Крепкое здоровье жизненно важно для благополучия людей и устойчивого экономического и социального развития любого государства [4].
Однако хронические болезни населения составляют примерно 72 % от общей заболеваемости у лиц трудоспособного возраста. Так, например, в РФ на 2010 год зарегистрировано 226 159 577 больных с общесоматической патологией [5]. При этом среди пациентов амбулаторного стоматологического приема они составляют не менее 30 % [8].
Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что важнейшей в системе здравоохранения является проблема уронефрологии. Более 500 миллионов жителей планеты - примерно каждый десятый взрослый - имеет ту или иную патологию почек. Абсолютное число пациентов с заболеваниями мочеполовой системы в РФ в 2010 году составило 15 775 855 человек [1, 5].
Увеличивается также число больных, у которых функция почек ухудшается необратимо, в связи с чем им требуются высокозатратные методы заместительной почечной терапии или трансплантация почки [9]. Только в России количество таких пациентов с почечной недостаточностью на 2010 год насчитывало 52 985 человек [5].
За последние десятилетия совершенствование методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) и успехи трансплантации позволили значительно увеличить продолжительность жизни данной категории больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [12]. Следует отметить, что возрастной состав таких пациентов в нашей стране отличается от стран с высоким уровнем обеспеченности ЗПТ и характеризуется резким преобладанием больных молодого и трудоспособного возраста. При этом важно подчеркнуть, что современный диализ обеспечивает медицинскую и социальную реабилитацию, позволяющую продолжать свою профессиональную деятельность [2].
Таким образом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера [2].
С медицинской точки зрения основной проблемой данной группы пациентов является риск развития различных соматических осложнений: сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных и инфекционных [6, 12]. Усугубляет клиническую картину этих состояний хроническая инфекция, которая находится в полости рта. Отсутствие санации может привести к септицемии, инфекционному эндокардиту, эндартерииту сосудов в месте доступа катетера при перитонеальном диализе, отторжению трансплантата [21] и в целом отрицательно повлиять на прогноз лечения заболеваний почек.
Поэтому для пациентов, получающих ЗПТ и планирующих операцию по трансплантации почек, особенно важно исключить наличие патологических очагов в полости рта. Исходя из этого, такие больные нуждаются в оказании специализированной стоматологической помощи [3].
В связи с этим врачи-стоматологи должны иметь профессиональную настороженность при лечении пациентов с ХПН. Поскольку утрата регулирующей и экскреторной функций почек осложняет стоматологическое лечение [7].
По данным отечественной и зарубежной литературы у пациентов с ХПН имеется повышенный риск стоматологических заболеваний [26] и характерные изменения в полости рта [25].
Однако результаты исследований разных авторов, отражающих стоматологический статус больных с ХПН, носят иногда противоречивый характер. При этом мнения большинства исследователей совпадают.
Так, на стоматологическом приеме при внешнем осмотре нефрологических пациентов врач-стоматолог может отметить следующие признаки: общая бледность в результате анемии, коричневая гиперпигментация ногтей и кожи за счет сохранения пищевых красителей [17], кожные ссадины или царапины в результате интенсивного зуда, возникающего в результате накопления микрокристаллов кальция и фосфата [25].
Кроме того, такие пациенты могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, болезненность и кровоточивость десен, извращение вкуса [3, 10], металлический привкус и неприятный запах изо рта [28]. По данным S.F. Chuang с соавторами [2005], в ряде случаев наблюдаются боли в языке или слизистой оболочке полости рта [15]. При этом частота встречаемости перечисленных жалоб достаточно вариабельна. Так, процент выявления симптома «сухости в полости рта» варьирует от 21,4 % до 32 %, кровоточивости десен - от 45 % до 95 %, извращения вкуса - до 25 %, уремического запаха изо рта - до 82 % [3, 10, 22].
Механизм возникновения перечисленных симптомов до конца не изучен и интерпретируется авторами с учетом результатов проведенных исследований.
Ряд авторов считают, что сухость в полости рта (ксеростомия) может быть следствием ограничения потребления жидкости [10] или влияния таких факторов как: повышенное потребление натрия, истощение калия, возрастание ангиотензина II и вазопрессина, повышение уровня мочевины в плазме, действие психологических и неврологических факторов, ротовое дыхание [25], а также химическое воспаление или повреждение слюнных желез [14]. В исследовании Т. П. Вавиловой и соавторов [3] сухость в полости рта сопровождается снижением количества отделяемой слюны и зависит от объема циркулирующей крови и концентрации в ней конечных продуктов катаболизма азотистого обмена. Возможно, способствует ксеростомии использование жидкости для полоскания рта, содержащей спирт.
Выявляемая практически у всех больных с тХПН повышенная кровоточивость десен, вероятно, обусловлена повреждением эндотелия сосудов во всем организме [22]. Кроме того, она возникает в результате дисфункции тромбоцитов и воздействия антикоагулянтов [21].
Многими авторами установлено, что слюнные железы включаются в процесс очищения организма, в результате чего в смешанной слюне повышается концентрация мочевины, которая, попадая в рот, расщепляется с выделением аммиака. Это приводит к изменению вкусового восприятия, металлическому привкусу и неприятному запаху изо рта [14].
Кроме того, изменения вкусовой чувствительности (гипогевзия или дисгевзия) обусловлены увеличением уровня диметил и триметил аминов и низким уровнем цинка у больных тХПН [19]. При этом вкусовые ощущения кислого и сладкого нарушаются в большей степени, чем горького и соленого [24].
Т. Uenotsuchi с соавторами (2003) подтверждают изменения сосочков языка в случае микроглобулинового амилоидоза - осложнения длительно проводящегося гемодиализа (более 20 лет). Процесс характеризуется наличием множества бледно-желтых папул на поверхности языка, объем которого не увеличен [29].
По словам J. Wu с соавторами [2005] при болезнях почек налет на языке находится у корня. В исследовании M. Dencheva с соавторами [2010] более чем у 60 % обследованных пациентов наблюдалась установленная локализация. В некоторых случаях отмечен географический и черный волосатый язык [18].
У больных с ХПН наблюдается красный плоский лишай как следствие медикаментозной терапии диуретиками и бетта-блокаторами. Развитие волосатой лейкоплакии расценивается как вторичный процесс по отношению к иммуносупрессивным препаратам. Кроме того, на слизистой оболочке полости рта выявляется кандидоз. В ряде случаев во рту и на коже могут появляться белые пятна (бляшки), которые образуются в результате отложения кристаллов мочевины на поверхности эпителия (при уровне мочевины > 55 мг/дл), что получило название «уремический иней» [25]. Часто встречаются хейлиты [18], петехии и экхимозы на слизистой оболочке губ, щек, мягкого неба и языка в результате качественного и, в меньшей степени, количественного дефекта тромбоцитов [14].
Повышенный риск малигнизации при ХПН, вероятно, отражает последствия ятрогенного иммунного подавления, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к вирусо-связанным опухолям, таким как саркома Капоши или неходжкинская лимфома [25].
М. Teschner с соавторами (2002) также отмечают у диализных больных большую частоту возникновения злокачественных новообразований в полости рта. При этом наибольшее количество случаев возникновения опухолей приходится на первый год ЗПТ и на лиц в возрасте 35-50 лет [27].
Достаточно частым сопутствующим заболеванием у данной категории пациентов является уремический стоматит [17]. К его развитию приводит повышение мочевины в сыворотке более чем на 150 мг/мл [28], однако до конца механизм заболевания не установлен [11]. В литературе описаны четыре вида уремического стоматита: эритемо-размягченный, язвенный, геморрагический и с гиперкератозом. Данные поражения СОПР очень болезненны и чаще появляются на вентральной поверхности языка и слизистой оболочке вестибулярной поверхности. Заболевание устойчиво к лечению, пока уровень мочевины в крови остается высоким, и вылечивается самопроизвольно в течение 2-3 недель, когда почечные расстройства будут решены [13, 14, 17]. Kardachie с соавторами показал, что продолжительность диализного уремического стоматита имеет прямую корреляцию с пародонтальным индексом [23].
Таким образом, при ХПН отмечается широкий спектр заболеваний слизистой оболочки полости рта [7, 25], которые развиваются вследствие уремической интоксикации и имеют свои отличительные черты [3].
Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии на структуру и частоту встречаемости поражений СОПР длительности заболевания почек и времени возникновения патологии. Мало данных об изменении уровня стоматологического здоровья в зависимости от вида и продолжительности ЗПТ. Также отмечается очень низкая осведомленность больных по особенностям ухода за полостью рта и влиянию одонтогенных очагов инфекции на лечение заболеваний почек и здоровье в целом. Из всех пациентов, осмотренных нефрологами, только 30 % обращаются за стоматологической помощью и санацией полости рта [20]. Все это показывает необходимость дальнейшего изучения и проведения исследований по вопросу влияния ХБП на состояние СОПР.
Рецензенты:
Иванов Сергей Юрьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ, учреждение ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Российская Федерация, г. Нижний Новгород.
Дурново Евгения Александровна, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, учреждение ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Российская Федерация, г. Нижний Новгород.