Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последние десятилетия сахарный диабет приобрел масштабы огромной медицинской и социальной проблемы во всем мире [1]. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) является в настоящее время признанной неинфеционной эпидемией, которая сокращает жизнь больных в среднем на 5-10 лет [2]. Основными причинами тяжелого течения и неблагоприятных исходов СД 2 являются сердечно-сосудистые осложнения [3, 4, 5],  поэтому Американская кардиологическая ассоциация определяет СД как сердечно-сосудистое заболевание [6]. СД 2 предлагают рассматривать как эквивалент наличия у пациента клинически выраженного ССЗ [7].

 Успехи диабетологии привели к существенному снижению смертности и увеличению продолжительности жизни больных СД. Однако практическая медицина столкнулась с новой грозной проблемой поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатии), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) [8, 9]. Сосудистые осложнения СД 2 ежегодно приковывают к инвалидному креслу и уносят жизни миллионов человек, страдающих этим заболеванием  [10, 11]. Выявление истинной распространенности и заболеваемости СД 2 возможно только при проведении сплошных эпидемиологических исследований [12].

Цель исследования. Изучить риск развития инфаркта миокарда у больных СД 2 в Алтайском крае по данным регионального регистра.

Материал и методы исследования. Данные регистра СД Алтайского края за 2008-2010 гг. проанализированы  на распространенность макроангиопатий  среди пациентов СД 2. Для сравнения оценки распространенности инфаркта миокарда (ИМ) у больных СД 2 и в популяции взрослого населения дополнительно использовались данные регистра ИМ Алтайского края.

Критерии включения в исследование:

1. Мужчины и женщины с установленным СД 2 по критериям ВОЗ, включенные в регистр больных СД Алтайского края.
2. Возраст больных от 18 до 99 лет.
3. Место проживания - Алтайский край.
4. Перенесшие ИМ в 2008-2010 гг. (для включения в основную группу).
5. Не имеющие ИМ (для включения в группу сравнения)

Критерии исключения: СД 1 типа, гестационный СД, возраст <18 лет, больные, перенесшие ИМ ранее 2008 года

Был проведен сравнительный анализ распространенности основных факторов риска (ФР)  сердечно-сосудистых заболеваний среди больных СД 2 с ИМ  (основные группы  по годам) и без него (группы сравнения по годам), рассчитаны отношения шансов (ОШ) развития ИМ у пациентов СД 2 при воздействии ФР и проанализированы их динамические изменения с 2008 по 2010 годы. Выбор ФР ограничивался возможностями государственного регистра СД.

Наличие избыточной массы тела и ожирения оценивалось по индексу массы тела (ИМТ) по формуле вес (кг)/рост (м²). При показателях ИМТ≥30 кг/м² диагностировалось общее ожирение различной степени тяжести (ВОЗ, 1997, ВНОК, 2009). Признаком абдоминального типа отложения жира была окружность талии у женщин ≥ 80 см, у мужчин -≥ 94 см (ВНОК, 2009). За метаболический синдром (МС) принималось сочетание абдоминального типа отложения жира, АГ и СД 2 (IDF consensus, 2005 г.).

Кроме того, был изучен  риск развития ИМ  в зависимости от срока  выявления СД 2 и АГ.

В результате сбора материала были получены абсолютные числа, являющиеся первичной информацией об объекте исследования. Для сопоставления результатов исследования рассчитывали относительные показатели частоты, определение достоверных различий показателей в группах, соотношения структуры и наглядности. Разница показателей проверялась с помощью таблиц сопряжённости с использованием критерия χ²-квадрат по Пирсону. Результат считали достоверным при P<0,05.

Проводился логистический регрессионный анализ полученных данных как один из методов статистического моделирования. Для изучения сравнения частот воздействия ФР в основной группе и группе сравнения рассчитывался показатель риска, который для исследования случай-контроль называется отношением шансов (OR - odds ratio).

Результаты и обсуждение

По данным регистра СД в 2008 г. в Алтайском крае насчитывалось 63,7 тыс. чел. с СД 2 (3110 на 100 тыс. взрослого населения), в 2009 г. - 65,2 тыс. чел. (3289 на 100 тыс. взрослого населения), в 2010 г. - 69,6 тыс. чел. (3496 на 100 тыс. взрослого населения).

В таблице 1 представлены данные о распространенности острого ИМ среди населения в целом и пациентов с СД 2 в 2008-2010 гг.

Таблица 1 Распространенность острого ИМ среди больных  СД 2 и всего населения Алтайского края

Среди пациентов СД 2 распространенность острого ИМ за 3 года увеличилась с 337,7 до 363,5 на 100 тыс. пациентов или на 7,64 %. Среди пациентов СД 2 по сравнению с населением края распространенность ИМ была выше в 2008 г. в 2,9 раз, в 2009 г. - в 2,9 раз, в 2010 г. - в 2,8 раз, что соответствует литературным данным.

Влияние пола, возраста и места проживания на риск развития ИМ среди всех пациентов СД 2 представлено в таблице 3. Мужской пол статистически достоверно ассоциировался с ИМ  все годы наблюдения. ОШ развития ИМ у мужчин в 2008 г. составило 2,5 (95 % ДИ 1,9-3,3; р < 0,001), в 2009 г. - 2,7 (95 % ДИ 2,1-3,5; р<0,001), в 2010 г. - 2,0 (95 % ДИ 1,6-2,6; р<0,001). У женщин ОШ развития ИМ при наличии СД 2 по сравнению со всей популяцией составил только 0,4-0,5 в разные годы исследования, но это увеличение риска было статистически значимо.

В разных возрастных группах среди пациентов СД 2 в 2008-2010 годах не было устойчивой статистически достоверной ассоциации с ИМ. По нашим данным, только у мужчин в возрасте ≥ 55 лет достоверно увеличивался риск развития ИМ. Среди женщин старше 65 лет у пациентов СД 2 не получено увеличение риска развития ИМ.

Среди пациентов СД 2 без ИМ распространенность АГ в 2008-2010 гг. составила  от 91,3 % до 92,1 %. Статистическая разница в числе пациентов с АГ в популяции больных с СД 2 в 2010 г. по сравнению с 2008 г. была достоверна (р<0,001). Влияние длительности АГ при СД 2 на риск развития ИМ представлено в таблице 4.    В 2008 г. ОШ развития ИМ при АГ составило 2,0 (95 % ДИ 1,0-3,5; р = 0,041), в 2009 г. - 1,9 (95 % ДИ 1,0-3,4; р = 0,039), в 2010 г. не было получено статистически достоверного увеличения риска развития ИМ при наличии АГ у пациентов СД 2, несмотря на достоверное увеличение числа пациентов с АГ в этом году. Возможно, это было связано с улучшением выявляемости и качества лечения АГ у больных с СД 2 в этом году.

 Все изучаемые годы статистически достоверно риск развития ИМ у пациентов СД 2 ассоциировался с поздней диагностикой АГ (в 2008 г. ОШ - 3,0; в 2009 г. - 4,5; в 2010 г. - 3,2). Поздней считалась первичная диагностика АГ у больного с острым ИМ. Длительность диагностированной АГ не влияла на риск развития ИМ у пациентов СД 2, что, возможно, связано с тем, что в этом случае больной получал антигипертензивную терапию. Те же закономерности были прослежены и в отношении длительности СД 2. У больных с СД 2, впервые диагностированным при развитии ИМ (поздняя диагностика), увеличивался в 3,9-2,9 раза (р < 0,001). Длительность СД 2 не оказывала влияния на риск развития ИМ у этих пациентов. Выявленные ассоциации ИМ с поздней диагностикой АГ и СД2 открывают  широкие возможности по снижению риска развития ИМ при раннем выявлении и адекватном лечении этих заболеваний у населения.

Необходимо отметить, что все изучаемые годы при длительности СД 2 1-4 года риск развития ИМ был статистически достоверно ниже, чем при его более длительном анамнезе  (в 2008 г. ОШ составило 0,6, в 2009-2010 гг. - 0,5; р<0,001). Возможно, это связано с тем, что в первые годы после выявления СД 2 пациенты наиболее привержены выполнению рекомендаций врача по медикаментозному и немедикаментозному лечению, а значит оно наиболее эффективно и для профилактики осложнений.

В таблице 5 представлены данные об ассоциации ИМ с ожирением, дислипидемией, метаболическим синдромом (МС ) и атеросклерозом других артериальных бассейнов. Среди пациентов СД 2 ожирение, абдоминальный тип отложения жира и МС не увеличивали риск развития ИМ. Очевидно, после манифестации СД вышеперечисленные факторы уже не могут создать добавочный риск прогрессирования атеросклеротического процесса. 

Общая гиперхолестеринемия у пациентов СД 2 не увеличивала риск развития ИМ. В 2010 г. было выявлено увеличение риска развития ИМ при уровне ТГ ≥ 1,7 ммоль/л (ОШ 1,6 95 % ДИ 1,2-2,1; р = 0,005).

Отмечена значимая связь развития ИМ и  атеросклеротического поражения мозговых и периферических артерий у больных с СД 2.

При развитии ОНМК у больных с СД 2 ОШ развития ИМ в 2008 г. составило 3,0 (р=0,008), в 2009 г. - 4,7 (р<0,001), в 2010 г. - ОШ 3,0 (р = 0,029). При впервые диагностированном ААНК у больных с СД 2 в 2008 г. риск развития ИМ увеличивался в 3,5 раза (р<0,001), в 2009 г. - в 5,2 раза ((р<0,001), в 2010 г. - в 4,3 раза (р<0,001). То есть, при мультифокальном атеросклерозе на фоне СД 2 риск ИМ возрастает многократно.

Таблица 3 Влияние пола, возраста и места проживания на риск развития ИМ у пациентов СД 2

Примечание: ИМ - инфаркт миокард, СД - сахарный диабет, ОШ - отношение шансов, абс. - абсолютные значения.

Таблица 4 Влияние длительности АГ и СД 2 типа на риск развития ИМ у пациентов СД 2

Примечание: ИМ - инфаркт миокард, СД - сахарный диабет, АГ - артериальная гипертония, ОШ - отношение шансов,

абс. - абсолютные значения.

Таблица 5 Влияние ожирения, метаболического синдрома, дислипидемии и атеросклероза других артериальных бассейнов на риск развития острого ИМ у пациентов СД 2

Примечание: ИМ - инфаркт миокард, СД - сахарный диабет, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения,

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей, HbA1c - гликированный гемоглобин, ОШ - отношение шансов, абс. - абсолютные значения.

Таким образом, региональные регистры ряда заболеваний позволяют получить информацию о распространенности и заболеваемости, динамике этих процессов, в том числе при сахарном диабете. Кроме того, многолетний регистр позволяет выявить региональные особенности распространенности факторов риска, их влияние на смертность и трудоспособность населения.

Выявленные особенности дают возможность разрабатывать региональные профилактические программы и оценивать в динамике их эффективность.

Анализ регистра сахарного диабета Алтайского края позволил сделать следующие выводы.

Выводы

1. Распространенность острого ИМ среди пациентов СД 2 Алтайского края в 2,9 раза выше, чем среди населения в целом.
2. При СД 2 не все традиционные ФР ассоциировались с увеличением риска развития ИМ. Риск не увеличивали: возраст женщин ≥ 65 лет, ожирение, метаболический синдром, гиперхолестеринемия.
3. Дополнительными значимыми факторами увеличения риска развития ИМ у пациентов СД 2 являются поздняя диагностика АГ и СД, развитие атеросклероза других артериальных бассейнов (мозгового и периферического).
4. Раннее выявление АГ и СД 2 среди населения с назначением соответствующего адекватного лечения является важнейшими методами профилактики развития ИМ у этой категории больных.

Рецензенты:

• Попова Марина Алексеевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» г. Сургут.
• Петрова Марина Михайловна - д.м.н., профессор, проректор по НЗ, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный  медицинский университет им. Профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, г. Красноярск.