Введение

Степень выраженности нарушений гомеостаза после сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется различными факторами: тяжестью травмы, состоянием реактивности, особенностями метаболизма и нейроэндокринной регуляции и т.п. [5]. Травматическая болезнь - это комплексный ответ организма на тяжелую травму. Развитие у больных травматической болезни - дизадаптивное, но в большом ряде случаев является обратимым процессом. В случаях критических нарушений гомеостаза или длительном их течении формируются полиорганные дисфункции, прогрессирование которых неизбежно ведет к фатальному исходу [7]. Актуальной задачей реаниматологии является поиск путей эффективных протекторов, способствующих поддержанию течения данного процесса на адаптивном уровне. Современный подход к интенсивному лечению пострадавших с сочетанной ЧМТ сопряжен с необходимостью проведения достаточно больших манипуляций и введения широкого спектра лекарственных препаратов, что требует четкого понимания конечной цели проводимого метода лечения. Включение в интенсивную терапию эпоэтина альфа (ЭПО-α), цитофлавина, гипербарической оксигенации (ГБО) преследует ряд целей. По данным наших исследований и литературы [6; 9], ЭПО-α обладает антиоксидантными, цитокинрегуляторными, цито- и органопротекторными эффектами. Цитофлавин, как сбалансированный поликомпонентый препарат, улучшает тканевое дыхание и обладает нейропротекторными, антигипоксантными и антиоксидантными эффектами [2; 4]. Среди средств и методов лечебного воздействия, позволяющих напрямую повысить кислородонасыщение тканей, ГБО стоит на первом месте из-за способности метода обеспечивать проникновение кислорода в слабоваскуляризированные ткани организма и тем самым профилактировать вторичное повреждение [3; 10].

Актуальным представляется определение клинической эффективности интенсивного лечения с целевым использованием ЭПО-α, цитофлавина, ГБО под невысоким избыточным давлением в барокамере при тяжелой сочетанной ЧМТ.

Цель исследования: определить клиническую эффективность лечения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы путем целевого применения ЭПО-α, цитофлавина, ГБО под невысоким избыточным давлением в барокамере.

Материал и методы исследования

Для исследования эффективности методов лечения проводилось проспективное контролируемое слепое рандомизированное исследование (по изучению действия ЭПО-α, цитофлавина или ГБО), в которые были включены 210 больных с тяжелой сочетанной ЧМТ. Критериями включения являлись: сочетанный характер травмы; возраст - от 18 до 70 лет; время поступления в стационар - первые 8 часов с момента получения травмы; наличие тяжелого повреждения головного мозга с уровнем утраты сознания по ШКГ (шкала комы Глазго, 1974) от 4 до 12 баллов; тяжесть полученных повреждений, оцениваемая по шкале PTS (Polytraumaschlussel Scale, Ганновер, ФРГ, 1982) не менее 10 баллов; общая тяжесть состояния при поступлении, оцениваемая по шкале SAPS II (Simplified Acute Physiology Score, 1993) в диапазоне 15 - 90 баллов. Критериями исключения являлись наличие беременности и тяжелых хронических заболеваний в стадии декомпенсации, выявляемых в период обследования пациента при поступлении или в процессе сбора анамнеза.

В связи с особенностями проводимого интенсивного лечения (с включением ЭПО-α, цитофлавина или ГБО) требовалось включение дополнительных исключающих критериев для каждой из групп, учитывая некоторые противопоказания для применения препаратов или метода лечения.

При изучении влияния ЭПО-α в исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии. В исследование с применением цитофлавина не включались больные с наличием ко 2-м суткам после травмы рефрактерности гемодинамики к введению вазопрессоров и/или острого респираторного дистресс синдрома 4-й степени. При проведении исследования по изучению влияния ГБО дополнительно применялись следующие критерии исключения: на момент начала курса ГБО отсутствие признаков кровотечения и/или повышенного внутричерепного давления, сохранность или восстановление адекватного спонтанного дыхания (обусловлено отсутствием технической возможности проведения искусственной вентиляции легких внутри барокамеры). Несмотря на наличие дополнительных исключающих критериев, группы, участвующие в указанных выше исследованиях, были сопоставимы по полу, возрасту, степени угнетения уровня сознания - шкала ШКГ, тяжести повреждения - шкала PTS и состояния - шкала SAPS II на момент поступления в стационар. Оценка наличия и степени выраженности органной дисфункции в динамике проводилась по шкале оценки множественной органной дисфункции - MODS 2 (Multiple organ dysfunction score, 1995). Анализ исходов тяжелой сочетанной ЧМТ на момент выписки пациентов из стационара проводился по расширенной шкале исходов Глазго - ШИГ (Extended Glasgow Outcome Scale, 1981).

Контрольная группа была определена с помощью рандомизации методом конвертов. Все пациенты получали сопоставимый по объему курс интенсивного лечения согласно отечественным рекомендациям по лечению сочетанной ЧМТ [8].

В группу, в комплекс интенсивного лечения которой был включен ЭПО-α (международное непатентованное название), было введено 36 человек.  Лечение этим препаратом осуществлялось начиная с 1-х суток посттравматического периода в курсовой дозе не менее 50000 МЕ (по 10000 МЕ в течение 5 суток). Препарат вводился внутривенно струйно. Начиная с 6-х суток продолжали выполнять общепринятую терапию, корректируя схему лечения в зависимости от состояния больного.

В  группу с использованием цитофлавина (производитель ООО «Научно-технологичесая фармацевтическая фирма «Полисан», Р № 003135/01 от 21.01.2004) было включено 43 человека. Цитофлавин начинали вводить со 2-х суток посттравматического периода (при достижения коррекции показателей гемодинамики и дыхания). До начала введения цитофлавина пациенты получали комплекс стандартного интенсивного лечения. 10 мл препарата цитофлавин в разведении на 200 мл 10%-ного раствора глюкозы вводились внутривенно капельно со скоростью 140 капель (7 мл) в минуту в течение 7 дней. На 9 день посттравматического периода продолжали выполнять общепринятую терапию, корректируя схему лечения в зависимости от состояния больного.

В группу, комплекс интенсивного лечения которой был дополнен курсом ГБО (1,2‑1,5 АТА), было введено 32 человека. Гипербарическая оксигенация проводилась чистым медицинским кислородом, соответствующим стандартам (в нашем случае изготавливаемым ООО «Оксиген»), в барокамерах типа ОКА-МТ и БЛКС-303 МК при «рабочем» давлении 0,2-0,5 АТИ. Продолжительность ежедневных сеансов - 45 минут, время компрессии и декомпрессии - по 15 минут. Курс кислородотерапии под повышенным давлением начинался с 7-10 суток и состоял из 7 ежедневных сеансов. Начало курса ГБО-терапии (7-10 сутки) и режим (1,2‑1,5 АТА) определялись врачом-баротерапевтом. До начала курса кислородотерапии под повышенным давлением пациенты получали комплекс стандартного интенсивного лечения. После окончания курса ГБО продолжали выполнять общепринятую терапию, корректируя схему лечения в зависимости от состояния больного.

Контрольная группа в количестве 99 человек получала стандартный комплекс интенсивного лечения.

Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести повреждения и состояния на момент поступления в стационар (табл. 1).

Таблица 1

Исходная тяжесть состояния и повреждения в группах наблюдения

Для оценки клинической эффективности дифференцированного применения указанных видов интенсивного лечения группы с применением ЭПО-α, цитофлавина или ГБО были объединены в одну - исследуемую (n=111). В качестве критериев исхода болезни фиксировались: частота возникновения гнойно-септических осложнений, частота возникновения и сроки регресса органных дисфункций, выживаемость больных, степень медицинской реабилитации на момент выписки из стационара.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Интерпретация результатов осуществлялась согласно руководствам В.П. Боровикова [1].

Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с применением критерия Шапиро-Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде в виде медианы (Me) и дисперсии - интерквартильного размаха (25 и 75 процентили). В тексте представлено как Ме (LQ; UQ). Сравнение независимых переменных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением Манна-Уитни. Сравнение независимых переменных в трех и более группах оценивали с помощью дисперсионного анализа методом Краскел-Уоллиса и медианного теста (модуль ANOVA). По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам критерием значимости при статистических расчётах в данной работе являлось значение показателя вероятности ошибки или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р), ­ не более 5%, то есть р≤0,05 [4; 6].

Результаты исследования и их обсуждение

При применении комплексного интенсивного лечения с целевым включением ЭПО-α, цитофлавина и ГБО регистрировалось снижение случаев развития множественных органных дисфункций (с вовлеченностью трех и более органов) в 1,3 раза (49,5% в исследуемой группе и 66,7% в группе контроля, р=0,012) и сокращение сроков купирования органных дисфункций в 1,3 раза (на 14,0 (12,0; 19,0) сутки в исследуемой группе и на 20,0 (13,0; 22,0) - в группе контроля; р=0,019).

Статистически значимо сокращалось число случаев развития органных дисфункций со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл. 2).

Таблица 2

Частота развития органных дисфункций у пациентов контрольной и исследуемой групп с дифференцированным применением ЭПО-α, цитофлавина и ГБО 

* данные приведены в виде процентного содержания от числа пострадавших в данной группе 

В группе с целевым применением ЭПО-α, цитофлавина и ГБО снижалось число случаев развития синдрома системного воспалительного ответа и тяжелого сепсиса, что приводило к снижению развития воспаления трахеобронхиального дерева, ткани легкого и мочевыводящих путей (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития гнойно-септических осложнений у пациентов контрольной и исследуемой групп с дифференцированным применением эпоэтина альфа, цитофлавина и гипербарической оксигенации 

* данные приведены в виде процентного содержания от числа пострадавших в данной группе 

Целевое включение ЭПО-α, цитофлавина и ГБО в режиме умеренной гипербарии в комплексное лечение тяжелой сочетанной ЧМТ увеличивало количество выживших больных в 1,4 раза (81,1% из 111 больных в группе с указанным интенсивным лечением и 57,6% из 99 - в группе контроля, при р<0,001), количество больных с хорошим восстановлением социального статуса, позволяющего им возвратиться к прежнему стереотипу жизни, в 1,9 раза (31,1% из 90 в исследуемой группе и 15,8% из 57 в группе контроля, р=0,037).

Заключение

Включение в интенсивное лечение тяжелой сочетанной ЧМТ ЭПО-α с 1-х суток после травмы в курсовой дозе 50000 ед., цитофлавина со 2‑х суток после травмы в течение 7-и суток и ГБО-терапии в режиме умеренной гипербарии (1,2-1,5АТА) с 7-10-х суток посттравматического процесса позволило улучшить течение острого периода травматической болезни.

Рецензенты:

Шаршов Федор Геннадьевич, д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону.

Женило Владимир Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ», г. Ростов-на-Дону.