Введение
По данным ряда авторов [1, 13, 19] в последние годы количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имеет тенденцию к увеличению. Поэтому проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний этого типа остается актуальной [7, 15]. Принято считать, что лечение флегмон челюстно-лицевой области должно быть комплексным [3, 12, 18]. Например, сочетанием хирургического вмешательства и консервативной терапии [5, 15]. При этом лекарственная терапия может быть направлена на коррекцию нарушений микроциркуляторного русла, происходящие в тканях челюстно-лицевой области, являются ведущими как в начале патологического процесса, так и в процессе развития всего заболевания. По мнению ряда авторов, такие внутрисосудистые изменения как, повышение ригидности эритроцитов и их высокая агрегация могут стать ведущим звеном расстройств микроциркуляции [8, 11, 17]. На это указывает ряд авторов, изучавших микроциркуляцию при флегмонах челюстно-лицевой области [9, 10]. Из этого следует, что проблема адекватного кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области во многом связана с особенностями кровотока на уровне микрососудов, который существенно зависит от способности эритроцитов к агрегации (АЭ) и к деформации (ДЭ). Эти изменения свойств клеток коррелируют с показателями гематологического профиля.
С учетом всего вышесказанного целью настоящей работы было изучение гемореологических показателей при хирургической и лекарственной коррекции больным флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной в исследовании цели и решения основных задач в исследование были включены 40 пациентов, из них сформированы две группы наблюдений (мужчины, n= 24 и женщины, n= 16, в возрасте от 25 до 55 лет), находящиеся на лечении в Ярославской областной клинической больнице. Первую группу исследования (группа 1) составили пациенты (18 человек), которым в послеоперационном периоде применялась традиционная схема терапии. В другую группу (группа 2) вошли пациенты (22 человека), которым в послеоперационном периоде комплексная терапия включала применение 1,5 % раствора препарата реамберин. У всех больных воспалительный процесс имел тенденцию к распространению, локализуясь в большинстве случаев в 2-х клетчаточных пространствах. Пациентам группы 2 был применен следующий режим введения 1,5 % раствора препарата реамберин: внутривенно, капельно, 500 мл раствора, ежедневно, 1500 мл на курс. Оценивали гемореологический эффект до начала и по окончании курса терапии (на 5 сутки). Для исследования прямого реологического действия препарата реамберин изучали изменение деформируемости и агрегации эритроцитов при их инкубации с препаратом in vitro в течение 15 мин при 370С. Концентрация для in vitro исследования препарата подбиралась таким образом, чтобы получить его величины, сходные с тем, что встречаются в крови пациентов при внутривенной инфузии лекарства (с учетом почти 100 % биодоступности при внутривенном введении препарата). Для реамберина эта концентрация составляла 0,01 мг/мл.
Взятие крови для исследования производилось из кубитальной вены в асептических условиях процедурного кабинета хирургического отделения квалифицированным медицинским персоналом после информированного согласия донора, в градуированные силиконизированные шприцы. На всех этапах эксперимента набиралось стандартное количество крови - 5 мл. Шприцы предварительно обрабатывались гепарином, 5000 м.е. (фирма "БИОХЕМИ", Австрия). Затем кровь помещали в центрифужные градуированные пробирки. Все измерения и манипуляции с цельной кровью проводили в течение 4 часов после ее взятия, при комнатной температуре (21±2°C). Эритроциты использовали для микрореологических исследований после отделения от плазмы центрифугированием и 3-кратной отмывки в 0,154 М растворе NaCl. При поступлении общее состояние большинства больных было средней степени тяжести, гнойно-резорбтивная лихорадка выражена, определялась ЭИ II степени [2]. Отводилось немаловажное значение изучению показателей крови, в том числе общее количество лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, величина СОЭ и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу [4], которые проводили на 1, 3, 5 сутки лечения.
Поскольку при гнойно-воспалительных процессах имеет место системная реакция организма с дисфункцией жизненно-важных органов для оценки функции печени и почек, регистрировали показатели содержания билирубина, мочевины и общего белка сыворотки крови [6]. При этом увеличение содержания С-реактивного белка характерно для острых воспалительных процессов [15, 16]. Общий белок сыворотки крови изучали методом биуретовой реакции на 1, 3, 5 сутки после операции. Белковые фракции определяли в те же сроки с помощью электрофореза на пленках из ацетата целлюлозы [14], а С-реактивный белок - методом кольцепреципитации в капиллярах [6].
У больных гнойно-воспалительными процессами ЧЛО нарастание местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочеталось с изменениями гемических показателей. В анализе крови наблюдался лейкоцитоз - 12,72±0,23×109/л, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных форм (7,63±0,52 %), количество лимфоцитов в этот период составляло 12,85±1,5 %. Вместе с этим отмечалась повышенная скорость оседания эритроцитов (19,37±1,39 мм/час) и соответственное увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации до 2,21±0,20 (табл. 1).
Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей
|
Показатель |
День исследования (группы) |
||
|
1(1/2гр) |
3(1/2гр) |
5(1/2гр) |
|
|
Эритроциты (×1012/л) |
4,32/4,28 |
4,48/4,63 |
4,76/5,58 |
|
Лейкоциты (×109/л) |
12,64/12,73 |
11,87/10,24 |
10,56/8,93 |
|
Нейтрофилы (%) юные палочкоядерные сегментоядерные |
5/6 71/73 |
4/2 68/63 |
3/1 64/60 |
|
Лимфоциты (%) |
18,4±1,3 |
20,6±1,7 |
22,6±2,1 |
|
Моноциты (%) |
10/8 |
9/6 |
8/4 |
|
ЛИИ |
4,67/4.73 |
4,21/3,15 |
3,36/2,24 |
|
СОЭ (мм/ч) |
39/42 |
35/32 |
28/19 |
Примечание: в числителе - показатели 1-й группы больных (традиционное лечение), в знаменателе - 2-й группы больных (применение реамберина).
Изменения гемограммы свидетельствуют о существенных изменениях в лейкограмме и СОЭ у больных флегмонами челюстно-лицевой области. Истинный лейкоцитоз является защитной реакцией организма на внедрение инфекции и эндогенную интоксикацию. При биохимическом исследовании крови, при поступлении больного, было выявлено, что количество общего белка составляло 57,3 ±1,7 г/л., на 5 сутки лечения: 69,8±1,3 г/л. Отмечено появление в сыворотке крови С-реактивного белка (86,4 ±1,4), на 5 сутки лечения только - 48±1,6 г/л. При этом повышение общего билирубина и мочевины крови свидетельствовало о наличии интоксикационного синдрома у больных данной группы. Все показатели были умеренно изменены: общий билирубин на 1 сутки терапии 12 мкмоль/л и 10 мкмоль/л на 5 сутки лечения, а показатели мочевины - 4,7 ммоль/л и 4,5 ммоль/л соответственно.
При анализе гемореологического профиля после операции было выявлено снижение вязкости крови на 10 %. Однако различия с уровнем показателя до лечения не достигли статистически значимых (табл. 2). Основная причина тенденции к приросту текучести крови связана с уменьшением, после операции, вязкости плазмы на 8 % (p<0,05). Тогда как гематокрит и деформируемость эритроцитов практически не изменялись в этих условиях (табл. 2). Вместе с тем операция благоприятно сказалась на транспортном потенциале крови. Отношение гематокрит/вязкость как показатель эффективности транспорта кислорода кровью повысилось на 12 %. При этом после операции наблюдали снижение агрегации эритроцитов на 9 % (p<0,05).
Таблица 2. Динамика показателей гемореологического профиля пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области (группа 1)
|
Показатели |
До лечения |
После операции |
На 5 сутки традиц. лечения |
|
hк1, мПа·с |
4,71±0,38 |
4,24±0,28 |
4,03±0,32* |
|
hп, мПа×с |
2,29±0,06 |
2,11±0,04* |
2,14±0,05* |
|
Hct, % |
41,0±2,7 |
41,3±3,1 |
41,2±1,8 |
|
ИУЭ, отн.ед. |
0,178±0,004 |
0,182±0,005 |
0,196±0,004* |
|
Агрегация, отн. ед. |
27,83±0,81 |
25,34±0,73* |
23,76±1,70 |
|
Hct/ή |
8,70±0,42 |
9,78±0,38 |
10,19±0,68 |
Обозначения: hк1 - вязкость крови при высоком напряжении сдвига; hп - вязкость плазмы; hс - вязкость суспензии эритроцитов; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов; Hct/ή - отношение гематокрит/вязкость крови, как индекс эффективности транспорта кислорода кровью;
* - различия достоверны по отношению к показателям до лечения, при p<0,05.
В группе больных, где к оперативному вмешательству добавляли терапию Реамберином, было получено статистически достоверное снижение вязкости крови на 35 % (p<0,05). Это сочеталось с выраженным уменьшением вязкости плазмы, на 20 % (p<0,05). Вместе с тем гематокрит практически не изменился (табл. 3). Кроме того, на вязкость цельной крови, при высоких скоростях сдвига могла повлиять и деформируемость эритроцитов, величина которой после приема Реамберина повысилась на 24 % (p<0,05). Выявлена заметная отрицательная корреляция между вязкостью цельной крови и деформируемостью эритроцитов (r= - 0,724; p<0,05). Другая микрореологическая характеристика эритроцитов - их агрегация - тоже позитивно изменилась после приема реамберина. Разница с уровнем показателя до лечения составила 27 % (p<0,05).
Таблица 3. Динамика показателей гемореологического профиля пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области (группа 2)
|
Показатели |
До лечения |
После операции |
На 5 сутки традиц. лечения + реамберин |
|
hк1, мПа·с |
4,87±0,31 |
4,38±0,22 |
3,07±0,29* |
|
hп, мПа×с |
2,31±0,04 |
2,15±0,03* |
1,83±0,05* |
|
Hct, % |
41,0±2,7 |
42,0±3,1 |
40,0±1,8 |
|
ИУЭ, отн.ед. |
0,172±0,005 |
0,180±0,006 |
0,223±0,004* |
|
Агрегация, отн. ед. |
28,13±0,71 |
25,51±0,67* |
20,38±1,70 |
|
Hct/ή |
8,42±0,25 |
9,59±0,32 |
13,03±0,68 |
Обозначения: hк1 - вязкость крови при высоком напряжении сдвига; hп - вязкость плазмы; hс - вязкость суспензии эритроцитов; ИУЭ - индекс удлинения эритроцитов; Hct/ή - отношение гематокрит/вязкость крови, как индекс эффективности транспорта кислорода кровью;
* - различия достоверны по отношению к показателям до лечения, при p<0,05.
После инкубации эритроцитов с препаратом Реамберин наблюдали некоторое снижение, на 5 % вязкости суспензии эритроцитов. Агрегация эритроцитов уменьшилась на 11 % (p<0,05), а их деформируемость достоверно повысилась на 12 % (табл. 4; p<0,05).
Таблица 4. Микрореологические показатели эритроцитов у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области после инкубации с Реамберином (M±m, n=20)
|
Показатели |
Контроль |
Реамберин |
|
hс, мПа·с |
2,03±0,16 |
1,92±0,14 |
|
Агрегация, отн. ед. |
27,83±0,81 |
24,79±0,04* |
|
ИУЭ, отн.ед. |
0,182±0,004 |
0,204±0,005* |
Обозначения: те же, что в таблице 3.
Анализ полученных результатов убеждает в том, что включение реамберина в комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области позволяет в короткие сроки снизить интенсивность воспалительного процесса. Это позволяет рекомендовать применять реамберин в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области.
Рецензенты:
Левин В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медико-биологических основ спорта ЯГПУ, г.Ярославль.
Викулов А.Д., д.б.н., профессор, декан факультета физической культуры ЯГПУ, г.Ярославль.