В ряде исследований была доказана необходимость имплантации стентов в сосуды малого диаметра [1-3]. Однако стенты с лекарственным покрытием малого диаметра (менее 2,5 мм) не всегда достаточно широко представлены в линейке производителей. Таким образом, проблема имплантации голометаллических стентов в артерии малого диаметра не теряет своей актуальности, учитывая, что доля процедур стентирования артерий малого калибра составляет от 30 до 50 % всех вмешательств [4,5,7,9,10,14]. Также следует принимать во внимание новые технологии производства голометаллических стентов, выгодно отличающих их от предшествующих изделий (новый дизайн, меньшая травматизация стенки сосуда, меньшая тромбогенность за счет новых методик полировки стента).
Целью настоящего исследования стала оценка непосредственного и отдаленного клинического результата коронарной ангиопластики и стентирования артерий малого диаметра голометаллическими стентами Tsunami (Terumo, Япония).
Материалы и методы. В исследовании приняло участие 60 больных ишемической болезнью сердца с поражением коронарных артерий малого калибра (малым калибром артерии считался диаметр менее 2,5 мм). Мужчин 48, женщин 12. Средний возраст 56±7 лет. Все пациенты имели второй (50 больных, 83,3 %) и третий (10 больных, 16,6 %) функциональный класс (ФК) стенокардии, выявленный клинически, по данным холтеровского мониторирования и нагрузочных ЭКГ проб. По результатам эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка составила в среднем 53,9 ± 3,2 %, у 15 больных имелись очаги гипокинезии миокарда.
По характеру поражения целевой артерии у 42 пациентов выявлен стеноз высокой степени, у 8 - хроническая окклюзия. Протяженность поражения составила 18±3,5 мм.
Всем пациентам выполнялась коронарная ангиопластика и стентирование целевой артерии малого калибра стентом Tsunami диаметром 2,25 мм. При этом был достигнут финальный антеградный кровоток TIMI 3 по дистальному руслу артерии с резидуальным стенозом менее 20 % от референтного диаметра артерии. Все пациенты получали стандартную дезагрегантную и антикоагулянтную терапию.
Клиническая эффективность вмешательства оценивалась по результатам наблюдения в течение 12 месяцев. Под непосредственным клиническим успехом подразумевалось: полное отсутствие симптомов стенокардии или снижение ее симптомов на 2 и более функциональных класса. Неуспешным непосредственным результатом считали: полное отсутствие клинического эффекта либо снижение симптомов стенокардии лишь на 1 функциональный класс, инфаркт миокарда. Отдаленным клиническим успехом считали сохранение полученных положительных клинических результатов в течение 12 месяцев. Под ухудшением клинического состояния в отдаленном периоде подразумевали увеличение функционального класса стенокардии либо возврат клинической симптоматики стенокардии (по данным клинического обследования, нагрузочных ЭКГ-проб), инфаркт миокарда.
Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи программы Statistica 6. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р≤0.05.
Результаты. 56 коронарных вмешательств из 60 (93,3 %) имели непосредственный клинический успех (р<0,001). Полное отсутствие клинических и объективных признаков ишемии миокарда выявлено у 42 больных (70 %). Сохранение объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ФК стенокардии на 2 отмечено у 14 (23,3 %) пациентов. У 3 пациентов (5 %) выявлено снижение ФК стенокардии на 1, что было обусловлено наличием диффузного атеросклероза в других сегментах коронарного русла. У одного пациента (1,6 %) в раннем послеоперационном периоде развился не-Q инфаркт миокарда, причиной которого, по данным повторной коронарографии, стал тромбоз стента целевой артерии (таблица 1, рисунок 1, 2).
Таблица 1. Непосредственные клинические результаты вмешательства
|
Результат |
Количество (n=60) |
|
Полное отсутствие клинических и объективных признаков ишемии миокарда |
42 (70 %) |
|
Сохранение объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ФК стенокардии на 2 |
14 (23,3 %) |
|
Снижение ФК стенокардии на 1 |
3 (5 %) |
|
Инфаркт миокарда |
1 (1,6 %) |
В отдаленном периоде клинический успех отмечен у 42 пациентов из 56 (75 %, р=0,0009) (таблица 2). При этом были сохранены достигнутые клинические результаты и результаты нагрузочных ЭКГ-проб, а также отмечена динамика ЭХО-КГ. Отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка с 53,9±3,2 % до 54,8±3,2 % (p=0,1), уменьшение зон гипокинезии у 4 больных. У 8 пациентов из 56 (14,2 %) выявлен возврат клиники стенокардии, у 4 (7,1 %) - повышение ФК стенокардии, нестабильная стенокардия - у 1 (1,7 %), не Q инфаркт миокарда - у 1 больного (1,7 %).
Таблица 2. Динамика клинического состояния пациентов в отдаленном периоде после вмешательства
|
Клинические изменения |
Количество пациентов (n=56) |
|
Сохранение достигнутого клинического результата |
42 (75 %) |
|
Возврат клиники стенокардии |
8 (14,2 %) |
|
Повышение ФК стенокардии |
4 (7,1 %) |
|
Нестабильная стенокардия |
1 (1,7 %) |
|
Инфаркт миокарда |
1 (1,7 %) |
Р=0,0009
Всем пациентам с ухудшением клинического состояния в отдаленном периоде выполнялась повторная коронарография, по результатам которой выявлены следующие ангиографические изменения: рестеноз в стентированном целевом сегменте коронарного русла - 11 (19,6 %), прогрессия атеросклеротического процесса и/или рестеноз стента в других сегментах коронарного русла - 3 (5,3 %) (таблица 3).
Таблица 3. Ангиографические причины ухудшения клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде
|
Клинические изменения |
Количество пациентов (n=14) |
|
Рестеноз в стентированном целевом сегменте коронарного русла |
11 (78,5 %) |
|
Прогрессия атеросклеротического процесса и/или рестеноз стента в других сегментах коронарного русла |
3 (21,4 %) |
Обсуждение. Коронарные артерии малого диаметра часто встречаются у женщин, больных сахарным диабетом, пациентов с небольшой площадью поверхности тела. Известно, что двумя основными мощными предикторами рестеноза являются длина поражения и диаметр сосуда [1,2].
В проведенном исследовании уровень рестеноза (19,6 %) стента не превысил среднюю частоту рестеноза после имплантации голометаллических стентов в артерии более крупного калибра. Согласно предшествующим данным [8,15], малый диаметр сосуда ассоциировался с риском рестеноза 50-60 % в отдаленном послеоперационном периоде. В ряде исследований [2,3] проведена сравнительная характеристика эффективности имплантации голометаллических и покрытых стентов в артерии малого диаметра. Результаты подтвердили преимущества стентов с лекарственным покрытием в профилактике рестеноза. Эффективность антипролиферативных агентов в максимальной степени проявлялась в артериях диаметром менее 3 мм [16]. Вместе с тем, были подтверждены преимущества имплантации голометаллических стентов перед баллонной ангиопластикой артерий малого диаметра.
Что касается раннего тромбоза (1,6 %) стента, то уровень его не превышал частоту тромбозов стентов без лекарственного покрытия, выявленных в рандомизированных исследованиях [3], при этом отмечен один ранний тромбоз стента, в то время как в отдаленном периоде данных осложнений отмечено не было. Следует отметить, что применение голометаллических стентов имеет меньший риск поздних тромбозов сравнительно со стентами с лекарственным покрытием. Более высокая тромбогенность стентов с лекарственным покрытием определяется несколькими составляющими: высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (замедление эндотелизации), гидрофобные свойства полимера, неполное прилегание эндопротеза к стенке сосуда.
Непосредственная клиническая эффективность вмешательства составила 93,3 %, а отдаленная - 75 %. Кроме того, в отдаленном периоде отмечалась тенденция к повышению фракции выброса левого желудочка, у 4 пациентов отмечено уменьшение локальных зон гипокинезии.
Таким образом, применение голометаллических стентов в лечении атеросклероза коронарных артерий малого диаметра являлось оправданным и эффективным.
Выводы. Коронарная ангиопластика и стентирование артерий малого диаметра голометаллическими стентами позволяла улучшить клиническое состояние пациентов как в непосредственном, так и в отдаленном периоде.
Несмотря на более высокий риск рестеноза после имплантации голометаллических стентов, сравнительно со стентами с лекарственным покрытием, применение последних в ангиопластике коронарных артерий малого калибра остается актуальным с учетом меньшего риска позднего тромбоза.
Рецензенты:
- Шварц Юрий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
- Клочков Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией артериальной гипертонии ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.