Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛИНИЧЕСКИХ ОЦЕНОЧНЫХ ШКАЛ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ёлкина Т.А. 1 Осетров А.С. 2
1 ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» (Сыктывкар)
2 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Выраженность неврологических изменений различна при отдельных патогенентических подтипах ишемического инсульта (ИИ). Цель: уточнить валидность отдельных оценочных клинических шкал у больных в острейшем и остром периодах ИИ с учетом его патогенетических подтипов для объективизации степени тяжести ОНМК, выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности. Материал. Обследовано 117 больных в острейшем и остром периодах ИИ, среди них 69 мужчин и 48 женщин, средний возраст 58,5±10,2. Клинические оценочные шкалы: NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела у больных применялись дважды: при поступлении (в острейшем периоде) и к концу острого периода ИИ (через 21 день). Результаты. В острейшем периоде, как в целом по всей группе больных с ИИ, так и при АТИ, КЭИ и ЛИ показатели свидетельствовали о среднетяжелом инсульте с умеренной инвалидизацией больных. К концу острого периода ИИ, как в целом по всей группе обследованных, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ и ЛИ) отмечена четкая тенденция к улучшению показателей оценочных шкал. Отмечена статистически значимая тенденция к более тяжелым неврологическим изменениям при КЭИ в острейшем периоде, по сравнению с АТИ, а также к более выраженным нарушениям в функциональной повседневной жизнедеятельности, по сравнению с ЛИ. Заключение. Клинические оценочные шкалы следует шире использовать в клинической практике для объективизации степени тяжести ИИ, нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности с целью выбора дифференцированных реабилитационных схем.
клинические оценочные шкалы.
острейший и острый периоды
патогенетические подтипы
ишемический инсульт
1. Ершов В.И. Алгоритм ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатр. – 2010. - №4 – Вып. 2 – С. 18-20.
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. – М.: МЕДпресс-информ. – 2008. - 288 с.
3. Одинак М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А., Румянцева С.А. и др. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатр. - 2010 - №12. – С. 29-36.
4. Расулова Х.А. Клинико-биохимические особенности острых ишемических инсультов в зависимости от их патогенетической гетерогенности.- Автореферат дисс. …канд. мед. наук. Ташкент, 2010.-23 с.
5. Adams H.P. Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et. al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. // Stroke. - 1993. – Vol. 1. – P. 35-41.
6. Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al: Measurements of acute cerebral infarction—a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864–870.
7. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN: Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989; 46(6):P. 660-662.
8. Mahoney F.I., Bartel D.W. Functional evolution: The Bartel Index // Maryland State Medical Journal. – 1965. – Vol. 14. – P.61-65.
9. Multicenter trial of hemodilition in ischemic stroke – background and study protocol / Scandinavia Stroke Study Group // Stroke. – 1985. –Vol. 16. – P.8
10. Orgogozo J. M., Dartigues J.F. In: Acute Brain Ischemia. Medical and Surgical Ther. apy (Battistini N. ed.). - New York, Raven Press. – 1986. – P.282-289.

Введение. В структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по частоте преобладает ишемический инсульт (ИИ). В свете концепции гетерогенности инфаркта мозга, несомненный интерес, представляют клинико-неврологические исследования с учетом разных патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ). Согласно классификации Е.И. Гусева и соавт. [2], выделяют следующие периоды инсульта: острейший период - первые 3-5 сут с момента развития инсульта; острый период - до 21 дня; ранний восстановительный период - 6 мес; поздний восстановительный период - до двух лет после ОНМК. Острейший и острый периоды ИИ являются важнейшими звеньями в развертывании и течении острой ишемической цереброваскулярной катастрофы, они непосредственно отражают тяжесть инсульта; от особенностей их протекания, в не малой мере, зависят ближайшие и отдаленные медико-социальные исходы. Для объективизации степени тяжести ОНМК, выраженности неврологических изменений, а также нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности в последние годы стали применяться оценочные шкалы, в частности, шкала NIHSS, шкала Orgogozo, Скандинавская шкала, шкала Гусева и Скворцовой, шкала Бартела и др. Однако, в доступной нам литературе отсутствуют сведения об использовании оценочных клинических шкал у больных в острейшем и остром периодах при разных патогенетических подтипах ИИ (в т.ч. в Республике Коми), что, в определенной мере, является сдерживающим фактором для разработки дифференцированных реабилитационных программ при инфаркте мозга.

Цель: уточнить валидность отдельных оценочных клинических шкал у больных в острейшем и остром периодах ИИ с учетом его патогенетических подтипов для объективизации степени тяжести ОНМК, выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности, имеющих значение для проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий.

Методы. Под наблюдением находились117 пациентов, лечившихся по поводу ИИ в нейрососудистом отделении Коми Республиканской больницы (Сыктывкар). Среди них 69 мужчин и 48 женщин в возрасте от 31 до 86 лет (средний возраст 58,5±10,2 лет). Распределение обследованных по возрасту: до 40 лет - 5; 41 - 50 лет - 15; 51 - 60 лет - 44; 61 - 70 лет - 45; 71 - 80 лет - 7; старше 80 лет - 1. В первые 3 часа дебюта ИИ госпитализировано 29 больных, в интервале от 3 до 6 час - 43, от 6 до 24 час - 34, более 24 час (в первые двое суток) - 11. Согласно критериям TOAST [5] и критериям З.А.Суслиной и М.А.Пирадова [2], атеротромботический подтип (АТИ) диагностирован у 79 пациентов, кардиоэмболический (КЭИ) - у 24, лакунарный (ЛИ) - у 13, гемодинамический (ГИ) - у 1. Критериями включения больных в исследование являлись: ИИ, острейший и острый периоды, способность к выполнению локомоторных функций и психологических тестов. Все пациенты в момент обследования находились в сознании и были доступны вербальному контакту. Исследование проводилось с согласия больных и не противоречило общепринятым этическим нормам. В комплексном исследовании больных с ИИ нами, с учетом специфичности и рекомендуемых показаний, использовалось сразу несколько оценочных клинических шкал: NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела. При этом, показатели оценочных шкал определялись нами дважды: при поступлении и через 21 день. Таким образом, первое исследование больных с помощью оценочных шкал проводилось в острейшем периоде ИИ, а повторное исследование - к концу острого периода ИИ. Пациенты получали стандартное лечение, 3 (2,6%) из них была выполнена тромболизисная терапия.

Шкала NIHSS рекомендуется для определения степени тяжести ОНМК. Интерпретация результатов данной шкалы, по критериям Brott et. al. [6]: 0 баллов - состояние удовлетворительное; 1-4 баллов - легкий инсульт; 5-15 баллов - инсульт средней степени тяжести; 16-20 баллов - состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом; 21-42 баллов - тяжелый инсульт. По критериям же L.B.Goldstein et al. [7], при суммарном результате менее 6 баллов определяется легкий инсульт; 7-12 баллов - инсульт средней степени тяжести; более 14 баллов - тяжелый инсульт. Клинические оценочные шкалы Orgogozо [10], Скандинавская шкала [9] и шкала Гусева и Скворцовой [3], используются для оценки выраженности неврологических изменений. При этом суммарное количество баллов по шкале Orgogozo имеет диапазон от 0 (смерть больного) до 100 (отсутствие изменений в неврологическом статусе). По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по шкале Orgogozo 80,44±0,36 соответствует легкому инсульту; 46,83±0,74-среднетяжелому инсульту; 25,8±0,81 - тяжелому инсульту. Суммарное количество баллов по Скандинавской шкале имеет диапазон от 0 (смерть больного) до 60 (отсутствие изменений в неврологическом статусе). По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по Скандинавской шкале 45,17±0,35 соответствует легкому инсульту; 26,29±0,98- среднетяжелому инсульту; 8,17±0,9 - тяжелому инсульту. Интерпретация по шкале Гусева и Скворцовой: чем выше суммарный результат, тем менее выражены неврологические изменения. По данным Х.А.Расуловой [4], суммарный балл по шкале Гусева и Скворцовой 39,29±0,32 соответствует легкому инсульту; 30,63±0,61 - среднетяжелому инсульту; 14,5±0,76 - тяжелому инсульту. Интерпретация по шкале Бартела [8]: суммарный результат от 0 до 45 баллов соответствует тяжелой инвалидизации (значительное ограничение или полная невозможность самообслуживания); от 50 до 70 баллов - умеренной инвалидизации, нуждается в посторонней помощи); от 75 до 100 баллов - минимальному ограничению или сохранению возможности самообслуживания; 85-95 баллов - больной достаточно обслуживает себя без посторонней помощи: но остаются некоторые ограничения: больной может быть не в состоянии готовить пищу, убирать дом, встречаться в обществе; 100 баллов - норма.

Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводился в специализированных приложениях: Statistica 6.0, Microsoft® Office Exel 2003. Проверка гипотез проводилась с помощью параметрических методов для нормально распределенных величин (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов - при наличии распределенных величин другого характера (критерий U Манна-Уитни); различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Результаты применения клинических оценочных шкал в острейшем и остром периодах по всей группе обследованных больных с ИИ: суммарный показатель по шкале NIHSS отражал, по критериям Brott et. al. [6] , инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] - пограничное состояние между тяжелым и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева - Скворцовой являлись, по критериям Х.А.Расуловой [4], умеренно выраженными, а по Скандинавской же шкале - пограничными между незначительно и умеренно выраженными; показатель функциональной шкалы Бартела отражал умеренные ограничения в повседневной жизнедеятельности. К концу острого периода ИИ, в целом по всей группе больных отмечено статистически достоверное улучшение показателей всех использованных клинических оценочных шкал (P<0,001). При этом суммарный показатель по тесту NIHSS отражал, по критериям Brott et. al. [6], инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] - пограничное состояние между легким и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкале Orgogozo являлись пограничными между незначительно и умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале и шкале Гусева и Скворцовой - незначительно выраженными; показатель по шкале Бартела отражал минимальное ограничение в функциональной повседневной жизнедеятельности больных. В острейшем периоде АТИ суммарный показатель по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6] и L.B.Goldstein et al. [7], отражал инсульт средней степени тяжести; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале - пограничными между незначительно и умеренно выраженными; суммарный показатель по шкале Бартела выявлял умеренную инвалидизацию в повседневной функциональной жизнедеятельности. К концу острого периода АТИ суммарный показатель по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6], выявлял инсульт средней степени тяжести, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] - легкий инсульт; неврологические изменения по шкалам Orgogozo, Скандинавской и Гусева-Скворцовой стали пограничными между умеренно и незначительно выраженными; а показатель шкалы Бартела отражал минимальные ограничения в функциональной повседневной жизнедеятельности. Сравнительные различия показателей оценочных шкал между острейшим и острым периодами АТИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлись статистически значимыми (р <0,05), за исключением шкалы NIHSS.

В острейшем периоде КЭИ по шкале NIHSS, по критериям Brott et. al. [6], определялся инсульт средней степени тяжести, а по критериям L. B.Goldstein et al. [7], как тяжелый инсульт; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале - пограничными между умеренными и незначительными; по шкале Бартела отмечалась умеренная инвалидизация в функциональной повседневной жизнедеятельности. К концу острого периода КЭИ шкала NIHSS отражала, по критериям Brott et. al. [6] и L.B.Goldstein et al. [7], инсульт средней степени тяжести; неврологические изменения по шкале Orgogozo являлись пограничными между умеренно и незначительно выраженными, по Скандинавской шкале - незначительно выраженными, а по шкале Гусева и Скворцовой - умеренно выраженными; по шкале Бартела уровень функциональной повседневной жизнедеятельности являлся незначительно сниженным. Сравнительные различия показателей шкал Гусева-Скворцовой и Бартела между острейшим и острым периодами КЭИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлись статистически достоверными (р <0,05). В острейшем периоде ЛИ по шкале NIHSS суммарный показатель, по критериям Brott et. al. [6], свидетельствовал о среднетяжелом инсульте, а по критериям L.B.Goldstein et al. [7] - о пограничном состоянии между тяжелым и среднетяжелым инсультом; неврологические изменения по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой являлись умеренно выраженными, а по Скандинавской шкале - незначительными; показатель функциональной шкалы Бартела отражал умеренные ограничения в повседневной жизнедеятельности. Сравнительная динамика показателей всех оценочных шкал между острейшим и острым периодами ЛИ, с тенденцией к их улучшению к концу острого периода, являлась статистически значимой (р<0,05-0,01). Установлено, что при КЭИ к концу острого периода тяжесть инсульта статистически значимо более выражена, по сравнению с АТИ (p<0,05). Неврологические изменения при КЭИ в острейшем периоде по шкалам Orgogozo и Скандинавской, а также к концу острого периода по шкалам Скандинавской и Гусева-Скворцовой достоверно более выражены, чем при АТИ (p<0,05). Суммарный показатель функциональной повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела к концу острого периода КЭИ достоверно хуже, по сравнению с ЛИ (p<0,05).

Обсуждение. Таким образом, результаты применения клинических оценочных шкал у больных в острейшем периоде ИИ в целом, а также при АТИ, КЭИ и ЛИ свидетельствуют по шкале NIHSS в большинстве случаев о среднетяжелом ИИ, реже о пограничном состоянии между среднетяжелым и тяжелым инсультом; по шкалам Orgogozo и Гусева-Скворцовой об умеренных неврологических изменениях, по Скандинавской шкале - чаще пограничными между умеренно и незначительно выраженными и реже (при ЛИ) - о незначительных изменениях; по шкале Бартела - об умеренных ограничениях в функциональной повседневной жизнедеятельности с необходимостью, тем не менее, в посторонней помощи. К концу острого периода ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ и ЛИ) отмечается четкая тенденция к улучшению показателей всех оценочных клинических шкал. При этом в целом по всей группе обследованных произошла регредиентная трансформация ИИ по тяжести в более легкий инсульт, с незначительными или умеренными неврологическими изменениями, при минимальных ограничениях в функциональной повседневной жизнедеятельности. Наличие тенденции к улучшению показателей клинических оценочных шкал к концу острого периода ИИ может быть связано, по нашему мнению, с одной стороны, с проводимой базисной и специфической терапией, а с другой стороны, с частичной сохранностью нейродинамического резерва. Тенденцию к улучшению клинических характеристик в динамике острого периода ИИ отмечают В.И. Ершов [1], М.М.Одинак и соавт. [4] и др.

Кроме того, выявленная тенденция в острейшем периоде при КЭИ к более тяжелым неврологическим изменениям, по сравнению с АТИ, и к более выраженным нарушениям в функциональной повседневной жизнедеятельности, по сравнению с ЛИ (Р<0,05), нам представляется важной для характеристики глубинных механизмов протекания отдельных патогенетических подтипов ИИ. На более тяжелое клиническое течение КЭИ, по сравнению с другими подтипами ИИ, указывают также В.И. Ершов [1], Х.А. Расулова [4] и др. Результаты проведенных нами исследований следует использовать в клинической практике для уточнения степени тяжести ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), а также выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности с разработкой дифференцированных реабилитационных программ у больных в острейшем и остром периодах инфаркта мозга.

Заключение. Применение оценочных клинических шкал: NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела в острейшем и остром периодах позволяет количественно характеризовать (в баллах) степень тяжести ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), а также выраженность неврологических изменений. Во временном интервале: от начала острейшего периода к концу острого периода ИИ, как в целом, так и при отдельных патогенетических подтипах (АТИ, КЭИ, ЛИ), отмечается тенденция (в большинстве случаев статистически значимая) к уменьшению степени тяжести инсульта и выраженности неврологических изменений.

Рецензенты:

Байдина Т.В., д.м.н., профессор кафедры неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» им.акад.Вагнера Минздрава России, г.Пермь.

Старикова Н.Л., д.м.н., профессор кафедры неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» им.акад.Вагнера Минздрава России, г.Пермь.


Библиографическая ссылка

Ёлкина Т.А., Осетров А.С. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛИНИЧЕСКИХ ОЦЕНОЧНЫХ ШКАЛ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10262 (дата обращения: 24.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252