Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания по настоящее время закрепили за собой лидирующую позицию как в структуре заболеваемости (14,34 % по данным Росстата за 2010 г.), так и смертности (56,7 % за 2010 г.). Наиболее распространенным и социально-экономически значимым заболеванием в структуре болезней системы кровообращения остается ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходилось 22,73 % в структуре заболеваемости и 29,4 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения в 2010 г. Особое место среди различных форм ИБС занимает стенокардия напряжения, составившая 1/3 из общего числа страдающих ИБС [1]. Фибрилляция предсердий (ФП) –имеется у 1–2 % от общей численности населения России в 2010 году. Более 6 миллионов европейцев страдают от этой аритмии. Распространенность ФП увеличивается с возрастом, от 0,5 % в возрасте 40–50 лет до 5–15 % в возрасте 80 лет [2–4]. На этапе обостряющегося внимания к кардиоренальным соотношениям закономерен вопрос: в какой мере данные факторы риска могут быть связаны с ухудшением функции почек у лиц без первичной почечной патологии? И каким образом можно предупредить прогрессирование почечной дисфункции в этой категории лиц?

Материалы и методы исследования

Обследовано 20 больных стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий без первичной патологии почек, проходивших лечение в клинике 1 терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова города Санкт-Петербург (15 мужчин и 6 женщин, средний возраст 67,85±2,6 лет). Они были разделены на пациентов без хронической болезни почек (ХБП) (8 человек, 6 мужчин и 2 женщины в возрасте от 46 до 79 лет) и с ХБП 1–3 стадий заболевания (12 человек, 8 мужчин и 4 женщины в возрасте от 46 лет до 81 года). ХБП диагностировалась согласно национальным рекомендациям «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» от 2008 года [5]. Оценивалась за двухлетний период эффективность нефропротективной терапии, представленной β-адреноблокаторами (БАБ), ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонистами кальция (АК), статинами и антиагрегантами. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: значения средних и их ошибки, t-критерий Стьюдента или χ-квадрат для оценки достоверности различий. И один из разновидностей дискриминантного анализа – статусметрия. Накопление и статистическая обработка полученных данных производилась при помощи прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 7,0 и Statistica 6,0.

Результаты

При анализе исходных данных у пациентов стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий определено нарушение концентрационной функции почек, выявлены никтурия (соотношение дневного к ночному диурезу 655,0±45,0/ 865,0±205,0 мл) и изостенурия (суточные колебания удельного веса мочи 1011,5±6,50 – 1017,5±2,50). Нарушения фильтрационной функции почек определены у 60 % пациентов, 45 % больных имели ХБП 2 стадии, а 15 % пациентов страдали ХБП 3 стадии.

Результаты статистически значимых показателей пациентов со стенокардий напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий представлены в табл. 1.

Таблица 1

Статистические характеристики пациентов без ХБП и с ХБП

Примечание: Х2−Х60 − показатели состояния пациентов; t/χ2 – коэффициент Стьюдента/хи-квадрат, сила различий показателей; Р – достоверность различий показателей.

Исходное состояние внутрисердечной гемодинамики характеризовалось диастолической дисфункцией по типу замедленной релаксации у 47,6 % пациентов, систолической дисфункцией у 20 % больных, митральной недостаточностью III степени у 9,5 % пациентов. Преимущественным типом ремоделирования левого желудочка была эксцентрическая гипертрофия (относительная толщина стенок левого желудочка 0,42±0,01 мм, индекс массы миокарда левого желудочка 158,0±6,18 г/м2).

После реализации процедуры минимизации отобрано 4 наиболее информативных показателя. Построена математическая модель (1), которая позволяет без ошибок с доверительной вероятностью 95,0 % разделить в многофакторном пространстве пациентов без ХБП от пациентов с ХБП:

Z1 визит (без ХБП – с ХБП) = – 5.229 + 5.171 X62 – 0.424 X47 – 2.564 X49 + 1.092 X80 (1),

где: Z1 визит (без ХБП – с ХБП) – критерий межгрупповых различий; X62 – степень регургитации на митральном клапане; X47 – креатинин крови; X49 – мочевина крови и X80 – толщина левой почки.

С помощью модели (1) получено решающее правило (2) классификации пациентов: если Z1 визит (без ХБП – с ХБП) > 1.962, то пациент принадлежит к подгруппе без ХБП; если Z1 визит (без ХБП – с ХБП) < – 0.494, то пациент принадлежит к подгруппе 2 с ХБП; при – 1.962≤ Z1 визит (без ХБП – с ХБП) ≤ − 0.494 – неопределенное решение (ввиду изменения течения заболевания) (2).

После приведения модели (1) к виду, удобному для анализа, была оценена весомость вклада каждого показателя в разделение больных на пациентов с ХБП и без ХБП по абсолютной величине и знаку коэффициентов. Найденные значения образовали два ряда коэффициентов: положительный и отрицательный. Эти показатели ранжированы по убыванию абсолютной величины и, следовательно, по величине вклада показателя в критерий межгрупповых различий: толщина левой почки (b80 = 0,6750), креатинин крови (b47 = – 0,5021), мочевина крови (b49 = – 0,4355), степень регургитации на митральном клапане (b62 = 0,3198).

Приводим пример классификации пациентов по модели (1).

Пациентка Б. 71 года, проходила стационарное лечение в клинике 1 терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, г. Санкт – Петербург, № истории болезни 13502 с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант. ХСН 1 стадии, II ФК.

Жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение. Стенокардией напряжения страдает около 5 лет. Цифры артериального давления колеблются в диапазоне 100/60 – 110/70 мм рт. ст. Отягощенная наследственность, отец страдал гипертонической болезнью.

В крови – гиперхолестеринемия (холестерин крови 6,16 ммоль/л), повышен уровень триглицеридов (до 2,23 ммоль/л), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижена до 74,3 мл/мин. На эхокардиографии гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция, регургитация на митральном клапане I степени. При ультразвуковом исследовании почек патологии не выявлено.

На основании лабораторных и инструментальных результатов исследования нами в диагноз внесена нефропатия дисметаболического генеза, ХБП 2 стадии.

У пациентки Б. численные значения наиболее информативных показателей состояния на 1 точке исследования соответствуют характеристикам обследованных группы наблюдения: Х47=71,5 мкмоль/л, Х49=6,5 ммоль/л, Х62=I степени, Х80=39 мм.

Величина Z1 визит (без ХБП – с ХБП) составляет -4,458 у данной пациентки. В соответствии с решающим правилом классификации Z1 визит (без ХБП – с ХБП) < – 0.494 пациент относится к больным с ХБП, что соответствует действительности.

На фоне ренопротективной терапии в группе наблюдения ко 2-му визиту нивелирована никтурия (соотношение дневного к ночному диурезу 693,3+78,59/ 576,7+121,70 мл), однако сохраняется изостенурия (суточные колебания удельного веса мочи 1011,3+5,84 - 1015,3+2,60). Динамика частоты почечной дисфункции представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика динамики почечной дисфункции (%)

Примечание: *, **, ***- достоверность различий с общими показателями на I визите; *Р<0,05; **--Р<0,01; ***--Р<0,001; Р1 – достоверность различий между показателями 1 и 2 годов.

Как видно из рис. 1, ко 2-му визиту значимо чаще назначаются БАБ, иАПФ, статины и антиагреганты (p<0,05).

Рис. 1. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в проспективном наблюдении (%), * достоверные различия в сравнении с 1 визитом

Таким образом, воздействуя медикаментозно на указанные показатели, мы можем добиться клинического улучшения течения заболевания и подобрать терапию, отвечающую современным представлениям доказательной медицины.

Аналогично произведен расчет моделей для больных стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий по результатам обследования через один (2-й визит) и через два года (3-й визит) наблюдений.

На 2-м визите у наблюдаемых пациентов обнаружены 4 показателя, которые мало отличаются между собой в подгруппах с ХБП и без ХБП. Это: Х37 (уровень холестерина), Х38 (уровень триглицеридов), Х63 (степень регургитации на аортальном клапане) и Х100 (количество лейкоцитов в моче), которые в динамике за 1 год изменились в сторону нормализации. Так, уровень холестерина снизился у пациентов с ХБП от первого визита к третьему с 4,91+0,25 до 4,78+0,15 ммоль/л, а у пациентов без ХБП с 5,61+0,57 до 4,80+0,32 ммоль/л. В связи с этим от первого визита ко второму и третьему визитам изменились показатели в моделях, т. е. терапевтически воздействуя на отдельные показатели, мы изменили течение основного заболевания.

После проведения процедуры минимизации вычислены 6 наиболее информативных показателей, с помощью которых можно отделить пациентов подгруппы с ХБП от пациентов без ХБП: Х47 (креатинин крови), Х53 (толщина межжелудочковой перегородки), Х59 (фронтальный размер левого предсердия), Х61 (соотношение скоростей раннего и позднего наполнения предсердий), Х78 (ширина левой почки) и Х102 (удельный вес мочи).

По модели (2) можно безошибочно разделить пациентов с ХБП и без ХБП на 2-м визите с доверительной вероятностью 90,0 %.

Z(3–2:ХБП–без ХБП) = 690.4780 – 0.2200 X53 – 0.1599 X59 + 10.0645 X61 + 0.1557 X47 – 0.1922 X78 – 0.6701 X102 (2)

Модель (2) позволила определить величины информативных показателей, которые характерны для подгруппы с ХБП. Значения средних у четырех показателей подгруппы с ХБП больше, чем в подгруппе без ХБП: Х47 (креатинин крови мкмоль/л m=90,20± 5,01 против m=83,46±6,29 в группе без ХБП); X61 (соотношение скоростей раннего и позднего наполнения m=1,02±0,07 против m=0,92±0,09 в группе без ХБП); X53 (толщина межжелудочковой перегородки мм m=11,51±0,54 против m=11,42±1,03 в группе без ХБП); X59 (фронтальный размер левого предсердия мм m=44,07±4,02 против m=42,43±2,05 в группе без ХБП) и два показателя с меньшими значениями средних: X78 (длина левой почки мм m=104,48±3,06 против m=116,50±5,02 в группе без ХБП); X102 (удельный вес мочи m=1016,57±1,91против m=1020,25±1,31 в группе без ХБП).

Наиболее информативным с точки зрения различий между группами оказался показатель удельного веса мочи с коэффициентом b102 = 0.6150, затем следуют b47= – 0.4007, b78= – 0.3810, b61= – 0.3695, b59= – 0.3228 и b53= – 0.2746.

Резюмируя результаты статанализа данных через 1 год наблюдения, отмечается ухудшение фильтрационной функции в сочетании с нормализацией концентрационной функции почек. Частота почечной дисфункции возросла на 10 % за указанный период, несмотря на усиление нефропротективной терапии. Это, вероятно, связано с некоторым ухудшением внутрисердечной гемодинамики (усугублением дилатации левого предсердия, сохранением на прежнем уровне систолической и диастолической дисфункций), что нашло подтверждение в модели (2).

У пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий на 3 визите найдено 4 показателя, которые мало отличаются между собой в подгруппах с ХБП и без ХБП. Это: Х37 (холестерин крови), Х61 (соотношение трансмитральных потоков), Х79 (ширина левой почки), Х97 (уровень белка в моче).

Z(3–3:ХБП–без ХБП) = – 50.7895 – 0.9606 X51 – 9.5845 X53 + 13.8705 X64 + 6.3268 X49 (3)

Модель (3) позволяет классифицировать пациентов с ошибкой 5,3 %, доверительная вероятность модели 90,0 %. После проведения процедуры минимизации вычислены 4 наиболее информативных показателя, с помощью которых можно отделить пациентов группы с ХБП от пациентов без ХБП: Х49 (мочевина крови), Х51 (ширина аорты), Х53 (толщина межжелудочковой перегородки) и Х54 (толщина задней стенки левого желудочка).

Значения средних у двух показателей модели (3) в группе с ХБП больше, чем в группе без ХБП: Х54 (толщина задней стенки m=11,96± 0,17 против m=11,80± 0,27 в подгруппе без ХБП); X49 (мочевина крови ммоль/л m=5,62± 0,41 против 5,50 ± 0,00 в подгруппе без ХБП) и два показателя с меньшими значениями средних: X53 (толщина межжелудочковой перегородки m=11,73± 0,23 против m=11,88± 0,31 в подгруппе без ХБП),X51 (диаметр аорты мм m=37,60± 1,62 против m=39,25± 2,75 в подгруппе без ХБП).

На 3 визите наиболее информативным оказался показатель толщины межжелудочковой перегородки b53= – 0.6101, затем следует b54= 0.5886. Существенно меньший вес имеет показатель диаметр аорты b51= – 0.3873, за ним следует b49= 0.5886.

При сравнении моделей (2) и (3) отмечено, что значение показателя Х53 (толщины межжелудочковой перегородки) в первом случае было больше у пациентов с ХБП, а в модели больше у пациентов без ХБП. Это связано с прогрессированием гипертрофии левого желудочка у пациентов без ХБП, что говорит о необходимости унификации терапии как для пациентов с выявленной почечной дисфункцией, так и с сохранной функцией почек.

У 52,6 % больных стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий, получающих комбинацию из трех препаратов ренопротективного действия (иАПФ+БАБ+антиагрегант), рСКФ возросла с 80,6+6,28 мл/мин до 84,6+2,44 мл/мин, а у 26,3 % пациентов, получающих двухкомпонентную терапию (БАБ+антиагрегант), рСКФ изменилась с 80,1+4,15 мл/мин до 73,4+4,27 мл/мин ко 2-му визиту (p<0,05). Таким образом, значимая динамика фильтрационной функции почек достигнута при комбинации трех препаратов в течение не менее двух лет.

Выводы

Анализ статусметрических моделей показал, что прогностическую нагрузку течения ХБП несет не столько снижение уровня рСКФ, сколько изменения ряда показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также нарушения липидного и белкового обменов.

Использование предлагаемого метода позволяет проводить быстрое скрининговое обследование пациентов, входящих в группу риска по развитию ХБП. Также определяется группа клинико-лабораторных признаков, влияя на которые можно добиться высокой эффективности терапии почечной дисфункции.

Рецензенты:

Хутуева С. Х., доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики «Центр аллергологии», г. Нальчик.

Эльгарова Л. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова» Министерства образования и науки России, г. Нальчик.