Введение. Полипатия - это болезненное состояние организма человека, обусловленное множеством патологических процессов (патофизиологических и патоморфологических), их проявлений, осложнений, последствий, которые могут квалифицироваться как нозологические формы (единицы), синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы [6]. При популяционных исследованиях полипатии регистрируются в 68,8% у мужчин и в 80,3% у женщин, по данным того же автора. При полипатиях смертность мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний (преимущественно ИБС) составляет 37,9% [3; 5; 6].

По результирующим показателям смертности от болезней системы кровообращения на фоне полипатии на первом месте ИБС - 48,1%, цереброваскулярные заболевания - 38,9%, болезни мелких артерий, артериол и капилляров - 7,8%, другие болезни сердца, преимущественно ревматические - 4,7%, артериальная гипертензия - 1,3% [2].

Существенным отягощающим моментом в составе полипатии является сахарный диабет. При этом развитие ИБС у данной категории больных в 2-6 раз чаще, у них значительно повышен риск коронарных вмешательств и развитие острого рецидива коронарной недостаточности, особенно в сочетании с артериальной гипертензией [1; 4; 7-10].

Целью нашего исследования явилось уточнение закономерностей, определяющих возникновение осложнений при коронарных вмешательствах на фоне полипатии и разработка дополнительных мер профилактики.

Материалы и методы. В исследование были включены 839 пациентов, подвергнутых аорто- и мамарокоронарному шунтированию на фоне полипатий в клинике госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии в период с 1994 по 2011 год. У всех этих больных были установлены полипатии. Больные были разделены на две группы. В группу № 1 вошли 327 человек - пациенты с традиционной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением. В группу № 2 вошли 512 пациентов, в лечебно-диагностическом алгоритме которых использовались иммунологические методы диагностики и иммунокоррекция по индивидуальной программе в периоперационном периоде. Сравнительная характеристика полипатий в обеих группах представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика полипатий в исследуемых группах

Сопутствующая патология	I группа № 327	II группа № 512
Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки	102 (31,1%)	178 (34,8%)
Сахарный диабет 2 типа	60 (18,3%)	98 (19,1%)
Хронические обструктивные заболевания легких	29 (8,9%)	53 (10,3%)
Ревматическая болезнь	48 (14,7%)	59 (11,5%)
Хроническая почечно-печеночная недостаточность	32 (9,8%)	43 (8,4%)
Тяжелое течение артериальной гипертензии	67 (20,5%)	73 (14,3%)
Онкологические и паранеопластические процессы	27 (8,3%)	35 (6,8%)
Желчекаменная болезнь и хронический панкреатит	28 (8,3%)	42 (8,2%)
Гематологические и аутоиммунные заболевания	18 (5,5%)	27 (5,3%)

Достоверные различия отмечены знаком * (при р≤0,05).

Анализируя данные таблицы 1, мы пришли к выводу, что исследуемые группы не имели статистически достоверных различий по характеру полипатий. В структуре полипатий наиболее значимыми в нашем исследовании были язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в среднем составили 32,95%, сахарный диабет 2 типа, который составил в среднем 18,7% и артериальная гипертензия тяжелого течения, которая составила в среднем 17,4%.

В основе оценки иммунного статуса пациентов второй группы лежал более углубленный сбор семейного анамнеза. Выстраивалась своеобразная «родословная» заболеваний у родственников, особенно по системным, онкологическим и аутоиммунным процессам. На основании косвенных данных «родословного» анамнеза, анамнеза жизни пациента и физикальных особенностей формировалось представление об адаптационных особенностях пациента и уровне фагоцитоза. В стандартных лабораторных данных обращали особое внимание на лейкоцитарную, СОЭ, уровень тромбоцитов и С-реактивный белок.

Из 512 пациентов в группе № 2 98 больным проведена иммунокоррекция, которая у каждого пациента носила строго индивидуальный характер и определялась корреляцией между клинико-лабораторными данными. У остальных 414 больных в предоперационной подготовке были эффективны традиционные методы. Аутозабор крови в предоперационном периоде выполнен у всех больных второй группы. Это позволяет, на наш взгляд, избежать отрицательных, в первую очередь антигенных, влияний донорской крови, особенно нежелательных на фоне полипатий. Показатели послеоперационного периода и осложнения представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели послеоперационного периода

Основные показатели	I группа № 327	II группа № 512
Длительность ИВЛ (часы)	18,0±6,4	8,1±2,1*
Инотропная поддержка (часы)	16,6±7,2	4,5±1,2*
Длительность нахождения в реанимации (часы)	26,2±1,4	17,4±6,2*'
Длительность послеоперационного периода (сутки)	16,3±4,8	12,5±2;7*
Периоперационный инфаркт	31 (9,5%)	26 (5,1%)*
Острая сердечная недостаточность	24 (7,3%)	31 (6,1%)
Кровотечение, потребовавшее повторной операции	17 (5,2%)	5 (1,0%)*
Желудочно-кишечное кровотечение	10 (3,1%)	16 (3,1%)
Медиастинит	10 (3,1%)	1 (0,2%)*'
Нестабильность фрагментов грудины	9 (2,8%)	10 (2,0%)
Послеоперационные пневмонии	28 (8,6%)	36 (7,0%)
Нарушения ЦНС	3 (0,9%)	1 (0,2%)
Летальность	14 (4,3%)	4 (0,8%)*

Знаком * отмечены достоверные различия между группами при p<0,05.

Как видно из таблицы 2, включение в лечебно-диагностический алгоритм иммунологических методов диагностики и иммунокоррекция по индивидуальной программе в периоперационном периоде у пациентов с полипатиями позволяет достаточно эффективно стабилизировать их состояние и подготовить к оперативному вмешательству, при этом удаётся снизить общее количество осложнений с 44,8 до 25,5%, что статистически в 1,8 раза меньше в группе № 2 по сравнению с группой № 1.

Летальность в первой группе составила 4,3% пациентов по сравнению с 0,8% больных второй группы. Основной причиной смерти являлись тромбогемморагические и репаративные осложнения.

Обсуждение. Полипатии в последнее время привлекают все больше внимания во врачебном сообществе, поскольку значительно осложняют и увеличивают риск лечебных процедур. Особенно сложные ситуации возникают при хирургическом лечении этой категории больных, повышая опасность лечения и увеличивая количество осложнений, в том числе и при коронарных вмешательствах [1; 2; 4; 6].

После изучения закономерностей развития осложнений при коронарных вмешательствах у этой категории больных мы использовали в лечебно-дианостическом алгоритме уточненные клинико-лабораторные показатели, в том числе с цитофлуометрическим контролем клеточно-гуморальных ассоциаций. Это позволило выявлять больных из этой группы с повышенным риском тромбо-геморрагических и репаративных осложнений и проводить им предоперационную коррекцию этих нарушений с использованием известных иммунологических методов. Такой подход позволил уменьшить риск и количество интра- и послеоперационных осложнений у больных с ИБС и выраженным отягощением полипатией.

Выводы

1. Частота возникновения осложнений после операций коронарного шунтирования на фоне полипатий достигает 45%. При обнаружении лабораторных проявлений воспалительного процесса необходимо проводить иммунологическую диагностику и по её результатам определить характер и методы иммунокоррекции (иммуномодуляторы, эфферентные методы, внутривенная иммуноглобулиновая терапия) в персонифицированном варианте.
2. Введение в лечебно-диагностический алгоритм больных с ИБС дополнительных методов диагностики и иммунокоррекции позволяет значительно снизить риск оперативного вмешательства и в 1,8 раз снизить количество послеоперационных осложнений.

Приведенные данные нашего исследования подтверждают особенности течения патологического процесса у пациентов на фоне полипатий. Эта группа пациентов нуждается в интегральных междисциплинарных подходах. В определении адаптационных возможностей пациентов и риска тромбо-геморрагических и репаративных осложнений может оказать существенную помощь иммунологическое дополнительное исследование и иммунокоррекция в периоперационном периоде.

Рецензенты

• Владимирский Владимир Владимирович, д.м.н., зав. отделением сосудистой хиругии ГМЛПУЗ «ЧОКБ», г. Челябинск.
• Алексей Анатольевич Фокин, д.м.н., профессор, зав. каф. хирургии последипломного образования и дополнительного профессионального образования ЧелГМА, г. Челябинск.