Принцип адаптивного биорегулирования гласит, что эффективное функционирование любой биологической системы зависит от возврата информации о работе этой системы [6].
Теоретическое обоснование адаптивного биорегулирования опирается на представления об условно-рефлекторной деятельности, разработанные великими русскими физиологами и их идейными продолжателями в разработке теории кортико-висцеральных связей [3], теории функциональных систем [1] и теории устойчивых патологических состояний [2].
Метод биологической обратной связи или БОС-терапии (англ. - biofeedback) - комплекс лечебных мероприятий, когда больному посредством специальной аппаратуры предоставляется в доступном для восприятия виде информация о функционировании какого - то органа его организма. На основе визуализируемой информации пациент под контролем врача способен произвольно изменять представленную функцию и видеть в реальном времени происходящие изменения, на основе которых проводить коррекцию патологических расстройств. В ходе лечения у больного в коре головного мозга формируется новая условно- рефлекторная связь, направленная на компенсацию функционального нарушения [10,15].
Недержание кишечного содержимого является тяжелым заболеванием, доставляющим пациентам сильные душевные и психологические переживания, ведущее к социальной самоизоляции, профнепригодности и инвалидизации населения [4, 12, 13].
По данным проведенных эпидемиологических исследований, частота распространения данного заболевания составляет от 2 до 40 % населения [5, 9, 14].
Цель и задачи исследования
Оценить эффективность использования метода биологической обратной связи, определить показания, противопоказания, необходимые условия, кратность применения метода и специфические рекомендации для пациентов с разработкой оптимальной лечебной программы, а также инструментального обеспечения использования метода адаптивной биорегуляции или биофидбек терапии применительно к пациентам с анальным недержанием.
В динамике изучить компенсаторную способность сфинктерного аппарата прямой кишки после субоперационной травмы и разработать рекомендации по оптимизации техники оперативного вмешательства.
Материал и методы исследования
Для оценки эффективности биофидбек-терапии у больных с анальным недержанием нами была выбрана однородная по наличию патогенетических механизмов модель нарушения функции кишечного держания, а именно 93 пациента, которым произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал. Тем более что при данной модели имеют место как анальный, так и кишечный компоненты недержания.
Мужчин было 43 (46,2 %), женщин - 50 (53,8 %). Возраст пациентов колебался от 36 до 67 лет, средний возраст пациентов 52,3 ± 3,3 года. Подавляющее число, 63 (67,7 %) пациента, было в возрасте старше 45 лет. Больных со II А стадией заболевания было 30 человек (32,3 %), со II Б - 15 (16,1 %), с III А - 42 человека (45,1 %), с III Б - 6 (6,5 %).
По гистологическому строению высокодифференцированная аденокарцинома была у 16 (17,2 %) больных, умеренно дифференцированная у 74 (79,6 %) и низкодифференцированная аденокарцинома у 3 (3,2 %) пациентов.
В группу исследования не вошли пациенты с возникшими в послеоперационном периоде гнойно-септическими осложнениями и выявленными в период наблюдения рецидивами заболевания.
Анализ результатов обследований больных после перенесенной брюшно-анальной резекции прямой кишки проводился в двух группах.
Первую группу динамического наблюдения составили 48 пациентов, прошедшие через 3 - 4 месяца после операции курс биофидбек-терапии, они включены в основную группу наблюдения; остальные 45 человек, не проходившие по различным причинам курс биофидбек-терапии, были занесены в контрольную группу наблюдения.
В рамках проводимой работы мы использовали манометрический способ биофидбек терапии с помощью водно-перфузионных катетеров с радиальным расположением регистрационных каналов шведской фирмы "Senektics", который осуществлялся на полифункциональном лечебно-диагностическом комплексе "Polygraf ID".
Результаты исследования
Эффективность применения метода для коррекции анальной инконтиненции у больных, перенесших удаление прямой кишки, оценивалась при проведении анализа выраженности субъективных и объективных клинических проявлений. А именно, частоты и характера стула, состояния и продолжительности дефекации, использования гигиенических прокладок, наличия чувства дифференцировки кишечного содержимого и появления ощущений позывов, а также общего состояния пациентов и их субъективной оценки результатов лечения. Кроме этого проводилась сравнительная оценка объективных показателей функции кишечного держания с использованием электрофизиологических, манометрических и биомеханических методов исследования запирательного аппарата в различные сроки после операции.
При проведении сравнительной оценки изменения частоты стула отмечается более раннее его урежение у пациентов основной группы, особенно в периоды от 9 до 12 месяцев, что, вероятно, связано с развитием компенсаторно-приспособительных механизмов в низведенной кишке (таб. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика частоты стула (количество больных)
Частота стула |
Сроки наблюдения после операции |
|||||||||
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
||||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Стул до 5 раз в день. |
2 |
2 |
8 |
5 |
25 |
14 |
39 |
24 |
44 |
29 |
Стул от 5 до 10 раз в день. |
14 |
13 |
21 |
14 |
14 |
14 |
6 |
13 |
3 |
11 |
Стул более 10 раз в день. |
32 |
30 |
19 |
26 |
9 |
17 |
3 |
8 |
1 |
5 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
При анализе качественной характеристики акта дефекации следует отметить преобладание одномоментной дефекации по одноименным срокам у пациентов, прошедших курс биофидбек-терапии, по сравнению с пациентами контрольной группы (таб. 2).
Таблица 2
Качественная характеристика акта дефекации (количество больных)
Характер дефекации |
Сроки наблюдения после операции |
|||||||||
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
||||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Одномоментная дефекация |
3 |
3 |
9 |
6 |
28 |
11 |
37 |
19 |
40 |
27 |
Многомоментная дефекация |
45 |
42 |
39 |
39 |
20 |
34 |
11 |
26 |
8 |
18 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
Немаловажное значение в процессе своевременной реабилитации имеет формирование чувства дифференцировки кишечного содержимого и появление ощущений позывов к дефекации, что отмечается в более поздние сроки послеоперационного периода и с более ранним их возникновением в основной группе, что отражено в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Сравнительная характеристика появления чувства дифференцировки кишечного содержимого (количество больных)
Дифференцировка кишечного содержимого |
Сроки наблюдения после операции |
|||||||||
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
||||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Присутствует |
2 |
3 |
8 |
6 |
26 |
10 |
38 |
11 |
43 |
26 |
Отсутствует |
46 |
42 |
40 |
39 |
22 |
35 |
10 |
28 |
5 |
19 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
Возникновение позывов к дефекации формирует своевременное появление возможности волевого контроля над держанием и опосредованное влияние на тоническую активность внутреннего сфинктера, что благотворно сказывается в появлении новых условно-рефлекторных связей.
Таблица 4.
Сравнительная характеристика возникновения позывов к дефекации (количество больных)
Позывы к дефекации |
Сроки наблюдения после операции |
|||||||||
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
||||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Присутствуют |
2 |
3 |
7 |
5 |
24 |
12 |
39 |
13 |
46 |
31 |
Отсутствуют |
46 |
42 |
41 |
40 |
24 |
33 |
9 |
12 |
3 |
14 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
Следует отметить наиболее раннее прекращение использования гигиенических прокладок и улучшение общего состояния пациентов и их субъективной оценки результатов лечения в основной группе, что подтверждается при проведении анализа состояния функции держания кишечного содержимого (таб. 5).
Таблица 5
Сравнительная характеристика держания кишечного содержимого (количество больных)
Состояние функции держания |
Сроки наблюдения после операции |
|||||||||
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
||||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Недержание газов |
0 |
0 |
13 |
13 |
11 |
13 |
5 |
11 |
2 |
4 |
Недержание газов и жидкого кала |
16 |
17 |
12 |
11 |
7 |
11 |
3 |
7 |
1 |
3 |
Недержание всех видов кишечного содержимого |
32 |
28 |
9 |
12 |
2 |
7 |
0 |
4 |
0 |
2 |
Нормальное держание |
0 |
0 |
14 |
9 |
28 |
14 |
40 |
23 |
45 |
34 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
Следует обратить внимание на достаточно быстрое восстановление функциональной активности наружного сфинктера в обоих группах наблюдения, причем добиться удовлетворительной силы и протяженности волевых сокращений удается уже во время первых занятиях по методике обратной связи, результаты которых представлены в таблице 6.
Таблица 6
Сравнительная характеристика сократительной активности наружного сфинктера при аноректальной манометрии (М ± м)
Сроки наблюдения после операции |
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
|||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Давление на уровне наружного сфинктера в покоя (в мм рт. ст.) |
31,8 ± 4,0 |
31,9 ± 3,8 |
34,0 ± 3,7 |
32,2 ± 3,6 |
34,4 ± 3,5 |
33,8 ± 3,2 |
35,0 ± 3,0 |
34,8 ± 3,8 |
35,8 ± 2,9 |
35,6 ± 3,9 |
Средняя амплитуда волевого сокращения (в мм рт. ст.) |
61,8 ± 8,4 |
61,6 ± 8,2 |
69,4 ± 6,3 |
63,1 ± 7,3 |
73,4 ± 6,8 |
69,4 ± 6,3 |
75,7 ± 7,5 |
74,2 ± 6,1 |
76,2 ± 8,1 |
75,9 ± 6,9 |
Средняя продолжительность волевого сокращения (в секундах) |
12,5 ± 4,8 |
12,4 ± 4,6 |
13,9 ± 4,5 |
13,6 ± 4,4 |
14,4 ± 4,6 |
14,1 ± 4,0 |
14,7 ± 4,7 |
14,5 ± 4,3 |
14,9 ± 4,6 |
14,7 ± 4,4 |
I - основная группа II - контрольная группа
Электрическая активность наружного сфинктера через 3 месяца после операции у всех больных в двух группах была снижено вдвое, одновременно с этим хочется отметить, что величины, характеризующие сократительные параметры наружного сфинктера, были ниже нормы только на 20 %. При этом замечено, что уже через 6 месяцев после операции величины электрической активности соответствовали нижней границе нормальных значений.
Наиболее стойкие и продолжительные нарушения, особенно в контрольной группе, отмечаются на уровне внутреннего сфинктера. Через 3 месяца после операции давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера у больных было снижено на 56,6 % и составляло в среднем 23,7 ± 4,3 мм рт. ст. (таб. 7).
Таблица 7
Сократительная активность внутреннего сфинктера при аноректальной манометрии (М ± м в мм рт. ст.).
Сроки наблюдении после операции |
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
|||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Давление на уровне внутреннего сфинктера в состоянии покоя |
23,7 ± 4,3 |
23,9 ± 4,4 |
29,7 ± 5,0 |
26,5 ± 4,5 |
44,8 ± 5,4 |
33,4 ± 4,8 |
51,1 ± 6,0 |
37,2 ± 4,1 |
52,6 ± 6,2 |
40,7 ± 4,6 |
I - основная группа II - контрольная группа
Даже в отдаленные сроки после операции у 46 больных его величина достигла нижней границы нормы, а у остальных больных анальное давление оставалось значительно ниже нормы за весь период наблюдения. Практически аналогичная тенденция прослеживается при проведении профилометрических методов исследования в состоянии покоя и волевого сокращения по всему профилю сфинктера и для зоны повышенного давления.
Оценка тонической активности внутреннего сфинктера проводилась по наличию медленных и ультрамедленных волн в записи давления. Ультрамедленные волны у больных после операции БАР не выявлялись вообще. Наряду с этим наблюдаемые в норме в 100 % случаев медленные волны отсутствовали у всех больных через 3 месяца после операции, однако в последующем наблюдалось постепенное восстановление тонической активности внутреннего сфинктера: через 6 месяцев волны появились у 8 больных, величина анального давления которых составила 38 мм рт.ст., через 9 месяцев - у 19 больных, а через 1,5 года - у 24 больных. Даже через 1,5 года после операции у 6 больных контрольной группы с низкими показателями давления тоническая активность внутреннего сфинктера отсутствовала.
Рассматривая вопрос реабилитации рефлекторной функции у данной категории пациентов, следует отметить, что одной из основных характеристик рефлекторной активности внутреннего сфинктеров является состояние ректо-анального ингибиторного рефлекса. Выявленная в нашем исследовании рефлекторная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на наполнение низведенной кишки на поздних сроках после операции говорит об образовании нового коло-анального рефлекса (таб. 8).
Таблица 8
Частота возникновения и динамика восстановления коло-анального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера (количество больных)
Сроки наблюдения после операции |
3 мес. |
6 мес. |
9 мес. |
12 мес. |
18 мес. |
|||||
Группы |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
I |
II |
Рефлекс вызывается |
0 |
0 |
0 |
0 |
19 |
8 |
33 |
17 |
42 |
21 |
Рефлекс не определяется |
48 |
45 |
48 |
45 |
29 |
37 |
15 |
28 |
6 |
24 |
Всего |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
48 |
45 |
I - основная группа II - контрольная группа
Необходимо подчеркнуть, что коло-анальный рефлекс внутреннего сфинктера возникает только у тех больных, у которых уже восстановилась его тоническая активность. Иначе нет возможности определить рефлекторную релаксацию внутреннего сфинктера в ответ на наполнение.
При проведении анализа изменения накопительной функции низведенной кишки следует отметить значительное её снижение и отсутствие достоверной разницы в обеих группах наблюдения на протяжении первых 2 - 4 месяцев после операции. Начиная с 6 месяцев и заканчивая 18 месяцами наблюдения, отмечается значительная разница в показателях накопительной функции основной и контрольной групп. Следует отметить более быстрое развитие компенсаторно-приспособительной способности низведенной кишки, отражающей кишечный компонент держания в основной группе наблюдения.
Выводы
Применение метода биологической обратной связи для коррекции анальной инконтиненции приводит к более раннему восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна и реабилитации рефлекторной, накопительной и сенсорной функций низведенной кишки. Метод патогенетически обоснован, безболезненный и не имеет абсолютных противопоказаний. Для согласованной работы прямой кишки и сфинктерного аппарата необходимым условием является анатомическая и функциональная активность внутреннего сфинктера как связующего звена между анальным и кишечным компонентами держания.
Рецензенты:
Николаев Сергей Борисович, д.м.н., врач-хирург центра печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, г. Белгород.
Илюхин Юрий Анатольевич, д.м.н., врач-уролог урологического отделения Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, доцент кафедры хирургических болезней ИПМО ГОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород.