Остеоартроз относится к чрезвычайно широко распространённым заболеваниям и является самым частым поражением крупных суставов (5, 3). Однако проблема дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата остаётся сложной, прежде всего из-за отсутствия чётких представлений об их сущности и месте среди других заболеваний [2]. В основе ряда патологических состояний, обозначаемых как «дегенеративно-дистрофические», не обнаруживается преимущественной роли ни дистрофических, ни дегенеративных изменений [2].
Это привело к тому, что в настоящее время произошли изменения в понимании патогенетических процессов, происходящих при остеоартрозе [3]. Данное заболевание уже больше не рассматривается как простое следствие старения и дегенерации хряща [3].
С одной стороны, причиной остеоартроза считают постоянную перегрузку соответствующего отдела костно-суставного аппарата, происходящую на фоне нарушения обменных процессов в организме, в частности внутрикостного и хрящевого метаболизма [2].
С другой стороны, высказывается точка зрения, что патологические изменения при остеоартрозе - результат активных процессов, многие из которых по своей природе могут быть скорее репаративными, чем деструктивными. Кроме того, в процесс, помимо хряща, вовлекаются субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка, периартикулярные ткани [3].
Всё большее внимание уделяется фактору нарушения кровообращения в области поражённого сустава в развитии патологического процесса при остеоартрозе. По данным А.А. Позина [4], остеоартроз коленных и тазобедренных суставов связан с нарушением регионарного кровообращения. Костный венозный стаз,, считается одной из основных причин болевого синдрома при остеоартрозе [3]. Нарушение периферического кровообращения и суставной синдром формируют патологический круг, который способствует прогрессированию суставной патологии [5].
Цель работы
Оценить гистологические изменения, которые имели место у пациентов, страдающих сочетанием варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов, и сравнить их с изменениями, имеющими место у пациентов без признаков остеоартроза коленных суставов и хронической венозной недостаточности.
Материал и методы
Оценка гистологического материала проводилась у пациентов, получавших лечение в условиях первого хирургического и травматологического отделений больницы скорой помощи города Петрозаводска.
В клиническую группу вошли 15 пациентов, оперированных по поводу неосложнённой варикозной болезни. Средний возраст пациентов составил 54,7 ± 7,9 лет. Среди пациентов было 12 женщин и 3 мужчины. Степень выраженности хронической венозной недостаточности определялась в соответствии с классификацией CEAP [6; 7]. У 12 (80,0%) пациентов имела место хроническая венозная недостаточность 2-го функционального класса, у двоих (13,3%) - 3-го, и у одного (6,7%) - 4-го функционального класса.
Стадия выраженности артроза коленных суставов определялась в соответствии с рентгенологическими критериями артроза по Kellgren-Lawrence [1]. Первая стадия остеоартроза была выявлена у одного (6,7%), вторая у 11 (73,3%), третья у троих (20,0 %) больных.
Диагноз варикозной болезни был выставлен на основании данных осмотра сердечно-сосудистого хирурга и подтверждён результатами ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей. Диагноз остеоартроза коленных суставов выставлялся при осмотре ортопеда-травматолога. Для подтверждения его пациентам выполнялась артросонография коленных суставов и рентгенография коленных суставов.
Критериями исключения из исследования были:
- возраст моложе 40 лет;
- острый глубокий или поверхностный тромбофлебит на момент включения или в анамнезе;
- нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы;
- зажившая или активная трофическая язва голени (ХВН 5-6 функционального класса по CEAP);
- телеангиоэктазии или ретикулярные вены (стадия 1 по CEAP).
В контрольную группу вошло 11 пациентов, которым выполнялась артроскопия коленных суставов. Пациенты были оперированы по поводу посттравматических изменений коленных суставов, признаков остеоартроза, а также варикозной болезни и хронической венозной недостаточности у них не было выявлено. Средний возраст данных пациентов составил 48,6 ± 7,9 лет. По основным демографическим параметрам данная группа была сопоставима с клинической группой. У пациентов данной группы имелся один дополнительный критерий исключения:
- наличие клинических или ультразвуковых (ангиосканирование) признаков варикозной болезни нижних конечностей.
На исследование у пациентов клинической группы брались параартикулярные ткани, у пациентов контрольной группы исследованию были подвергнуты параартикулярная ткань, волокнистый и гиалиновый хрящ, синовиальная ткань. Сравнительному анализу были подвергнуты результаты исследования параартикулярных тканей.
Использовали следующие методики окраски парафиновых срезов:
- гематоксилин-эозин;
- по способу Ван-Гизона (окраска коллагеновых волокон);
- по Харту (окраска эластических волокон);
- окраска Судан III.
Результаты исследования и их обсуждение
У пациентов клинической группы при гистологическом исследовании были выявлены следующие изменения:
- перикалибровка венозных сосудов с новообразованием мелких вен;
- дисторические изменения мелких нервных стволиков в периартикулярной ткани;
- полнокровие и расширение мелких вен и артерий;
- на отдельных участках утолщение и склероз стенок мелких вен преимущественно за счёт внутренней оболочки;
- разволокнение эластических волокон периартикулярной ткани;
- отложения глыбок кальция;
- развитие плотной соединительной ткани вокруг сосудов.
У пациентов контрольной группы описанные выше изменения отсутствовали. В данной группе больных были отмечены следующие изменения:
- слабовыраженный липоматоз;
- очаги склероза;
- только у трёх пациентов был выявлен незначительный флебосклероз без признаков сужения просвета вены.
На наш взгляд, данные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих сочетанием варикозной болезни и остеоартрозом коленных суставов, в параартикулярной ткани присутствуют изменения, характерные для нарушения венозного оттока из данной области. В то же время у пациентов, которые не имели признаков остеоартроза и хронической венозной недостаточности, подобные изменения отсутствуют или выражены значительно слабее.
Таким образом, можно говорить о том, что развитие нарушений венозного оттока у пациентов является одним из предрасполагающих факторов для развития остеоартроза. Отсутствие данных нарушений чаще встречается у пациентов, не имеющих клинических и инструментальных признаков остеоартроза коленных суставов.
Выводы
- У пациентов с сочетанием варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов отмечается наличие более выраженных морфологических признаков нарушения венозного оттока в параартикулярных тканях, чем у пациентов с посттравматическими изменениями в коленном суставе.
- Нарушения венозного оттока являются одной из причин, вызывающих развитие и усугубляющих течение остеоартроза коленных суставов.
- Морфологические изменения у пациентов с сочетанной патологией выражены как в периартикулярной ткани, так и в стенках мелких вен, что может обуславливать клинику суставного синдрома.
Рецензенты:
Мельцер Р.И., д.м.н., профессор, кафедра факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.
Кузнецова Т.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой факультетской терапии Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.