Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

CHANGE OF FIGURES HAEMOSTASIS AMID OZONOTHERAPY AND PAYLER-LIGHT IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH SYNDROME OF CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA.

Drozhzhin E.V. 1 Sidorkina O.N. 1 Nikitina Yu.V. 1 Fedorov D.A. 1 Lushenko I.V. 1
1 Surgut State University, Khanty-Mansiysk. Medical Institute, Surgut, Russia.
Summarizes the experience of treatment of 93 patients with atherosclerosis obliterans of the lower limbs with the III-IV ischemia classification A. Pokrovsky – Fontaine, who were divided into two groups according to the treatment. Patients in Group 1 (n = 47) received a basic course of conservative treatment, which includes rheology, vasoactive drugs, anticoagulants and antiplatelet. Patients in group 2 (n = 46) along with the record of basic therapy received infusions of ozonated saline solution and application payler light (machine Bioptron-2). Comparison groups were comparable in terms of nosological form of the disease, sex, age, nature of comorbidity. Established a direct effect of ozone therapy and payler-light to enhance fibrinolytic activity of the blood anticoagulant and endothelial hemostasis against their use.
ozonotherapy.
coagulation system
payler-light
conservative treatment
obliterative atherosclerosis

Введение: Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в целом страдает 2–3 % населения общей популяции. При этом процент встречаемости ХОЗАНК у пациентов моложе 50 лет ниже 5 %, старше 50 лет – более 20 % [9,10].

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) на ранних стадиях заболевания приводит к инвалидизации больных [1]. Около 75 % больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) поступают в хирургическое отделение с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Развитие критической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400–1000 случаев на 1 млн населения в год [7] и, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5–7 % [6].

В настоящее время реконструктивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения данной категории больных [2,3]. Эффект от оперативных вмешательств сохраняется в течении 1 года в 49–72,4 % наблюдений при реконструктивных операциях выше коленного сустава и лишь в 10,1–39 % при различных вариантах дистальных шунтирований [4]. С учетом этого в комплексную терапию входит обязательное назначение препаратов, действующих на систему гемостаза. Согласно многочисленным публикациям отечественных и зарубежных клиницистов, при использовании только стандартной, общепринятой терапии, невозможно стабильно скорректировать патологические изменения в системе агрегатного состояния крови [5].

Одним из перспективных направлений в современной медицине является применение в комплексном лечении больных с КИНК пайлер-света и озонотерапии. Данные методы терапии общедоступны, безопасны в применении, способствуют улучшению микроциркуляции и обладают гипокоагуляционным эффектом.

Цель исследования: изучение изменений системы гемостаза при использовании озонированного физиологического раствора совместно с пайлер-светом в лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.

Материалы и методы. В отделении сосудистой хирургии МУЗ КГБ №1 г. Сургута за период с 2008 по 2011 год находилось на лечении 1674 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). В исследование включено 93 больных с ОААНК. Критерии включения в исследуемую группу: 1. Нозологическая форма – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. 2. Степень ишемии конечности – III- IV по классификации А. В. Покровского – Фонтейна. 3. Возраст – с 41 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 51,97 лет. Критериями исключения являлись – облитерирующий тромбангиит; гангрена нижней конечности; возраст до 40 лет и после 75 лет; наличие тяжелой сопутствующей патологии; пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие 1,5 года, острый инфаркт миокарда в ближайший год. Длительность заболевания колебалась от одного года до 7 лет, явления критической ишемии существовали от 2 до 20 недель.

Больные разделены на 2 группы. В основную группу (1-я) вошли 47 пациентов с ОААНК, получавшие: спазмолитики (папаверин), дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин), антикоагулянты (гепарины), препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин), ангиопротекторы (пирикарбат). Пациенты 2-й группы (n=46) наряду с протоколом базисной терапии получали аппликации пайлер-света (аппарата Биоптрон-2) и озонированный физиологический раствор. Внутривенная озонотерапия осуществлялась путем барбатирования 400 мл физиологического раствора озоно-кислородной газовой смесью в течение 30 мин. со скоростью до 2 мг/л. Сразу же после озонации раствор вводился внутривенно со скоростью 30–40 капель в минуту. Курс состоял из 8–12 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания. Лечение с помощью пайлер-света (аппарат Биоптрон-2, Zepter, Швейцария) состояло из полихроматического света, близкого по спектральному составу (480–3400 нм) и интенсивности (40 мВт/см2) к естественному. Методика проведения светотерапии заключалась в расположении аппарата параллельно коже конечности на 10 см. Экспозиция света выполнялась на 3 зоны – паховую, подколенную область и тыл стопы, по 8 мин. на каждую зону. Курс состоял из 10–15 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания.

В исследовании были использованы следующие методы обследования: сбор анамнеза и истории заболевания, исследование тромбоцитарного, плазменного, эндотелиального звеньев гемостаза, фибринолитическую систему. Все исследования проводились до лечения и после его завершения. Описание исследуемых показателей приведено в таблице 1.

Таб. №1

Обозначение

Описание признака

1

tr

Тромбоциты

2

pti

ПТИ по Квику

3

achtv

АЧТВ

4

fib

Фибриноген

5

tv

Тромбиновое время

6

at3

Антитромбин 3

7

proc

Протеин С

8

pros

Протеин S

9

ddim

Д-димер

10

rfmk

РФМК

11

plaz

Плазминоген

12

fibz

Фибринолиз

13

gom

Гомоцистеин

Среди больных с ОААНК 87 пациентов (92,4 %) были мужчины, 6 пациентов (7,6 %) женщины. Средний возраст пациентов составлял 52,2 + 6,9 лет. При комплексном обследовании в 50,5 % (47) наблюдений выявлен дистальный характер поражения сосудов. У 49,5 % (87) имелось многоэтажное поражение сосудов. Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали (таб. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов

Показатель

1-я группа

(n=47)

2-я группа

(n=46)

Р1

Пол (М:Ж)

43:4

44:2

0, 158

Возраст

52,04 (69-43)

52,36 (69-43)

0,634

Сахарнй диабет 2 тип n(%)

14 (29,7)

12 (25,5)

-

Гипертоническая болезнь n(%)

36 (76,5)

39 (82,9)

-

ИБС n(%)

39 (84,7)

38 (80,8)

-

Ожирение n(%)

24 (51,1)

27 (57,4)

-

Тип поражения n(%):

- дистальный

- многоэтажный

 

24 (51,1)

23 (48,9)

 

23 (48,9)

23 (51,1)

-

Дефект кожных покровов n(%):

- отсутствует

- язва до 3см2.

- язва более 3см2.

 

 

18(38,3)

15(31,9)

14(29,8)

 

 

14(29,7)

19(42,6)

13(27,7)

-

1 – достоверность различия признака между группами.

Статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6.1 с учетом распределения признаков в группах. Проверка проводилась по показателям асимметрии и эксцесса, а также более точно по тесту Колмогорова – Смирнова и X2-критерию. В случае нормального распределения для сравнения признаков до и после лечения использовали t-критерий Стьюдента и парный коэффициент корреляции Пирсона, если признаки не подчинялись нормальному закону распределения, то использовали непараметрический тест Вилкоксона и ранговый коэффициент корреляции Кендалла.

Для отбора переменных в уравнение регрессии использовался метод пошагового отбора значимых переменных.

Результаты и обсуждение

В ходе проведения данного исследования все пациенты основной группы получили в полном объеме запланированный курс консервативной терапии. Осложнений в ходе проводимой терапии выявлено не было. После проведенного комплексного лечения у больных дана сравнительная оценка по всем методам исследования, как в 1-й, так и во 2-й группах больных. Исходные показатели были аналогичны, что дает нам право их сопоставить.

Так, сравнение исходных показателей гемокоагуляции как в 1-й группе, так и во 2-й группе свидетельствует о наличии умеренной гиперкоагуляции. Сравнение результатов проведенного исследования выявило изменение показателей системы гемостаза в сторону гипокоагуляции в обеих группах. Таблица 3.

Динамика показателей системы гемостаза

Таблица № 3

Показатели

1-я группа

2-я группа

До лечения

После лечения

Достоверность р

До лечения

После лечения

Достоверность р

1

tr

290 + 10,34

263,53 + 9,11

0,021

282,21 + 7,66

263,26 + 6,64

0,023

2

pti

105,076 + 2,34

101,76 + 1,72

0,18

106,69 + 1,91

102,03 + 2,13

0,038

3

achtv

34,24 + 0,65

45,209 + 0,72

0,00

35,23 + 0,72

37,043 + 0,73

0,068

4

fib

4,4 + 0,16

4,17 + 0,115

0,208

4,198 + 0,18

3,276 + 0,15

0,00

5

tv

17,01 + 0,28

16,49 + 0,29

0,219

16,117 + 0,25

17,289 + 0,35

0,005

6

at3

105,57 + 2,12

109,25 + 1,27

0,152

102,96 + 2,2

107,48 + 1,92

0,091

7

proc

110,88 + 2,18

104,98 + 0,86

0,02

104,913 + 2,82

109,2 + 1,85

0,17

8

pros

91,45 + 2,22

97,23 + 1,19

0,03

95,28 + 2,85

106,15 + 1,48

0,001

9

ddim

672 + 72,33

707,74 + 66,40

0,675

675,84 + 63,97

388,21 +31,26

0,00

10

rfmk

8,32 + 0,57

9,64 + 0,76

0,145

11,634 + 0,98

6,96 + 0,50

0,00

11

plaz

133,11 + 2,55

124,93 + 1,86

0,008

137,284 + 2,15

119,43 + 2,50

0,00

12

fibz

9,58 + 0,52

12,38 + 0,52

0,00

10,304 + 0,36

10,7 + 0,29

0,350

13

gom

13,85 + 0,64

16,2 + 0,61

0,00

11,94 + 0,25

15,37 + 0,39

0,00

Согласно этим данным, изначально у пациентов и в первой и во второй группах были повышены уровни фибриногена в плазме 4,4 + 0,16 г/л и 4,198 + 0,182 г/л соответственно ( при норме 1,8–3,5 г/л), д-димера в 1-й группе 672 + 72,335 мкг/мл, 2-й группе 675,847 + 63,974 мкг/мл (при норме 64–246 мкг/л), РФМК в 1-й группе 8,32 + 0,578мг % и 2-й группе 11,634 + 0,984 мг % (при норме 0-4мг %).

После проведенного лечения в наблюдаемых группах наметилась явная тенденция к нормализации показателей гемокоагуляции, и эти изменения более выражены во 2-й группе. Полученные данные были статистически достоверны.

Уровень фибриногена во 2-й группе по сравнению с 1-й группой уменьшился на 0,692 + 0,16 г/л. Д-димер в 1-й группе не только не уменьшился на фоне проводимой терапии, но наблюдается его повышение на 35,02 + 72,33 г/л. Во 2-й группе отмечается выраженное статистически значимое (p<0,05) уменьшение Д-димера на 287,63 + 63,97г/л и приближение его показателей к норме. Такая же тенденция прослеживается с содержанием РФМК в плазме, так в 1-й группе отмечается повышение данного показателя на 1,32 + 0,57мг%, во 2-й группе РФМК уменьшился на 4,67 + 0,98 мг%.

Наблюдения за 46 пациентами в первой группе и 47 во второй группе, с болезнью ОААНК, показала, что фибриноген и РФМК с вероятностью (p=0,95) распределены по нормальному закону. Проверка проводилась по показателям асиссиметрии и эксцесса, а также более точно по критерию согласия Пирсона (критерий Хи-квадрат). Таблица 4.

Таблица 4

Критерий согласия Пирсона

Выходная переменная (после лечения)

p-уровень

Z

Ассиметрия

Эксцесс

гипотеза о нормальном распределении

1 группа

Д-димер

79,6

0

Z=1,5

p=0,01

0,51

-1,48

отвергается

РФМК

3,66

0,29

Z=0,8*

p=0,53

0,77

0,17

не отвергается

Фибриноген

1,99

0,36

Z=0,7*

p=0,69

0,41

0,26

не отвергается

2 группа

Фибриноген

7,24

0,12

Z=0,7*

p=0,61

0,36

-0,80

не отвергается

РФМК

9,81

0,02

Z=0,9*

p=0,32

0,26

-1,35

Отвергается по χ2, не отвергается по Z

Д-димер

42,96

0

Z=1,56

p=0,01

1,58

1,68

отвергается

Примечания: Z – значение критерия Колмогорова – Смирнова; *(p>0,05).

Согласно этим данным, применять регрессионный анализ целесообразно в первой группе к выходным переменным РФМК и Фибриногену. Во второй группе – к Фибриногену и РФМК на основании критерия Колмогорова – Смирнова.

Уравнение множественной регрессии построено с помощью ППП Statistica. Также нами проведена проверка значимости и адекватности регрессионной модели.

Таким образом, мы видим, что в 1-й группе взятые нами все три входных предиктора не значимы (p>0,05). Расчетное F-отношение меньше табличного, линейная регрессионная модель не адекватна (табл. 5).

Таблица 5

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 1 группа

Параметры модели

plaz

gom

at3

Модель

Значимость коэффициентов

0,098

0,114

0,189

Значимость коэффициентов

-

-

-

Во 2-й группе отмечается наличие трех значимых предикторов, это at3, achtv, fibz. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной. Таб.6.

Таблица 6

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 2 группа

Параметры модели

at3

achtv

fibz

proc

ddim

tv

Модель

Значимость коэффициентов

0,01

0,02

0,03

0,07

0,18

0,19

Значимость коэффициентов

+

+

+

-

-

-

Такой зависимый показатель, как фибриноген, в 1-й группе зависит от трех предикторов – pros , proc, pti. Значимость (p<0,05). Расчетное F-отношение больше табличного, линейная регрессионная модель адекватна (табл. 7).

Таблица 7

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 1 группа

Параметры модели

pros

proc

pti

tr

fibz

Модель

Значимость коэффициентов

0,024

0,049

0,050

0,068

0,167

Значимость коэффициентов

+

+

+

-

-

Во 2-й группе отмечается наличие одного значимого предиктора, это achtv. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной (табл. 8).

Таблица 8

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 2 группа

Параметры модели

achtv

plaz

at3

Модель

Значимость коэффициентов

0,003

0,143

0,299

Значимость коэффициентов

+

-

-

Выводы

1. Проведенное комплексное лечение у больных благотворно сказывается на улучшении показателей гемокоагуляции. Эти показатели более выражены у больных во 2-й группе, где в комплексе с консервативной терапией дополнительно применялась озонотерапия и пайлер-свет.

2. Безопасность и эффективность озонотерапии совместно с пайлер-светом позволяют рекомендовать ее для применения в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей.

3. При составлении нами регрессионных моделей наиболее значимой оказались модели во второй группе.

Рецензенты:

Мещеряков В. В., д.м.н., профессор кафедры детских болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.

Гирш Я. В., д.м.н., профессор кафедры ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.

Адамчик А. С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.

Щуковский Валерий Владимирович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела новых технологий в нейрохирургии и вертебрологии, ФГБУ "Саратовского НИИ травматологии и ортопедии", г. Саратов.