Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

COMPARATIVE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH TRACHEOSTOMY

Charyshkin A.L. 1 Vanina N.V. 1
1 Ulyanovsk State University
In work the developed way of closing tracheostomy (The decision on issue of the patent Russian Federation for the invention of 8.10.2012 according to the demand № 2011153674) is described. Results of surgical treatment of patients with a trachea stenosis from 2001–2011 are presented. Average age of patients made 32,7 ± 4,2 years. The reasons of stenoses were: tracheostomy performance for IVL concerning heavy combined traumas – at 25 patients, a tracheostomy at heavy abdominal surgical pathology – at 27, a tracheostomy at heart operation – at 1, a tracheostomy at the heavy course of bronchial asthma – at 2. At receipt 20 patients stenoses had I degrees, at 35 – II, the III degrees. All patients were part on two groups depending on a way of closing tracheostomy. The assessment of surgical closing tracheostomy at patients with a trachea stenosis is carried out. The offered way of closing tracheostomy at patients with a stenosis of a trachea promotes decrease in early postoperative complications.
trachea stenosis
tracheostomy
Введение

После длительной искусственной вентиляции лёгких в реабилитационном периоде у больных часто развивается рубцовый стеноз [1, 2]. Стеноз трахеи возникает у 0,1-10 % больных после проведения длительной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку или наложенную трахеостому [3, 4].

Изолированная травма трахеи встречается редко, как правило, оказываемая при этом хирургическая помощь позволяет избежать в дальнейшем образования стеноза [2, 3]. В последнее время происходит снижение количества радикальных хирургических вмешательств при стенозе трахеи неопухолевого генеза [1, 2]. Это связано со своевременной диагностикой, развитием эндоскопических методов ликвидации стенозов, а также с техническими возможностями, улучшением качества стентов: их фиксацией и расправлением за счет собственных свойств [3, 4].

У больных с трахеостомой при стенозах I - III степени, после бужирования, удаления рубцовой ткани  посттрахеостомический дефект чаще закрывают кожным лоскутом [2, 3].

Закрытие трахеостомы только кожными лоскутами не обеспечивает полноценного каркасного закрытия трахеостомы, что приводит к воспалительным реакциям, формированию свищей трахеостомы [5, 6, 7].

Непрерывно рецидивирующее течение заболевания, значительная частота осложнений после оперативных вмешательств - до 20 %, ухудшение качества жизни и инвалидизация больных требуют поиска оптимальных методик и усовершенствования способов закрытия трахеостомы [1, 2, 3].

Целью исследования является профилактика респираторных осложнений при хирургическом лечении постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи с использованием аллопластического метода закрытия трахеостомы.

Материал и методы исследования

 Под нашим наблюдением в ГУЗ Ульяновской областной клинической больнице и ГУЗ Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска находилось за период с 2001 по 2011 год  55 человек со стенозами верхних дыхательных путей, из них 21 женщина и  24 мужчины. Средний возраст больных составил 32,7 ± 4,2  года. Причинами стенозов были: выполнение трахеостомии для ИВЛ по поводу тяжелых сочетанных травм - у 25 больных, трахеостомия при тяжелой абдоминальной хирургической патологии - у 27, трахеостомия при операции на сердце - у 1, трахеостомия при тяжелом течении бронхиальной астмы - у 2.

При поступлении у 20 больных стенозы были  I степени, у 35 -  II, III степени. Всем больным проводились общеклинические исследования, фибробронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография трахеи. Исследования функции внешнего дыхания до хирургического вмешательства были проведены с помощью пикфлуометрии и функциональных проб.

В предоперационном периоде проводили эндоскопическое бужирование при  фибротрахеоскопии и ригидной бронхоскопии, удаляли  рубцовую ткань, грануляций, суживающие просвет трахеи, щипцами, с помощью ультразвука. Обязательно назначалась физиотерапия на область гортани и трахеостомы: электрофорез с лидазой и прозерином, магнитотерапия - 7 - 10 сеансов. Физиотерапия способствовала  уменьшению местных воспалительных явлений в области трахеостомы, профилактике процессов рубцевания. 

При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию,  во время которой вводили различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления.

Все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от  способа закрытия трахеостомы. Между группами  не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.

В первую группу вошли 30 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи,  у которых  выполнено закрытие трахеостомы традиционным способом, кожным лоскутом.

Вторую группу составили 25 пациентов с трахеостомой со стенозом трахеи, у которых  выполнено закрытие трахеостомы предложенным способом (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 8.10.2012 г. по заявке №2011153674). Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием  на первом этапе хирургического лечения проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности 2 шеи, отступив от трахеостомы  на 2,0 - 3,0 см. В подкожножировом слое тупо формируют ложе размером 3,0х3,0см. В ложе  помещают аллотрасплантат из синтетического материала размером 2,5х2,5 см на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения, швы на кожу.

На втором этапе хирургического лечения, осуществляемом через 25-30 суток после первого этапа, послеоперационный рубец на передней поверхности шеи иссекают. Кожу, ограниченную проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом, отсепаровывают в сторону трахеостомы, оставив при этом ножку кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом по краю трахеостомы.

В результате образуется первый кожный лоскут  с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом на ножке, который укладывают эпидермисом внутрь на трахеостому и подшивают к краю трахеостомы с противоположной стороны узловатыми швами. При этом образуется раневая поверхность. В дальнейшем проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи с противоположной стороны по краю трахеостомы, мобилизуют второй кожный лоскут и укладывают его поверх подшитого первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом и раневой поверхности. Второй кожный лоскут фиксируют швами к коже на стороне выкроенного ранее первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом. При этом швы располагают кнаружи от трахеостомы с противоположных сторон на различной глубине.

Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде все больные получали антибиотикотерапию. Состояние трахеи в послеоперационном периоде контролировали при проведении фибротрахеоскопии.

Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 

 Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica  6.0.  

Результаты исследования  и их  обсуждение

Проведенное клинико-лабораторное исследование позволило выявить дыхательную недостаточность (ДН) у 53 больных со стенозом ІІ и ІІІ степени. Распределение больных по степени дыхательной недостаточности представлено в таблице 1.   

Компенсированная дыхательная недостаточность встречалась чаще в обеих группах, у 28 (93,3 %) больных первой группы, у 23 (92 %) второй группы, декомпенсированной  дыхательной недостаточности не наблюдали.     

Таблица 1

Распределение больных со стенозом трахеи, в зависимости от степени ДН

Группа                       

            Степень ДН

1 группа

2 группа

Норма при рСО2 35-45 мм. рт. ст; рО2 80-100 мм. рт. ст

2

1

Компенсированная рСО2 46-55 мм. рт. ст; рО2 79-65 мм. рт. ст

28

23

Субкомпенсированная рСО2 56-65 мм. рт. ст; рО2 64-55 мм. рт. ст

-

1

Декомпенсированная рСО2 70-80 мм. рт. ст; рО2 54-45 мм. рт. ст

-

-

ЭКГ изменения у больных с постинтубационным стенозом трахеи проявлялись синусовой тахикардией, синусовой брадикардией, блокадами проводящей системы, гипертрофией левых отделов сердца, ранней реполяризацией желудочков.

Изменения, как правило, носили временный характер и нормализовались после восстановления дыхательной функции.

При изучении результатов хирургического вмешательства летального исхода не отмечено в обеих группах.

Из 30 больных 1-й группы, у 5 (16,7 %) в раннем послеоперационном периоде сформировался свищ трахеостомы, у 2 больных с помощью консервативных мероприятий свищи закрылись. У 3 (10 %) больных 1-й группы развился свищ трахеостомы со стенозом просвета трахеи. Им была повторно введена трахеостомическая трубка в дистальный конец трахеи. В результате проведенного лечения в первой группе хорошие клинические результаты получены у 27 больных (90 %),  хроническими канюлярами остались  3 (10 %) больных, с тяжелой сопутствующей патологией (табл. 2).

Во второй группе больных получены  хорошие клинические результаты. Осложнений не наблюдали. Заживление и выздоровление происходило в стандартные сроки. Через 6 и 12 месяцев патологических изменений со стороны трахеи не наблюдалось.

Таблица  2

Результаты  лечения больных

Группы

Число больных

Число реабилитированных

1 группа

30 (100 %) 

27 (90 %)

2 группа

25 (100 %)

  25 (100 %)

Таким образом, предложенный способ закрытия трахеостомы у больных со стенозом трахеи способствует снижению ранних послеоперационных осложнений.

Выводы

  1. Изменения на ЭКГ у больных с постинтубационным стенозом трахеи носят временный характер и нормализуются после восстановления дыхательной функции.
  2. Предложенный способ обеспечивает герметичное закрытие трахеостомы за счет полноценного каркасного закрытия, исключается риск развития стеноза трахеи.

Рецензенты:

Белый Лев Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Островский Владислав Казимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный у