Современная кардиология располагает значительным арсеналом средств оценки прогноза больного после перенесенного инфаркта миокарда, которая основывается на показателях нагрузочных тестов, суточного мониторирования, ЭКГ, эхокардиографии, вариабельности сердечного ритма, дисперсии Q-T и других методов [7].
Вместе с тем многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) не только увеличивает устойчивость организма к самой гипоксии, что является её прямым защитным действием, но также повышает резистентность к другим повреждающим факторам, т. е. обладает многочисленными перекрёстными защитными эффектами [1, 4, 5, 6].
Эффекты АПБГ обеспечивают предупреждение повреждений сердца, развивающихся при эмоциональном стрессе, при «перегрузке» кальцием, при ишемии и реперфузии, постинфарктном кардиосклерозе [2]. Все это позволило обосновать метод АПБГ как реабилитационное воздействие [3], обладающее высокой клинической эффективностью у больных инфарктом миокарда (ИМ), значительно сокращающее частоту симптомов у больных ИМ, снижающее суточные дозы коронароактивных препаратов.
Последнее обстоятельство обуславливает, на наш взгляд, актуальность изучения роли реабилитационного лечения на постгоспитальном этапе терапии ИМ как с точки зрения сравнительной эффективности, так и с позиций снижения рисков неблагоприятных исходов заболевания.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ изменений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у пациентов, впервые перенесших инфаркт миокарда вследствие применения (неприменения) реабилитационных мероприятий.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 298 больных мужчин (100 человек - группа контроля и ЛФК, 98 человек - группа АПБГ) в возрасте от 30-65 лет, впервые перенесших инфаркт миокарда и взятых под наблюдение в ранней стадии рубцевания. Срок наблюдения составил 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Контрольными сроками фиксации показателей явились:
0 - исходный уровень, значения показателей по окончании госпитального этапа лечения ИМ (при выписке из стационара);
1 месяц - постреабилитационный уровень, значения показателей по окончании применения методов физической реабилитации (как правило, через месяц после выписки из стационара);
3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара (соответственно примерно 2, 5 и 11 месяцев после применения АПБГ или лечебной физкультуры (ЛФК)).
В ходе исследования анализировались параметры, характеризующие сократительную способность миокарда по данным ЭХО КГ (пик А, пик Е, Е/А, масса миокарда, IVRT, КСО, КДО, УО).
Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрического критерия Стьюдента-Фишера, параметрического однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. Различия считали достоверными при уровне вероятности ошибки, не превышающем 5 % (P<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Для показателей сократительной способности миокарда (по результатам эхокардиоскопии) отмечены существенное увеличение ударного объема и фракции выброса левого желудочка, а также снижение конечно-систолического объема, что свидетельствует о благоприятном влиянии базовой медикаментозной терапии и проведенного реабилитационного лечения пациентов (таблица 1). Прочие показатели сократительной способности миокарда при анализе вне зависимости от реабилитационных мероприятий статистически значимо не изменялись в течение всего срока наблюдения.
Таблица 1. Показатели сократительной способности миокарда в различные сроки постинфарктного периода (все группы пациентов)
|
Параметр |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Пик А |
0,69±0,07 |
0,72±0,08 |
0,72±0,13 |
0,70±0,08 |
0,71±0,15 |
|
Пик Е |
1,07±0,08 |
1,15±0,08 |
1,26±0,08 |
1,20±0,08 |
1,19±0,12 |
|
Е/А |
1,55±0,08 |
1,61±0,08 |
1,75±0,10 |
1,73±0,08 |
1,81±0,13 |
|
Масса миокарда |
197,2±7,1 |
200,6±6,6 |
195,2±6,8 |
199,6±7,1 |
202,1±6,9 |
|
IVRT |
99,8±2,4 |
98,3±2,4 |
97,8±2,4 |
97,0±2,5 |
97,2±2,5 |
|
КСО |
56,4±3,3 |
50,8±3,0 |
40,9±3,42 |
47,1±3,22 |
47,6±3,2 |
|
КДО |
136,4±5,2 |
129,6±4,8 |
130,6±5,1 |
127,1±5,2 |
127,4±5,1 |
|
УО |
80,0±2,7 |
78,7±3,2 |
89,7±3,62 |
80,0±3,7 |
79,8±3,3 |
|
ФВ |
58,6±2,7 |
60,8±3,2 |
68,7±3,62 |
62,9±3,7 |
62,6±3,3 |
Обозначения: 2 - P<0,05 для различий с исходным уровнем признака.
Нами проведен сравнительный анализ полученных результатов в зависимости от примененного метода физической реабилитации.
Пиковая скорость кровотока в систолу предсердий (Пик А), определенные эхокардиоскопическим исследованием, в группах АПБГ и ЛФК существенно не отличались от контроля в течение всего периода наблюдения (таблица 2). При этом отмечена более выраженная положительная динамика этих показателей, наблюдавшаяся на сроках 1-3 месяца после перенесенного ИМ.
Таблица 2 Пиковая скорость кровотока в систолу предсердий (Пик А)
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
0,70±0,06 |
0,71±0,06 |
0,70±0,15 |
0,72±0,06 |
0,73±0,14 |
|
АПБГ |
0,67±0,08 |
0,70±0,09 |
0,72±0,11 |
0,68±0,08 |
0,70±0,16 |
|
ЛФК |
0,69±0,08 |
0,73±0,08 |
0,74±0,13 |
0,69±0,08 |
0,71±0,15 |
|
Всего |
0,69±0,07 |
0,72±0,08 |
0,72±0,13 |
0,70±0,08 |
0,71±0,15 |
В группах АПБГ и ЛФК показатель пиковой скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (Пик Е) существенно отличался от исходного на сроке 3 месяца после ИМ, (таблица 3).
Таблица 3. Пиковая скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (Пик Е)
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
1,11±0,08 |
1,15±0,08 |
1,16±0,07 |
1,15±0,08 |
1,15±0,09 |
|
АПБГ |
1,03±0,09 |
1,13±0,08 |
1,33±0,092 |
1,25±0,09 |
1,22±0,13 |
|
ЛФК |
1,07±0,08 |
1,17±0,08 |
1,29±0,072 |
1,20±0,08 |
1,19±0,14 |
|
Всего |
1,07±0,08 |
1,15±0,08 |
1,26±0,08 |
1,20±0,08 |
1,19±0,12 |
Обозначения: 2 - P<0,05 для различий с исходным уровнем признака.
Соотношения пиковых скоростей (Е/А) при этом проявляли положительную динамику, более выраженную в группе АПБГ (таблица 4).
Таблица 4. Соотношение пиковых скоростей кровотока (индекс Е/А)
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
1,58±0,08 |
1,62±0,08 |
1,65±0,11 |
1,61±0,08 |
1,70±0,14 |
|
АПБГ |
1,54±0,09 |
1,61±0,08 |
1,85±0,082 |
1,83±0,092 |
1,92±0,142 |
|
ЛФК |
1,54±0,08 |
1,59±0,08 |
1,74±0,11 |
1,73±0,08 |
1,81±0,112 |
|
Всего |
1,55±0,08 |
1,61±0,08 |
1,75±0,10 |
1,73±0,08 |
1,81±0,13 |
Обозначения: 2 - P<0,05 для различий с исходным уровнем признака.
Масса миокарда левого желудочка не претерпевала значимых изменений на всех сроках наблюдения независимо от применения или неприменения методов физической реабилитации (рисунок 5).
Таблица 5. Динамика массы миокарда левого желудочка
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
202,9±6,6 |
205,6±6,6 |
196,7±6,8 |
205,6±7,0 |
209,1±6,8 |
|
АПБГ |
191,2±8,2 |
196,0±6,6 |
198,1±7,0 |
193,6±7,4 |
195,5±7,3 |
|
ЛФК |
197,4±6,7 |
200,0±6,5 |
190,9±6,6 |
200,0±6,9 |
202,3±6,7 |
|
Всего |
197,2±7,1 |
200,6±6,6 |
195,2±6,8 |
199,6±7,1 |
202,1±6,9 |
Колебания времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, таблица 6) во всех случаях были незначительными и варьировали в пределах статистической погрешности измерений.
Таблица 6. Динамика времени изоволюмического расслабления (IVRT)
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
97,9±2,0 |
96,3±2,0 |
97,7±2,0 |
97,7±2,0 |
96,6±2,0 |
|
АПБГ |
102,3±3,3 |
98,5±3,3 |
99,4±3,3 |
98,5±3,5 |
99,4±3,4 |
|
ЛФК |
99,1±2,0 |
100,0±1,9 |
96,2±1,9 |
94,5±2,0 |
95,2±2,0 |
|
Всего |
99,8±2,4 |
98,3±2,4 |
97,8±2,4 |
97,0±2,5 |
97,2±2,5 |
Конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка на протяжении всего периода наблюдения снижался. При этом в контрольной группе пациентов это снижение было недостоверным, в то время как в группе АПБГ значимые изменения проявлялись на сроках 3 и 6 месяцев после ИМ, а в группе ЛФК - на сроках 3, 6 и 12 месяцев (таблица 7). Наименьшие уровни показателя КСО отмечены на сроке 3 месяца.
Таблица 7. Динамика конечно-систолического объема левого желудочка
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
56,8±2,9 |
54,8±3,2 |
47,5±3,8 |
51,8±2,9 |
50,4±3,2 |
|
АПБГ |
54,9±3,8 |
46,4±3,1 |
39,6±3,52 |
42,9±3,92 |
44,9±3,6 |
|
ЛФК |
57,5±3,1 |
51,2±2,8 |
36,2±2,91,2 |
47,0±2,72 |
47,9±2,92 |
|
Всего |
56,4±3,3 |
50,8±3,0 |
40,9±3,42 |
47,1±3,22 |
47,6±3,2 |
Обозначения: 1 - P<0,05 для различий с контролем; 2 - P<0,05 для различий с исходным уровнем признака.
На этом фоне конечно-диастолический объем левого желудочка практически не изменялся, не отличаясь как при сравнении отдельных групп пациентов, так и различных сроков наблюдения.
Как следствие, ударный объем левого желудочка, равный разности конечных диастолического и систолического объемов, имел в целом тенденцию к увеличению, с максимальными значениями через 3 месяца после ИМ и статистически значимыми изменениями в группах АПБГ и ЛФК (таблица 8).
Таблица 8. Динамика ударного объема левого желудочка
|
Группы |
0 мес. |
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|
Контроль |
79,4±4,1 |
78,2±4,2 |
84,6±3,2 |
79,0±5,5 |
78,1±4,3 |
|
АПБГ |
82,3±3,1 |
79,5±3,0 |
91,7±1,92 |
81,7±2,1 |
81,3±2,5 |
|
ЛФК |
78,3±0,9 |
78,5±2,5 |
92,2±5,92 |
79,1±3,6 |
79,8±3,2 |
|
Всего |
80,0±2,7 |
78,7±3,2 |
89,7±3,62 |
80,0±3,7 |
79,8±3,3 |
Обозначения: 1 - P<0,05 для различий с контролем; 2 - P<0,05 для различий с исходным уровнем признака.
Фракция выброса левого желудочка также статистически значимо увеличивалась в первые 3 месяца, в группах АПБГ и ЛФК, и снижалась в последующем периоде практически до начальных цифр (рисунок 1). В контрольной группе изменения признака отмечены не были.
Рисунок 1. Динамика фракции выброса левого желудочка в различные сроки наблюдения
Выводы
Основные результаты данного исследования указывают на существенные различия в изменениях показателей для пациентов контрольной группы (без реабилитационного лечения) по сравнению с исследуемыми группами (АПБГ и ЛФК). На фоне в целом однонаправленных тенденций в изменениях различных анализируемых параметров отмечено значительно менее выраженная практически по всем признакам положительная динамика в случае неприменения реабилитационного лечения. У таких пациентов (контрольная группа) изменения, как правило, были статистически не значимыми и менее продолжительными.
В случае же применения реабилитационного лечения в виде АПБГ или ЛФК положительные статистически значимые сдвиги наблюдались по большинству анализируемых признаков и отражали увеличение сократительной способности миокарда. Наиболее инертными признаками оказались параметры, отражающие морфологические характеристики миокарда (масса, размеры), что объяснимо с учетом особенностей обследованного контингента больных и незначительного по меркам развития морфологических изменений периода наблюдения.
Следует отметить также сходный характер изменений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в группах пациентов, получавших АПБГ и ЛФК, - реабилитационные воздействия с принципиально различными механизмами патогенетического влияния. Данное сходство проявляется не просто в однонаправленности изменений под влиянием реабилитационного воздействия, а в схожести набора изменявшихся признаков, отсутствии принципиальных различий в структуре наблюдаемого феномена восстановления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и организма в целом.
Действительно, различия между этими группами по изменявшимся анализируемым параметрам нельзя назвать принципиальными. Неявно выраженной особенностью реабилитационного лечения с применением АПБГ, пожалуй, можно считать лишь более раннее развитие положительных сдвигов функциональных параметров системы, в то время как в группе пациентов, получавших ЛФК, такие изменения были не только более поздними, но и нередко более продолжительными.
Рецензенты:
- Галин П. Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ОрГМА МЗСР России, г. Оренбург.
- Кузнецов Г. Э., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМА МЗСР России, г. Оренбург.