Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Шадрин Р.В. 1

---

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведен анализ клинической эффективности аппаратной реинфузии крови (АРК) у пациенток с диагнозом «преэклампсия» при массивной акушерской кровопотере. Исследуемая группа состояла из пациенток с преэклампсией, которым проводилась интраоперационная аппаратная реинфузия крови при массивной акушерской кровопотере; в контрольной (ретроспективной) группе восполнение кровопотери осуществлялось только с помощью донорских эритроцитов. Оценивалась динамика основных показателей крови, уровней биохимических маркеров и функциональных показателей системы гемостаза. Результаты исследования показали, что применение АРК достоверно ускоряет восстановление количества эритроцитов и уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, улучшает скорость восстановления тромбоцитарного звена системы гемостаза и оказывает положительное влияние на проводимую дегидратационную терапию у пациенток с преэклампсией в послеродовом периоде.

Статья в формате PDF

137 KB

система гемостаза

массивная акушерская кровопотеря

преэклампсия

Аппаратная реинфузия крови

1. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Шапошников С. А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. - М.: Изд-во «Практическая медицина», 2008. - 331 с.

2. Заболотских И. Б., Синьков С. В. Основы гемостазиологии (справочник). - Краснодар: Изд-во КГМА, 2002. - 200 с.

3. Лубнин А. Ю., Громова В. В., Ханзен Э. Реинфузия крови в хирургии. - М.: Изд-во «Триада», 2013. - 432 с.

4. Музыченко В. П., Тимохова С. Ю., Капущенко И. Н., Синьков С. В., Заболотских И. Б. Структура нарушений гемостаза у беременных с гестозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 5 (128). - С. 99-102.

5. Синьков С. В., Заболотских И. Б., Пенжоян Г. А., Музыченко В. П. Тромбофилии и принципы тромбопрофилактики в акушерстве // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 66-70.

6. Синьков С. В., Заболотских И. Б., Шапошников С. А. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Общая реаниматология. - 2007. - Т. III. - № 5-6. - С. 192-198.

7. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Мануйлов А. М. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 201-204.

8. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 432 с.

9. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. - 304 с.

10. Шулутко Е. М., Васильев С. А., Буланов А. Ю. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия // Терапевтический архив. - 2006. - № 7. - С. 90-94.

Введение. Преэклампсия - грозное осложнение беременности, которое имеет мультифакториальную природу и может развиться как при наличии явных предрасполагающих факторов, так и без них. Критериями преэклампсии являются срок гестации более 20 недель, артериальная гипертензия (повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. для нормотоников) и протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л). Наиболее значимыми факторами риска возникновения преэклампсии являются: гипертоническая болезнь и симптоматические АГ, аутоиммунные заболевания, почечная недостаточность, сахарный диабет 1 и 2 типа, ожирение, многоплодная беременность, возраст старше 40 лет и отягощённый семейный анамнез [8].

В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10 %, а эклампсии - 0,05 %. В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12 %, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30 %. У пациенток с преэклампсией гораздо чаще, чем в общей популяции, встречается патология системы гемостаза: предрасположенность к тромбофилии, выраженная гемодилюционная коагулопатия беременных [10], HELLP-синдром [5]. У пациенток данной группы гораздо выше риск развития ДВС-синдрома и массивной акушерской кровопотери [2].

Проблемы с доставкой и потреблением кислорода на периферии при преэклампсии возникают практически всегда вследствие гемодинамических сдвигов и водно-электролитных нарушений на уровне микроциркуляторного русла, поэтому массивная акушерская кровопотеря у таких пациенток опасна вдвойне и сопровождается гораздо более выраженными клиническими проявлениями и лабораторными сдвигами, чем в общей популяции [8, 9].

В связи с этим у данной категории пациенток весьма актуально использование технологий, позволяющих минимизировать итоговую интраоперационную кровопотерю, добиться адекватной доставки кислорода к тканям в условиях операционного стресса и обеспечить адекватное функционирование системы гемостаза. Применение аппаратной реинфузии крови (АРК) позволяет вернуть до 95 % потерянных в ходе операции эритроцитов. Этот современный метод, несмотря на относительно высокую стоимость одной процедуры, широко применяется в отечественной акушерской практике.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность аппаратной реинфузии крови при массивной акушерской кровопотере у пациенток с преэклампсией.

Материал и методы исследования. Нами были проанализированы случаи применения АРК (аппарат «Cell Saver 5+» фирмы «Haemonetics») у группы из 28 пациенток перинатального центра ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара с диагнозом «преэклампсия».

Показанием к применению АРК во всех случаях являлась патологическая либо массивная акушерская кровопотеря. Противопоказания к реинфузии, такие как загрязнение аутокрови гнойным содержимым, пребывание аутокрови в серозных полостях свыше 24 ч, повреждение полых органов брюшной полости, - отсутствовали [3]. Критериями патологической акушерской кровопотери являлись: потеря более 1000 мл крови, либо потеря ≥15 % ОЦК, либо потеря более 10 мл/кг. Критериями массивной акушерской кровопотери были: потеря 50 % ОЦК за 3 часа, либо скорость кровопотери более 150 мл/мин, либо одномоментная кровопотеря более 25 % ОЦК [9].

В контрольную (ретроспективную) группу вошли 30 пациенток с преэклампсией, у которых восполнение массивной кровопотери осуществлялось только с помощью донорских эритроцитов. Обе группы были сопоставимы по возрастному критерию (19-38 лет) и срокам гестации (25-36 нед.). Критериями исключения являлись: сопутствующие онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, HELLP-синдром.

Реинфузия крови проводилась интраоперационно по стандартной методике [3]. Теряемая во время операции кровь собирается стерильным отсосом, затем смешивается с антикоагулянтным раствором (30 ЕД нефракционированного гепарина на 1 мл физ. раствора) и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, унося с собой свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированные факторы свертывания и тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащейся в колоколе, достигает 55 %, туда начинает поступать физиологический раствор, отмывающий эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95 %, количество собранных эритроцитов - более 98 %. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физиологическом растворе поступает в мешок для реинфузии и немедленно переливается пациенту. Объёмный процент возврата аутокрови в исследуемой группе составил в среднем 44,1 ±10,7 %

В ходе исследования проводилась динамическая оценка состояния показателей периферической крови и маркеров системы гемостаза исходно, на 1-е и на 3-и сутки после операции. Выполнялись следующие тесты: cодержание гемоглобина, количество эритроцитов, количество тромбоцитов, уровни общего белка и aльбумина плазмы крови; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), концентрация фибриногена в плазме крови, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Всем пациенткам интраоперационно, на 1-е и на 3-и сутки послеоперационного периода проводилось тромбоэластографическое исследование крови, при этом оценивалось суммарное время R+K и максимальная амплитуда (МА), отражающая плотность образовавшегося сгустка [10].

Тромбопрофилактика в послеоперационном периоде проводилась согласно последним клиническим рекомендациям [1, 5]. В раннем послеоперационном периоде через 8-10 часов после операции под контролем биохимической коагулограммы и ТЭГ в виде постоянной внутривенной инфузии назначался нефракционированный гепарин (скорость введения 250-500 ЕД/час). К концу 1 - началу 2 суток скорость введения увеличивалась до 600-700 ЕД/ч. При стабильных показателях гемостаза и положительной общеклинической динамике на 2-3 сутки осуществлялся переход на подкожное введение нефракционированного гепарина.

Статистические расчеты производились с помощью программы SPSS 2.0. Оценка межгрупповых отличий проводилась непараметрическим критерием Манна - Уитни, оценка внутригрупповых динамических изменений - критерием Ньюмена - Кейлса.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные нами результаты после необходимой статистической обработки были суммированы в единый массив данных (см. таблицу 1).

Таблица 1

Динамика показателей «красной крови», биохимических показателей и параметров гемостаза в периоперационном периоде у пациенток с преэклампсией при массивной акушерской кровопотере (Ме (25-75 перцентили))

* р < 0,05 , различие между группами достоверно по критерию Манна - Уитни;

# р < 0,05, различие по сравнению с исходными показателями достоверно по критерию Ньюмена - Кейлса.

При анализе данных видно, что пациентки обеих групп имели сопоставимые исходные показатели, однако нормализация уровня гемоглобина и количества эритроцитов в послеоперационном периоде на 1 и на 3 сутки в контрольной группе достоверно отставала от таковой в исследуемой группе (p < 0,05). Скорость восстановления количества тромбоцитов в исследуемой группе также опережала таковую в контрольной, несмотря на то, что при АРК тромбоциты не возвращаются. Уровень общего белка плазмы крови и уровень альбумина были исходно снижены в обеих группах, межгрупповая динамика данных показателей отличалась незначительно. Показатели гемостаза (за исключением уровня фибриногена) в обеих группах практически не выходили за рамки нормы (для АЧТВ - за рамки ожидаемого гепарин-индуцированного увеличения данного показателя) благодаря соблюдению комплекса алгоритмов и протоколов [5, 6, 7] диагностики и коррекции расстройств системы гемостаза, интраоперационно и на протяжении всего послеоперационного периода в условиях ОАР.

При оценке динамики водного баланса в послеоперационном периоде было установлено, что отрицательный водный баланс (превышение темпа диуреза (мл/час) над темпом инфузии (мл/час)) появлялся у пациенток исследуемой группы в среднем через 18,6±2,8 часов, а в контрольной группе - через 22,1±3,2 часов после родоразрешения. Среднее количество койко-дней в контрольной группе составило 17,2 суток, что на 4,1 больше, чем в исследуемой (13,1 суток). Кроме того, у пациенток контрольной группы чаще развивались такие осложнения послеоперационного периода, как субинволюция матки, лохиометра и недостаточность лактации (39,3 % против 19,8 % случаев).

Выводы. Применение АРК при массивной акушерской кровопотере у пациенток с преэклампсией достоверно ускоряет восстановление гемограммы в раннем послеоперационном периоде. Применение АРК совместно с протоколами коррекции расстройств гемостаза улучшает скорость восстановления тромбоцитарного звена системы гемостаза. Несмотря на отсутствие достоверных критериев улучшения микроциркуляции и восстановления нормального водно-электролитного статуса, скорость появления отрицательного водного баланса свидетельствует о положительном влиянии АРК на проводимую дегидратационную терапию у пациенток с преэклампсией в послеродовом периоде.

Рецензенты:

Малышев Ю.П., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.

Голубцов В.В., д.м.н., руководитель центра трансфузиологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Библиографическая ссылка