Одним из динамических факторов, который снижает на 30% эффективность противовирусной терапии ХВГС, является наличие у пациента стеатоза печени[1; 6; 7]. Стеатоз печени, по данным различных ученых, выявляется в 30-70% биоптатов печени пациентов с ХВГС [1; 6]. В общей популяции частота стеатоза печени не превышает 10% [5; 6], что позволяет предположить наличие взаимосвязи между наличием ХВГС и развитием стеатоза печени. Более того, в последнее время публикуется все больше данных, что стеатоз печени ускоряет развитие фиброза печени, и в настоящее время мнение, что фиброз печени при 3а генотипе HCV прогрессирует быстрее, чем при 1 генотипе, начинает доминировать [6]. Стеатоз является морфологическим маркером хронической HCV-инфекции и отражает непосредственное цитопатогенное действие вируса на гепатоцит, показывая тесную взаимосвязь с размножением (активностью) вируса в печени. В исследованиях, проведенных нами ранее, выявлено, что частота и выраженность стеатоза печени существенно выше при генотипе 3а HCV, чем при генотипе 1b [2].
Таким образом, стеатоз печени на фоне ХВГС является актуальной проблемой современной инфектологии в связи с высокой распространенностью, тяжелыми последствиями и негативным влиянием на эффективность противовирусной терапии.
Цель исследования. Задачи данного исследования были сформулированы следующим образом:
1) определить частоту и выраженность стеатоза печени у больных хронической HCV-инфекцией при различных генотипах HCV;
2) установить степень влияния стеатоза печени на эффективность КПВТ как в целом, так и при различных генотипах HCV.
Материалы и методы. Исследование было проведено на базе БУЗ ОКИБ г. Воронежа за период с марта 2005 по февраль 2011 г. До начала КПВТ (пегинтерферон + рибавирин) все 29 пациентов были наивными по КПВТ (ранее никто из них не получал противовирусной терапии по поводу ХВГ). Все пациенты были старше 18 лет. Критериями исключения пациентов были: 1) наличие сопутствующей патологии печени (гепатит В, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина) или любое заболевание печени в стадии декомпенсации; 2) наличие сахарного диабета и/или явных клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, в т.ч. инсулинорезистентности, определяемой по индексу HOMA; 3) коинфекция ВИЧ; 4) регулярное употребление алкоголя более 50 г/день у мужчин и 25 г/день у женщин в течение последних двух лет перед началом КПВТ; 5) наличие предшествующего противовирусного лечения по поводу ХВГС; 6) длина печеночного биоптата менее 10 мм или наличие в биоптате менее 4 портальных трактов; 7) наличие любого из общепринятых противопоказаний для проведения КПВТ.
Каждому пациенту с ХВГС дважды проводилась слепая чрескожная биопсия печени по Менгини: первая - в период не более 6 месяцев до начала КПВТ, вторая - после окончания КПВТ. Парафинированные биоптаты печени изучались в сертифицированной лаборатории ЮВЖД одним и тем же гистологом, который не знал никаких данных о пациенте за исключением наличия у последнего хронической HCV-инфекции. Образцы биоптатов печени окрашивались гематоксилин-эозином. Для определения фиброза печени использовалась окраска биоптатов на ретикулин.
Гистологическую активность гепатита, а также выраженность (стадию) фиброза печени оценивали по шкале Knodell и по шкале Metavir. Стадию (выраженность) стеатоза (S) печени в биоптатах определяли по Kleiner [5] в соответствии с процентом гепатоцитов, содержащих цитоплазматические вакуоли с жиром: S0 - менее 5% гепатоцитов с жировым перерождением, S1 - 5-33% таких гепатоцитов, S2 - 33-66% жирсодержащих гепатоцитов и S3 - более 66% жирсодержащих клеток. Предложенную Kleiner с соавт. (2005) градацию долькового воспаления мы не определяли и не учитывали, поскольку в настоящей работе она уже учтена в индексе гистологической активности (ИГА) по Knodell. В связи с относительно небольшим числом пациентов группы S1, S2 и S3 были объединены, и, таким образом, для выявления влияния наличия стеатоза на эффективность противовирусной терапии ХВГС сравнивались всего 2 группы больных на КПВТ: группа больных без стеатоза печени (S0) и группа пациентов с его наличием (S1+S2+S3).
Длительность КПВТ пегилированным (ПЭГ) интерфероном и рибавирином составляла в зависимости от генотипа HCV 24 недели (3 генотип HCV) или 48 недель (1 генотип). Использовались либо пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) 180 мкг п/к 1 раз в неделю, либо пегилированный интерферон альфа-2b (ПегИнтрон) 100-150 мкг п/к 1 раз в неделю в зависимости от массы тела (предварительный анализ не выявил статистических различий между этими двумя препаратами в нашем исследовании). Рибавирин назначался в зависимости от массы тела в суточной дозе 1000-1200 мг per os, разделенной на 2 приема в день.
Эффективность КПВТ оценивали по проценту больных ХВГС, достигших устойчивого вирусологического ответа. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) определялся как отсутствие РНК HCV в сыворотке крови спустя 24 недели после окончания КПВТ.
Помимо общеклинических методов обследования, у всех больных проводилось полное серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, С, D с использованием методов ИФА и молекулярной диагностики (ПЦР), проводилось определение содержания α-фетопротеина, концентрации железа и меди в сыворотке крови. До начала КПВТ серологически исключалось наличие аутоиммунного гепатита и других аутоиммунных состояний.
Все больные были позитивны по анти-HCV в тесте ИФА третьего поколения, а также позитивны по РНК HCV в крови. ПЦР-диагностика проводилась в режиме real-time, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. У каждого пациента определялся также генотип HCV. В данном исследовании не проводилось количественное определение РНК HCV в крови или ее содержание в биоптатах печени.
Всем больным выполнялись ФГС и УЗИ органов брюшной полости утром натощак после минимум 10-часового голодания.
Помимо проведения у каждого пациента двукратной пункционной биопсии печени, всем больным была также проведена фиброэластометрия ткани печени на фиброскане (Fibroscan FS-502, Echosens, Франция). Однако решающее значение для суждения о выраженности (стадии) фиброза печени отводилось данным пункционной биопсии печени.
Для выявления инсулинорезистентности (ИР) использовался HOMA-индекс, рассчитываемый по следующей формуле: HOMAИР = инсулин натощак (мЕ/л) ´ глюкоза натощак (мМоль/л) / 22,5 (в норме инсулинорезистентность для взрослых > 2,5). В настоящее исследование пациенты с наличием ИР не включались.
Полученные результаты. Как и в большинстве исследований во всем мире [1-3], по нашим данным у пациентов превалировал 1b генотип HCV. Частота встречаемости 1b генотипа HCV составила 58,6% (17/29), генотипа 3а - 41,4% (12/29). Другие генотипы в настоящем исследовании не встречались.
По данным первой биопсии (таблица 1), стеатоз печени был отмечен у 48,3% (14/29) больных ХВГС. У 51,7% (15/29) стеатоза не было - S0, у 27,6% (8/29) отмечался легкий стеатоз - S1, у 24,1% (4/29) - стеатоз был умеренным - S2, и у 6,9% (2/29) он был выраженным - S3.
Таблица 1 - Характеристика пациентов в зависимости от наличия и выраженности стеатоза печени до начала КПВТ
|
|
С наличием стеатоза (S1+S2+S3), N=14 |
Без стеатоза (S0), N=15 |
||
|
Легкий стеатоз (S1), N=8 |
Умеренный стеатоз (S2), N=4 |
Выраженный стеатоз (S3), N=2 |
|
|
|
N (мужчины/ женщины) |
5/3 |
2/2 |
1/1 |
9/6 |
|
Возраст, лет |
39,0±12,1 |
35,7±8,8 |
40,3±9,2 |
35,4±13,5 |
|
Генотип 1b |
4 |
2 |
0 |
11 |
|
Генотип 3а |
4 |
2 |
2 |
4 |
|
Фиброз по Knodell,баллы |
2 (0-2) |
2 (1-3) |
2 (1-3) |
1 (0-3) |
|
ИГА, баллы |
5,1±2,0 |
5,5±1,5 |
6,5±1,6 |
7,0±1,1 |
ИГА - индекс гистологической активности по Knodell.
Стеатоз печени достоверно чаще отмечался у больных с 3а генотипом HCV - у 66,7% больных (8/12), в то время как при 1b генотипе HCV он был отмечен лишь у 35,3% больных (6/17).
В целом (вне зависимости от наличия или отсутствия стеатоза печени) противовирусная терапия была эффективна у 62,1% больных HCV (УВО был достигнут у 18 из 29 человек) (таблица 2). При этом УВО встречался при 3а генотипе HCV достоверно чаще (у 75,0% или 9/12 больных), чем при генотипе 1b (у 52,9% или у 9/17 больных) (P<0,02).
Таблица 2 - Характеристика пациентов в зависимости от вирусологического ответа на лечение
|
|
Устойчивый вирусологический ответ, N=18 |
Неответчики, N=11 |
|
N (мужчины/ женщины) |
8/10 |
7/4 |
|
Возраст, лет |
33,3±13,0 |
40,9±10,1 |
|
Генотип 1b |
9 |
8 |
|
Генотип 3а |
9 |
3 |
|
Фиброз в баллах, по Knodell |
2 (0-2) |
2 (1-3) |
|
ИГА, баллы |
1,2±1,0 |
5,2±2,1 |
|
УВО, % |
62,1% |
- |
ИГА - индекс гистологической активности по Knodell,
УВО - устойчивый вирусологический ответ.
Анализ частоты УВО в зависимости от наличия/отсутствия стеатоза печени показал, что стеатоз оказывал негативное влияние на эффективность противовирусного ответа (в таблице данные не приведены). В целом УВО чаще отмечался среди пациентов без стеатоза (61,1% или 11/15 против 50,0% или 7/14 при наличии стеатоза), хотя для данного числа больных это различие оказалось недостоверным (P>0,05).
Заслуживает внимание факт, что не только стеатоз печени влиял на эффективность КПВТ. Наблюдалось также и обратное влияние. Так, в результате эффективной противовирусной терапии стеатоз печени регрессировал и нередко даже полностью исчезал. После проведения курса КПВТ, закончившегося достижением УВО, стеатоз печени (по данным второй биопсии) исчезал у половины больных с 3а генотипом HCV. Так, при 3а генотипе вируса после курса КПВТ частота стеатоза печени достоверно снизилась с исходных 66,7% (8/12) до 33,3% (6/12) через 6 месяцев после окончания терапии (P<0,05), в то время как при 1b генотипе HCV после завершения КПВТ частота стеатоза печени практически не изменилась: снизилась с исходных 35,3% (6/17) до 29,4% (5/17) (P>0,05). Подчеркнем, что в случае отсутствия УВО достоверного снижения частоты стеатоза печени не отмечалось даже при 3а генотипе вируса. В тех случаях, когда стеатоз печени не исчезал полностью, его выраженность все равно уменьшалась. И вновь, данное влияние успешной КПВТ было гораздо более выраженным при 3а генотипе HCV.
Выводы
1. При хронической HCV-инфекции, вызванной 3а генотипом вируса, стеатоз печени встречается достоверно чаще, чем при 1b генотипе HCV (почти в 2 раза).
2. Несмотря на это, наличие стеатоза печени при 3а генотипе HCV не является предиктором низкого ответа на КПВТ. Эффективность КПВТ у этих больных остается высокой. Кроме того, при наличии УВО стеатоз печени исчезает у половины больных с 3а генотипом HCV.
Рецензенты:
Кокорева С.П., д.м.н., зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.
Васильева Л.В., д.м.н., профессор, зав. каф. внутренних болезней ИДПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.