Вибрационная болезнь может возникать у рабочих различных профессий, включая лесорубов и шахтеров, строителей, плотников, механиков и низкоквалифицированных рабочих [2; 17; 33]. Инструменты для бурения или сверления, ударные инструменты, такие как шлифовальные станки, отбойные молотки, и пневматические гаечные ключи с ударным действием связаны с наибольшим риском возникновения заболевания [29].
Среди рабочих, использующих ручные инструменты, создающие вибрационное воздействие, распространенность вибрационной болезни составляет от 0-5% в тропических странах до 80-100% у рабочих, подвергающихся выраженному вибрационному воздействию в северных странах [13]. В развитых странах затраты по искам о возмещении ущерба и оплате утраты трудоспособности составляют значительные суммы [9]. В то же время в современной медицине не существует объективных методов для диагностики вибрационной болезни или диагностической процедуры, принятой в качестве «золотого стандарта». Кроме того, растет количество споров относительно диагностической ценности широко применяемых в настоящее время тестов [16]. На сегодняшний день для диагностики вибрационной болезни используется врачебное обследование у квалифицированного специалиста при наличии в анамнезе приступов побледнения пальцев у лиц, подвергающихся на рабочем месте воздействию вибрации от ручных инструментов [1].
Для оценки поражения сосудов пальцев при вибрационной болезни используют несколько методов, включая время до восстановления кровотока после сдавления ногтевого ложа, микроскопию капилляров ногтевого валика, плетизмографию, термометрию и термографию, а также лазерное доплеровское исследование и измерение скорости кровотока [3; 10]. Некоторые из указанных методов оценивают микроциркуляцию в коже пальцев, другие - кровоток в артериях пальцев. Большинство используемых диагностических методов проводят в сочетании реакции сосудов пальцев на провокацию холодом. Теоретически одна и та же интенсивность холодового воздействия может вызывать более выраженный вазоспазм у пациентов с тяжелой вибрационной болезнью по сравнению с пациентами с более легким течением заболевания [32].
Восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа
К настоящему времени проведено несколько исследований, в ходе которых применялась данная методика для обследования лиц, подвергавшихся воздействию вибрации от ручных инструментов [13]. Методика заключается в сильном сдавливании второго, третьего и четвертого пальцев обследуемого в течение 10 секунд большим и указательным пальцами исследователя. После устранения давления оценивается время до восстановления нормального цвета ногтя. Тест на восстановление кровотока после сдавления прост, безопасен и малозатратен; однако его недостатком является вариабельность силы сдавления и результатов оценки времени до восстановления нормальной окраски ногтя в зависимости от навыков и опыта исследователя. Кроме того, метод обладает низкой дискриминирующей способностью и воспроизводимостью результатов [28]. Указанные ограничения снижают распространенность применения метода при оценке тяжести вибрационной болезни.
Микроскопия капиллярного русла ногтевого валика
В области ногтевого валика капилляры расположены параллельно поверхности кожи, в то время как в других областях они расположены перпендикулярно ее поверхности [4]. Таким образом, в указанной области капилляры легко доступны для морфологической оценки. Микроскопия ногтевого валика позволяет выполнять прямое исследование капилляров кожи in vivo и обычно проводится с использованием офтальмоскопа, стереомикроскопа, широкоугольной микрофотографии или видеокапилляроскопии с компьютерным анализом изображения.
Наиболее распространенной аномалией по результатам исследований при вибрационной болезни является снижение числа капиллярных петель [8]. Также у пациентов с вибрационной болезнью отмечаются морфологические изменения, характеризуемые извитостью капиллярных петель, их удлинением с нарушением полярности капилляров (потерей параллельности расположения), в то время как в контрольной группе наблюдалась нормальная морфология капиллярной сети [22].
Метод видеокапилляроскопии позволяет не только определять размеры отдельных капилляров, но также оценивать отдельные эритроциты и скорость их перемещения. Таким образом, данный метод позволяет оценить скорость перемещения эритроцитов в капиллярах на фоне провокации холодом. Несмотря на некоторый субъективизм отдельных элементов оценки при микроскопии капилляров ногтевого валика, таких как визуализация и включение определенной области капиллярного русла, а также выбор точки для оценки размеров, метод обладает потенциальной возможностью количественной оценки капиллярных аномалий при вибрационной болезни.
Термометрия и термография
Измерение температуры кожи пальцев косвенно отражает состояние кровотока. Для быстрого и простого измерения температуры кожи пальцев широко применяется контактная термометрия и термография [6]. Термометрия и термография позволяют одновременно измерять температуру всех пальцев. Выделяют два типа термографии - контактная и инфракрасная, при которой не требуется контакта с кожей, а инфракрасная камера регистрирует выделение тепла по всей длине пальцев [37].
При обследовании пациентов с вибрационной болезнью используют количественные показатели температуры кожи пальцев при провокационной холодовой пробе или реакции на стресс. Для проведения холодового провокационного теста предлагается помещать руки в воду с температурой 12±0,5 °С на 5 минут при комнатной температуре 21±1 °С после адаптационного периода продолжительностью не менее 30 минут в соответствии с ISO4835-1. Измерение реакции температуры кожи пальцев в ответ на провокацию холодом помогает в диагностике вибрационной болезни, а также в оценке обратимости заболевания у пациентов, которые на момент исследования прекратили работать с ручными инструментами, создающими вибрацию [36]. Кроме того, измерение температуры кожи пальцев после провокации холодом позволяет выявить протекающие на субклиническом уровне сосудистые нарушения у пациентов без симптомов вибрационной болезни, подвергающихся вибрационным воздействиям [15]. Чувствительность и специфичность методов термометрии [24; 30] и термографии [31] при проведении холодовой пробы у пациентов с вибрационной болезнью демонстрирует отсутствие согласованности результатов и диагностических возможностей метода.
Учитывая значительную степень специфичности сосудистого поражения при вибрационной болезни, с возможным поражением всего одного пальца или даже одной фаланги, результаты термометрии могут в значительной степени зависеть от области наложения датчика. С другой стороны, термография позволяет получить важную информацию о распределении температур по всей длине пальцев кисти [36]. Таким образом, термография может оказаться более эффективным методом измерения температуры кожи пальцев, по сравнению с термометрией датчиками. С другой стороны, точечные температурные датчики относительно недороги и просты в использовании, могут быть использованы при погружении рук в воду, что невозможно при использовании термовизуализационных методов [19].
Лазерная доплерография
Лазерная доплерография представляет собой удобный метод неинвазивной количественной оценки микрососудистого кровотока [5; 7]. В настоящее время для оценки изменений кровотока в коже пальцев используют лазерное доплерографическое перфузионное мониторирование [ЛДПМ] и лазерную доплерографическую перфузионную визуализацию [ЛДПВ]. ЛДПМ представляет собой метод постоянного мониторинга микрососудистого кровотока, основанного на перемещении эритроцитов в лазерном луче, исходящем из оптических волокон, по которым свет проходит по направлению к ткани и в направлении от нее. В противоположность этому, ЛДПВ представляет собой методику визуализации, с удаленным расположением источника света и детектором, но не обеспечивает постоянного характера измерений. Ценность методов лазерной доплерографии при вибрационной болезни описаны в литературе крайне слабо [8; 23].
В покое кровоток подвержен физиологической вариабельности, что приводит к снижению воспроизводимости исследований микроциркуляции [20]. Снижения вариабельности можно добиться путем измерения кровотока в пальцах на фоне провокации холодом или теплом. Кроме того, следует учитывать значительную вариабельность местного кровотока, даже в тесно прилегающих областях [25]. Таким образом, оценка кровотока над узкой областью может не отражать общего состояния кровотока. Преимущество ЛДПВ заключается в возможности картирования достаточно обширных областей кожи пальцев, избегая прямого контакта датчика с кожей, что позволяет избежать возможных изменений в результате давления или движения датчика.
ЛДПВ обеспечивает двухмерные цветные изображения интересующей области кожи, визуализация кровотока в обширных областях кожи кисти позволяет обнаружить нарушения регуляции кровотока в пальцах у больных с вибрационной болезнью [25].
Плетизмография
Повышение тонуса артерий пальцев рук при вибрационной болезни отражается в снижении систолического АД в пальцах рук [30]. При плетизмографии производят измерение САД в пальцах рук в сочетании с местной холодовой провокацией [12; 34; 35]. Измерение САД пальцев рук с холодовой провокацией считается одним из наиболее точных лабораторных методов объективной верификации диагноза вибрационной болезни, а также оценки степени ее тяжести. Данный метод был внедрен в практику Nielsen SL и Lassen NA в 1977 году [27]. Типичное измерение включает приложение давления, превышающего систолическое, путем раздувания манжетки (или двухпросветной манжетки для одновременного раздувания и охлаждения водой), соединенной с плетизмографом, с последующим постепенным понижением давления после периода охлаждения, с регистрацией момента появления кровотока, указывающего на максимальное артериальное давление (давления открытия) пальца.
Определение САД на пальце обеспечивает точную количественную оценку показателей, коэффициент вариабельности нормальных показателей в течение дня составляет около 5%. Для оценки функционирования сосудистой системы пальцев с помощью измерения САД на пальце у обследуемых, испытывающих воздействие вибрации, разработаны стандартные тесты ISO с оптимальными условиями провокации, включающими исходное измерение при 30 °С с последующим охлаждением пальца в течение 5 минут при 15 °С и 10 °С без дополнительного охлаждения организма или с дополнительным охлаждением. Чувствительность и специфичность плетизмографии с холодовой провокацией составляют, по данным различных исследований, от 25 до 100% соответственно [26; 30]. Среди указанных исследований большая часть демонстрирует чувствительность и специфичность метода, значительно превышающие 80%, указывая на высокую диагностическую точность.
Количественная оценка вызванных охлаждением изменений САД в артериях пальцев кисти обнаруживает высокую чувствительность и специфичность в отношении вибрационной болезни [14], однако в ходе некоторых исследований диагностические возможности метода в отношении оценки повреждения сосудистой системы вследствие вибрационного воздействия ставились под вопрос. Следует учитывать, что метод плетизмографии обладает определенными ограничениями, связанными с высокой стоимостью оборудования, сложностью выполнения исследования, требующего опытного исследователя для получения точных и воспроизводимых результатов [18].
Таким образом, современные методы диагностики демонстрируют вариабельные показатели чувствительности и специфичности, в настоящее время не существует единого общепринятого стандарта, диагностика в значительной степени опирается на результаты врачебного обследования и мнение врача, а не на точные количественные методы анализа.
Рецензенты
- Жигунов Аскар Каральбиевич, д.м.н., профессор главный врач ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик.
- Тлапшокова Лариса Беталовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик.