучить нейрогуморальные соотношения и роль катехоламинов и серотонина, обладающих высокой биологической активностью, в реализации вегетативной регуляции и патогенезе вегето-висцеральных расстройств у детей, перенесших церебральную ишемию.
Материалы и методы. Обследованы 146 доношенных новорожденных, перенесших церебральную ишемию (ЦИ) различной степени тяжести, с выраженными вегетативными нарушениями, с определением уровня серотонина и катехоламинов: адреналина (А), норадреналина (НА), ДОФА, дофамина (ДА) в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии методом (Krustulovic et al., 1981).
Все дети были разделены на две группы: I группа - 104 ребёнка, перенесших ЦИ I-II степени; II группа - 42 ребёнка, перенесших ЦИ III степени тяжести. В число обследованных не были включены дети с врождённой или наследственной патологией, внутриутробными инфекциями, гемолитической болезнью новорождённых.
Обсуждение результатов. Анализ причин, предопределивших у обследованного контингента детей развитие перинатальной гипоксии с последующим поражением ЦНС, свидетельствовал о том, что большинство из них родилось от женщин с отягощённым акушерским анамнезом при осложнённом течении беременности, которое определялось частотой ранних (34,61; 19,04 %) и поздних гестозов (17,30; 33,33 %), угрозой прерывания беременности (15,38; 19,04 %). Сочетанные формы патологии беременности явились наиболее существенными факторами риска, приводившими к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и патологии родов, проявившейся более чем у 25,0 % женщин аномалией родовой деятельности, потребовавшей её стимуляции, применения акушерских и оперативных пособий. Следствием вышеуказанных неблагоприятных факторов явились хроническая гипоксия плода (75,00; 85,71 %) и асфиксии при рождении (24,03; 57,14 %).
Так, 42,8 % детей II группы имели при рождении оценку по шкале Апгар 0-3 балла, причём только у половины из них эта оценка повысилась к 5-й мин. Оставшаяся же половина новорождённых указанной группы требовала проведения в родзале более интенсивных реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и коррекцию метаболических нарушений с последующим переводом в отделение интенсивной терапии.
Закономерно, что именно во II группе преобладали синдром общего угнетения (35,71 %), судорожный синдром (14,28 %), обусловленные не только гипоксией, ишемией мозга или деструктивными процессами вследствие ишемических инфарктов и внутричерепных кровоизлияний, но и метаболическими нарушениями на фоне респираторного дистресс-синдрома.
Обращено внимание на высокую частоту у новорожденных обеих групп гипертензионного и гипертензионно-гидроцефального (34,61; 38,09 %) синдромов, подтверждённых изменениями со стороны глазного дна, нейросонографическими и допплерометрическими данными.
В результате проведённых исследований чётко определено, что уже в неонатальном периоде имели место вегето-висцеральные нарушения различной степени выраженности, выходившие в ряде наблюдений за рамки функциональных.
Среди клинических проявлений вегетативных нарушений в периоде новорождённости ведущими были желудочно-кишечные дисфункции, в числе которых наиболее часто отмечены синдромы срыгиваний (85,29; 93,75%) и рвоты (11,76; 25,00%), характер последнего особенно существенно зависел от тяжести поражения ЦНС. Синдромы срыгиваний и рвоты сочетались с диспепсическим синдромом, который встречался в обеих группах с большой частотой. Однако, более детальный анализ свидетельствовал об отличительных особенностях его проявлений у новорождённых с тяжёлым поражением ЦНС, которые характеризовались частотой и выраженностью метеоризма (29,41; 50,00%) с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (14,70; 31,25%), неустойчивым характером стула (23,52; 43,75 %), периодами беспокойства (23,524; 34,38 %).
На втором месте по частоте встречаемости вегето-висцеральных нарушений были изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Для детей I группы наиболее характерными явились изменения цвета кожи в виде её бледности (76,47 %), периорального цианоза (73,52 %), реже акроцианоза, проявлявшихся после нагрузки (32,35 %), «мраморный» рисунок кожи (76,47 %), нарушение ритма сердечных сокращений (64,70) в виде тахиаритмии, реже систолического шума, лабильность АД (29,41 %).
У детей II группы изменение цвета кожи встречалось чаще в виде акро- и тотального цианоза (62,50; 25,00 %), нарушение ритма сердечных сокращений наблюдалось в 90,63 % случаев и сочеталось с систолическим шумом различной интенсивности, лабильность АД была диагностирована почти в половине наблюдений (46,88 %), нарушение микроциркуляции характеризовалось не только «мраморным» рисунком кожи, но и расширением сети подкожных венозных капилляров (18,75 %).
Выявлена зависимость интенсивности клинических проявлений вегето-висцеральных дисфункций от степени выраженности внутричерепной гипертензии и тяжести поражения ЦНС у детей обследованных групп. Установлено увеличение частоты и кратности проявлений различных дисфункций у детей обеих групп, имевших выраженные клинические, электрофизиологические и нейросонографические признаки внутричерепной гипертензии и дисфункции стволовых структур.
В связи с указанным, логичен интерес к изучению состояния ВНС, результатом которого явились данные кардиоинтервалографического исследования, позволившие говорить об исключительной симпатической направленности исходного вегетативного тонуса у обследованных новорождённых, в пользу чего свидетельствовали укорочение сердечного цикла, а следовательно, моды (0,39 ± 0,01; 0,38 ± 0,01 с), уменьшение вариационного размаха (0,08 ± 0,02; 0,07 ± 0,01 с), увеличение амплитуды моды (61,60 ± 10,25; 64,47 ± 12,50 %).
В процессе сохранения или развития в неонатальном периоде выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома в подавляющем числе формировалась наиболее тяжёлая гиперсимпатикотония, сочетавшаяся с гипер- или асимпатикотонической вегетативной реактивностью.
Определено, что среди новорождённых, имевших на ЭЭГ признаки общемозговых изменений, ирритации коры и признаки пароксизмальной активности, достоверно значимо (р<0,05) преобладали дети с нарушениями вегетативной реактивности при крайней степени гиперсимпатикотонии, что определялось, видимо, распространением возбуждения на гипоталамические и стволовые структуры, принимающие участие в вегетативной регуляции.
Проведёнными исследованиями показано, что формирование комплекса вегетативных нарушений нельзя объяснить без учёта изменений нейромедиаторных структур, поскольку именно на этом уровне происходит сопряжение регуляторной и эффекторной функций симпатоадреналовой системы (САС). Снижение уровня предшественников и особенно тотальное падение уровня всех параметров САС свидетельствовали о глубоком нарушении катехоламинового обмена, вплоть до истощения, видимо, обусловленного нарушением синтеза аминов, что более характерно для новорождённых II группы (см. таблицу).
Уровень катехоламинов и серотонина в крови новорождённых с учётом характера вегетативной реактивности, мкг/л
Вегетативная реактивность |
Группа |
А |
НА |
ДА |
ДОФА |
Серотонин |
Гиперсимпатико- тоническая |
I, n = 3 |
1,83± ±0,35 |
1,49± ±0,38 |
0,25± ±0,06 |
1,39± ±0,37 |
14,33± ±3,67 |
II, n = 10 |
0,60± ±0,12 |
0,65± ±0,15 |
0,61± ±0,15 |
2,25± ±0,48 |
11,543± ±3,22 |
|
Нормальная |
I, n = 17 |
1,22± ±0,22 |
1,21± ±0,31 |
0,39± ±0,09 |
1,61± ±0,32 |
13,87± ±2,23 |
II, n = 7 |
1,02± ±0,41 |
0,75± ±0,19 |
0,50± ±0,12 |
2,06± ±0,41 |
10,03± ±1,75 |
|
Асимпатико- тоническая |
I, n = 5 |
1,43± ±0,31 |
1,23± ±0,31 |
0,28± ±0,08 |
1,23± ±0,32 |
15,96± ±4,49 |
II, n = 7 |
0,97± ±0,12 |
0,86± ±0,17 |
0,43± ±0,11 |
1,77± ±0,30 |
9,18± ±2,15 |
|
Здоровые |
n = 15 |
0,72± ±0,14 |
0,93± ±0,11 |
0,36± ±0,14 |
1,86± ±0,26 |
12,24± ±0,52 |
В то же время повышенное содержание катехоламинов в крови и спинномозговой жидкости при церебральной гипоксии и ишемии, видимо, обусловленное значительным увеличением их высвобождения из нейронов в результате ишемической деполяризации мембран, в свою очередь оказывает токсическое влияние на мозговую ткань, что также может лежать в основе её повреждения и развития неврологических нарушений [2].
Проведенные исследования показали, что уровень серотонина в крови новорождённых существенно отличается от такового здоровых взрослых. У обследованных детей отмечен достаточно большой диапазон колебаний уровня серотонина (4,45-26,90 мкг/л). Значительно более высокий уровень серотонина имел место в крови новорождённых I группы в возрасте 8-14 дней. Он превышал уровень серотонина в крови детей II группы той же возрастной подгруппы на 43,34 % (p<0,05). В оставшийся отрезок неонатального периода вследствие разнонаправленной возрастной динамики амина концентрация его в крови детей обеих групп не имела особых отличий (12,09 ± 0,75; 13,70 ± 1,85 мкг/л).
Определено, что наиболее высокая концентрация серотонина сочеталась с высоким уровнем норадреналина и дофамина в крови, что могло усугублять состояние мозгового кровообращения, с одной стороны, в связи с участием в деятельности лимбико-ретикулярных структур мозга, с другой - непосредственным воздействием на сосуды при поступлении в общую циркуляцию.
Заключение. Приведенные данные свидетельствуют, что у обследованных детей раннего возраста на фоне отсутствия полной нормализации вегетативного тонуса и реактивности отмечались изменения нейрогуморальных соотношений (в рамках изучаемых параметров), что способствовало сохранению не только некоторых синдромов поражения ЦНС, но и вегето-висцеральных нарушений.
В настоящее время нет указаний на точные механизмы, с помощью которых происходит повышение уровня катехоламинов и серотонина в экстрацеллюлярном пространстве при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. Высвобождаемые катехоламины и серотонин путём диффузии могут проникать в окружающую ткань и спинномозговую жидкость, а при перфузии - и в общий кровоток. Возникающая «биохимическая патология», как правило, свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и может иметь значение не только в повреждении мозга, но и висцеральных органов [2].
Сопоставление клинических, инструментальных и биохимических показателей позволило подтвердить, что одним из адекватных методов изучения состояния ВНС является определение уровня катехоламинов и серотонина в крови, свидетельствуя о значимости выявленных нарушений в формировании нейросоматической патологии у изучаемого контингента детей.
Рецензенты:
Симованьян Э.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г.Ростов-на-Дону.
Галкина Г.А., д.м.н., доцент кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г.Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Лукьянова Е.А., Бережанская С.Б., Каушанская Е.Я., Тодорова А.С., Созаева Д.И. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ В ГЕНЕЗЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=12132 (дата обращения: 04.12.2024).