Инфицированный панкреонекроз - наиболее частое и клинически значимое септическое осложнение панкреатита, так как возникает относительно рано в течение заболевания, летальность при котором достигает 40 % [2]. В связи с этим необходим активный поиск методов по предотвращению возникновения этого тяжелого осложнения. За последние 15 лет понятия об этой проблеме сложились в определенную картину, ключевое значение в которой придается микробной транслокации.
Бактериальная транслокация из просвета кишечника, вследствие нарушения барьерной функции кишечной стенки, считается основным механизмом возникновения гнойно-септических осложнений острого панкреатита [3]. Избыточное поступление компонентов бактерий в систему воротной вены может способствовать развитию полиорганной недостаточности [5].
В печати имеются работы об успешном применении раннего энтерального питания в комплексной терапии для уменьшения количества гнойно-септических осложнений [1]. В настоящее время в клиническую практику внедряется новый препарат «Деринат», выпускаемый компанией «ФП Техномедсервис», свойства которого при лечении острого панкреатита недостаточно изучены. Также не разработаны способы введения и дозировки препарата при данной патологии.
Цель исследования
Оценить влияние энтерального введения препарата «Деринат» в комплексной терапии панкреонекроза на:
- Состояние барьерной функции слизистой оболочки кишечника.
- Иммунный статус пациентов с панкреонекрозом и частоту развития инфицирования очагов некроза.
Материалы и методы
За 2011-2012 гг. в хирургическом отделении 1 РКБ г. Ижевска находилось на лечении с панкреонекрозом 39 пациентов.
Асептический панкреонекроз наблюдался у 13 больных (33,3 %), инфицированный - у 26 (66,6 %). Диагноз острого панкреатита нами устанавливался на основе соответствующей клинической картины, положительных специфических лабораторных тестов (α-амилаза крови, липаза, диастаза мочи, тест «Actim Pancreatitis») и инструментальных методов диагностики (УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическая лапароскопия). Для определения инфицирования очагов некрозов поджелудочной железы и системной воспалительной реакции мы оценивали уровень прокальцитонина, C-реактивного белка (СРБ). Степень тяжести панкреатита определяли с помощью выше перечисленных лабораторных и инструментальных методов исследования, использовали систему Ranson.
Ранняя энтеральная нутритивная поддержка, комбинированная с иммуномодулятором «Деринат», проводилась с первых часов поступления в стационар 21 пациенту (основная группа). Препарат вводили в назоеюнальный зонд, установленный с помощью эзофагогастродуоденоскопа. «Деринат» 0.25 %-10мл разводился физиологическим раствором натрия хлорида до 50 мл. Одномоментно вводился весь объем разведенного препарата в зонд 1 раз в день в течение трех дней.
У 18 человек (группа сравнения) проводилась только ранняя энтеральная нутритивная поддержка.
Больные в обеих группах сопоставимы по полу и возрасту. У всех пациентов верифицирован диагноз панкреонекроз. В проведенном нами исследовании 79.7 % (31 человек) составили мужчины и 20.3 % женщины (8 человек).
Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки кишечника нами был использован тест «маннитол/лактулоза». Данный тест проводится следующим образом: в назоеюнальный зонд вводят 5,0 г маннитола и 5,0 г лактулозы, растворенные в 100 мл дистиллированной воды. В течение 6 часов после провокации собирается моча. Анализ проводится методом ионной хромотографии импульсным амперметрическим детектором. Маннитол с помощью пассивного транспорта проходит через кишечный эпителий. Степень абсорбции в среднем составляет 14 %. Лактулоза, будучи более крупной молекулой, напротив, практически не всасывается в кишечнике. Степень ее абсорбции меньше 1 %. Поэтому в норме в моче отношение "маннитол/лактулоза" составляет менее 0.03 [4].
Для оценки иммунологического статуса использовали и иммунограммы.
Забор материала для лабораторных тестов производили трехкратно: на 1е, 5е, 10е сутки от поступления в стационар.
Для определения инфицирования очагов некрозов поджелудочной железы и системной воспалительной реакции оценивали уровень прокальцитонина иммунохроматографическим полуколичественным измерением (прокальцитонин экспресс - тест BRAHMS PCT-Q, Германия), также определяли уровень СРБ.
Результаты
Из данных, представленных в таблице 1, видно, что при деструктивном панкреонекрозе у пациентов обеих групп наблюдается постепенное увеличение отношения "маннитол/лактулоза" в моче, указывающее на увеличение проницаемости слизистой оболочки кишечника.
Таблица 1
Динамика показателей теста маннитол/лактулоза (M±s) в основной и контрольной группах
|
|
1 сутки |
7 сутки |
14 сутки |
|
Основная группа |
0,0351±0,001
|
0,0455±0,0012 (p<0,05) |
0,0921±0,0012 (p<0,01) |
|
Группа сравнения |
0,0357±0,0015
|
0,0467±0,0017 (p<0,05) |
0,0948±0,0019 (p<0,01) |
На первые сутки от начала заболевания обе исследуемые группы не отличались по показателям теста "маннитол/лактулоза" и были выше нормы. В последующем наблюдалось значительное увеличение показателей теста. Различия между группами на 7е и 14е сутки статистически значимые (p<0,05, p<0,01 соответственно). На 7е сутки показатели теста в группе сравнения выше, чем в основной группе на 2,6 %, а на 14 сутки на 2,8 %.
Для оценки иммунитета больных мы исследовали иммунограммы в динамике, в которых определяли содержание субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Иммунограммы оценивали у больных в группе сравнения и в основной группе на 1е, 7е, 14е сутки от поступления в стационар. Результаты исследований приведены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика иммунологических показателей у больных панкреонекрозом (M±s)
|
Показатель, норма |
Группы |
1 сутки |
7 сутки |
14сутки |
|
CD3, % 60-80 |
Основная |
55,9±0,9 |
40,1±1,3 |
33,3±2,3 |
|
Сравнения |
56,6±1,2 |
38,5±1,2 (p<0,01) |
29,8±2,7 (p<0,01) |
|
|
CD4, % 33-50 |
Основная |
28,2±0,7 |
27,4±0,9 |
24,1±1,4 |
|
Сравнения |
27,6±1,8 |
26,9±1,2 |
23,3±2,2 |
|
|
CD8, % 16-39 |
Основная |
15,1±0,5 |
14,2±0,7 |
13,4±1,2 |
|
Сравнения |
15,6±1,6 |
13,2±1,4 (p<0,05) |
11,5±1,7
|
|
|
CD19, % 20-25 |
Основная |
19,4±0,7 |
17,2±1,1 |
14,8±0,9 |
|
Сравнения |
18,9±1,4 |
16,6±1,5 |
13,5±0,7 (p<0,01) |
Изначально, на первые сутки после поступления в стационар, обе исследуемые группы достоверно не отличались друг от друга по показателям иммунограммы, наблюдалась умеренная иммунодепрессия. Далее наблюдалось снижение количества T-лимфоцитов (CD3), T-хелперов (CD4), T-супрессеров (CD8), B-лимфоцитов (CD19) в обеих группах. Различия между группами для T-лимфоцитов (CD3) на 7е и 14е сутки статистически значимые (p<0,01). Снижение количества T-лимфоцитов на протяжении 14 суток происходило медленнее в основной группе по сравнению с группой сравнения.
Различия между группами для B-лимфоцитов (CD19) статистически значимые только на 14е сутки (p<0,01), причем средний показатель количества T-лимфоцитов выше в основной группе.
За время наблюдения пациентов в хирургическом отделении I БУЗ РКБ инфицирование очагов некроза было выявлено у 15 (57,7 %) пациентов из группы сравнения и у 11 (42,3 %) пациентов основной группы.
Заключение
В результате включения энтерального введения иммуномодулятора «Деринат» в комплексную терапию пациентов с панкреонекрозом ухудшение функции слизистой оболочки кишечника происходит медленнее, чем в группе сравнения. На 7е сутки показатели теста «маннитол/лактулоза» в группе сравнения выше, чем в основной группе на 2,6 % и 2,8 % на 14е сутки. Улучшаются показатели иммунного статуса. Различия между группами для T-лимфоцитов (CD3) на 7е и 14е сутки составили 1,6 % и 3,5 % соответственно. Для B-лимфоцитов (CD19) различия статистически значимые только на 14е сутки (p<0,01), причем средний показатель количества B-лимфоцитов выше в основной группе на 1,5 %. Снижается количество пациентов с инфицированием очагов некроза на 15,4 %.
Рецензенты:
Проничев Вячеслав Викторович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.
Ситников Вениамин Арсеньевич, д.м.н., профессор, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.