Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТНОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ ПРИ МАССИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРЕ У ПАЦИЕНТОК С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

Шадрин Р.В. 1
1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России
Проведен анализ клинической эффективности аппаратной реинфузии крови (АРК) у пациенток с диагнозом «преэклампсия» при массивной акушерской кровопотере. Исследуемая группа состояла из пациенток с преэклампсией, которым проводилась интраоперационная аппаратная реинфузия крови при массивной акушерской кровопотере; в контрольной (ретроспективной) группе восполнение кровопотери осуществлялось только с помощью донорских эритроцитов. Оценивалась динамика основных показателей крови, уровней биохимических маркеров и функциональных показателей системы гемостаза. Результаты исследования показали, что применение АРК достоверно ускоряет восстановление количества эритроцитов и уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, улучшает скорость восстановления тромбоцитарного звена системы гемостаза и оказывает положительное влияние на проводимую дегидратационную терапию у пациенток с преэклампсией в послеродовом периоде.
система гемостаза
массивная акушерская кровопотеря
преэклампсия
Аппаратная реинфузия крови
1. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Шапошников С. А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. - М.: Изд-во «Практическая медицина», 2008. - 331 с.
2. Заболотских И. Б., Синьков С. В. Основы гемостазиологии (справочник). - Краснодар: Изд-во КГМА, 2002. - 200 с.
3. Лубнин А. Ю., Громова В. В., Ханзен Э. Реинфузия крови в хирургии. - М.: Изд-во «Триада», 2013. - 432 с.
4. Музыченко В. П., Тимохова С. Ю., Капущенко И. Н., Синьков С. В., Заболотских И. Б. Структура нарушений гемостаза у беременных с гестозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 5 (128). - С. 99-102.
5. Синьков С. В., Заболотских И. Б., Пенжоян Г. А., Музыченко В. П. Тромбофилии и принципы тромбопрофилактики в акушерстве // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 66-70.
6. Синьков С. В., Заболотских И. Б., Шапошников С. А. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Общая реаниматология. - 2007. - Т. III. - № 5-6. - С. 192-198.
7. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Мануйлов А. М. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 201-204.
8. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 432 с.
9. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. - 304 с.
10. Шулутко Е. М., Васильев С. А., Буланов А. Ю. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия // Терапевтический архив. - 2006. - № 7. - С. 90-94.

Введение. Преэклампсия - грозное осложнение беременности, которое имеет мультифакториальную природу и может развиться как при наличии явных предрасполагающих факторов, так и без них. Критериями преэклампсии являются срок гестации более 20 недель, артериальная гипертензия (повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. для нормотоников) и протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л). Наиболее значимыми факторами риска возникновения преэклампсии являются: гипертоническая болезнь и симптоматические АГ, аутоиммунные заболевания, почечная недостаточность, сахарный диабет 1 и 2 типа, ожирение, многоплодная беременность, возраст старше 40 лет и отягощённый семейный анамнез [8].

В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10 %, а эклампсии - 0,05 %. В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12 %, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30 %. У пациенток с преэклампсией гораздо чаще, чем в общей популяции, встречается патология системы гемостаза: предрасположенность к тромбофилии, выраженная гемодилюционная коагулопатия беременных [10], HELLP-синдром [5]. У пациенток данной группы гораздо выше риск развития ДВС-синдрома и массивной акушерской кровопотери [2].

Проблемы с доставкой и потреблением кислорода на периферии при преэклампсии возникают практически всегда вследствие гемодинамических сдвигов и водно-электролитных нарушений на уровне микроциркуляторного русла, поэтому массивная акушерская кровопотеря у таких пациенток опасна вдвойне и сопровождается гораздо более выраженными клиническими проявлениями и лабораторными сдвигами, чем в общей популяции [8, 9].

В связи с этим у данной категории пациенток весьма актуально использование технологий, позволяющих минимизировать итоговую интраоперационную кровопотерю, добиться адекватной доставки кислорода к тканям в условиях операционного стресса и обеспечить адекватное функционирование системы гемостаза. Применение аппаратной реинфузии крови (АРК) позволяет вернуть до 95 % потерянных в ходе операции эритроцитов. Этот современный метод, несмотря на относительно высокую стоимость одной процедуры, широко применяется в отечественной акушерской практике.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность аппаратной реинфузии крови при массивной акушерской кровопотере у пациенток с преэклампсией.

Материал и методы исследования. Нами были проанализированы случаи применения АРК (аппарат «Cell Saver 5+» фирмы «Haemonetics») у группы из 28 пациенток перинатального центра ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара с диагнозом «преэклампсия».

Показанием к применению АРК во всех случаях являлась патологическая либо массивная акушерская кровопотеря. Противопоказания к реинфузии, такие как загрязнение аутокрови гнойным содержимым, пребывание аутокрови в серозных полостях свыше 24 ч, повреждение полых органов брюшной полости, - отсутствовали [3]. Критериями патологической акушерской кровопотери являлись: потеря более 1000 мл крови, либо потеря ≥15 % ОЦК, либо потеря более 10 мл/кг. Критериями массивной акушерской кровопотери были: потеря 50 % ОЦК за 3 часа, либо скорость кровопотери более 150 мл/мин, либо одномоментная кровопотеря более 25 % ОЦК [9].

В контрольную (ретроспективную) группу вошли 30 пациенток с преэклампсией, у которых восполнение массивной кровопотери осуществлялось только с помощью донорских эритроцитов. Обе группы были сопоставимы по возрастному критерию (19-38 лет) и срокам гестации (25-36 нед.). Критериями исключения являлись: сопутствующие онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, HELLP-синдром.

Реинфузия крови проводилась интраоперационно по стандартной методике [3]. Теряемая во время операции кровь собирается стерильным отсосом, затем смешивается с антикоагулянтным раствором (30 ЕД нефракционированного гепарина на 1 мл физ. раствора) и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, унося с собой свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированные факторы свертывания и тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащейся в колоколе, достигает 55 %, туда начинает поступать физиологический раствор, отмывающий эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95 %, количество собранных эритроцитов - более 98 %. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физиологическом растворе поступает в мешок для реинфузии и немедленно переливается пациенту. Объёмный процент возврата аутокрови в исследуемой группе составил в среднем 44,1 ±10,7 %

В ходе исследования проводилась динамическая оценка состояния показателей периферической крови и маркеров системы гемостаза исходно, на 1-е и на 3-и сутки после операции. Выполнялись следующие тесты: cодержание гемоглобина, количество эритроцитов, количество тромбоцитов, уровни общего белка и aльбумина плазмы крови; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), концентрация фибриногена в плазме крови, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Всем пациенткам интраоперационно, на 1-е и на 3-и сутки послеоперационного периода проводилось тромбоэластографическое исследование крови, при этом оценивалось суммарное время R+K и максимальная амплитуда (МА), отражающая плотность образовавшегося сгустка [10].

Тромбопрофилактика в послеоперационном периоде проводилась согласно последним клиническим рекомендациям [1, 5]. В раннем послеоперационном периоде через 8-10 часов после операции под контролем биохимической коагулограммы и ТЭГ в виде постоянной внутривенной инфузии назначался нефракционированный гепарин (скорость введения 250-500 ЕД/час). К концу 1 - началу 2 суток скорость введения увеличивалась до 600-700 ЕД/ч. При стабильных показателях гемостаза и положительной общеклинической динамике на 2-3 сутки осуществлялся переход на подкожное введение нефракционированного гепарина.

Статистические расчеты производились с помощью программы SPSS 2.0. Оценка межгрупповых отличий проводилась непараметрическим критерием Манна - Уитни, оценка внутригрупповых динамических изменений - критерием Ньюмена - Кейлса.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные нами результаты после необходимой статистической обработки были суммированы в единый массив данных (см. таблицу 1).

Таблица 1

Динамика показателей «красной крови», биохимических показателей и параметров гемостаза в периоперационном периоде у пациенток с преэклампсией при массивной акушерской кровопотере (Ме (25-75 перцентили))

Показатель

Исследуемая группа

Контрольная группа

Исходно

1 сутки

3 сутки

Исходно

1 сутки

3 сутки

Гемоглобин, г/л

(N=110-170 г/л)

116,3 (108,7 - 125,1)#

100,7 (92,6 - 113,6)*#

111,5 (94,9 - 118,2)*#

114,6 (107,6 - 125,2)#

91,1(80,7 - 104,5)*#

100,7 (92,8 - 111,3)*#

Эритроциты

(N= 3,3 - 5,5 *106/мм3)

3,67 (2,62 - 4,14)

2,54 (2,17 - 3,20)*

2,96 (2,48 - 3,32)*#

3,72 (2,66 - 4,31)

2,27 (2,01 - 3,04)*

2,71 (2,03 - 3,44)*#

Тромбоциты

(N= 150-400 *103/мм3)

227,8 (168,2 - 264,9)

128,4 (102,3 - 146,4)*

139,8 (121,4 - 176,6)*

230,5 (188,4 - 272,0)

118,5 (97,0 - 140,7)*

135,1 (124,8 - 175,7)*

Общий белок

(N=64-83 г/л)

56,7 (49,8 - 65,3)

42,3 (37,5 - 48,4)

44,9 (39,8 - 48,7)

55,9 (48,7 - 64,2)

41,6 (36,8 - 47,2)

43,5 (38,2 - 46,7)

Альбумин

(N=34-48 г/л)

31,4 (29,5 - 33,8)

26,4 (23,9 - 28,2)

27,1 (24,7 - 28,8)

31,7 (29,3 - 33,3)

25,8 (22,9 - 27,4)

27,7 (24,9 - 29,0)

АЧТВ

(N= 21-31 сек)

23,7 (21,2 - 29,1)

34,8 (32,4 - 35,9)*#

29,4 (26,2 - 33,3)*

22,6 (19,7 - 27,2)

37,7 (32,6 - 43,5)*#

30,7 (26,2 - 34,3)

ПТВ

(N= 9-13 сек)

11,0 (9,3 - 13,5)

12,3 (11,7 - 12,9)

12,9 (11,7 - 13,0)

10,8 (8,9 - 12,8)

13,5 ( 11,2 - 14,4)

12,7 (11,5 - 13,3)

Фибриноген

(N= 2-4 г/л)

4,7 (3,1 - 5,8)

1,9 (1,5 - 3,4)*

2,6 (1,8 - 3,7)

4,0 (3,1 - 5,4)

1,6 (1,0 - 2,9)*

2,3 (1,5 - 3,4)

РФМК

(N= 0-4 мг/дл)

16,2 (13,5 - 19,7)

28,8 (25,9 - 31,3)

23,0 (20,1 - 25,8)

14,3 (13,0 - 15,6)

28,1 (25,4 - 31,0)

25,2 (23,0 - 27,7)

Время R+K

(N= 19-27 сек)

24,8 (19,5 - 25,3)

26,2 (23,1 - 27,9)

24,4 (22,6 - 26,7)

25,1 (18,7 - 23,9)

26,5 (22,8 - 27,8)

24,5 (21,8 - 27,0)

МА

(N= 48-52 мм)

49,7 (47,2 - 53,0)

48,5 (46,3 - 50,1)

49,4 (47,9 - 51,2)

49,5 (46,9 - 52,8)

49,0 (48,2 - 51,7)

49,6 (48,7 - 51,4)

* р < 0,05 , различие между группами достоверно по критерию Манна - Уитни;

# р < 0,05, различие по сравнению с исходными показателями достоверно по критерию Ньюмена - Кейлса.

При анализе данных видно, что пациентки обеих групп имели сопоставимые исходные показатели, однако нормализация уровня гемоглобина и количества эритроцитов в послеоперационном периоде на 1 и на 3 сутки в контрольной группе достоверно отставала от таковой в исследуемой группе (p < 0,05). Скорость восстановления количества тромбоцитов в исследуемой группе также опережала таковую в контрольной, несмотря на то, что при АРК тромбоциты не возвращаются. Уровень общего белка плазмы крови и уровень альбумина были исходно снижены в обеих группах, межгрупповая динамика данных показателей отличалась незначительно. Показатели гемостаза (за исключением уровня фибриногена) в обеих группах практически не выходили за рамки нормы (для АЧТВ - за рамки ожидаемого гепарин-индуцированного увеличения данного показателя) благодаря соблюдению комплекса алгоритмов и протоколов [5, 6, 7] диагностики и коррекции расстройств системы гемостаза, интраоперационно и на протяжении всего послеоперационного периода в условиях ОАР.

При оценке динамики водного баланса в послеоперационном периоде было установлено, что отрицательный водный баланс (превышение темпа диуреза (мл/час) над темпом инфузии (мл/час)) появлялся у пациенток исследуемой группы в среднем через 18,6±2,8 часов, а в контрольной группе - через 22,1±3,2 часов после родоразрешения. Среднее количество койко-дней в контрольной группе составило 17,2 суток, что на 4,1 больше, чем в исследуемой (13,1 суток). Кроме того, у пациенток контрольной группы чаще развивались такие осложнения послеоперационного периода, как субинволюция матки, лохиометра и недостаточность лактации (39,3 % против 19,8 % случаев).

Выводы. Применение АРК при массивной акушерской кровопотере у пациенток с преэклампсией достоверно ускоряет восстановление гемограммы в раннем послеоперационном периоде. Применение АРК совместно с протоколами коррекции расстройств гемостаза улучшает скорость восстановления тромбоцитарного звена системы гемостаза. Несмотря на отсутствие достоверных критериев улучшения микроциркуляции и восстановления нормального водно-электролитного статуса, скорость появления отрицательного водного баланса свидетельствует о положительном влиянии АРК на проводимую дегидратационную терапию у пациенток с преэклампсией в послеродовом периоде.

Рецензенты:

Малышев Ю.П., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.

Голубцов В.В., д.м.н., руководитель центра трансфузиологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.


Библиографическая ссылка

Шадрин Р.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТНОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ ПРИ МАССИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРЕ У ПАЦИЕНТОК С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10268 (дата обращения: 06.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074