Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Переломы длинных трубчатых костей (ПДТК) занимают ведущее место в структуре травматизма последних лет. По различным литературным данным, частота их возникновения колеблется от 24,7 до 49,8% среди всех травм опорно-двигательного аппарата. Подобные повреждения отличаются значительным разнообразием и тяжестью и, кроме того, нередко являются компонентом сочетанных и множественных травм, сопровождающихся большой кровопотерей и травматическим шоком [1; 5; 7]. На основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что для большинства пострадавших с ПДТК использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей [2; 4; 8].

С другой стороны, в свете экономических преобразований последних двух десятилетий в нашей стране произошли кардинальные изменения в системе оказания травматологической помощи населению, которые коснулись всех без исключения ее звеньев [3; 6]. Однако на основании изучения и анализа доступной научной информации можно уверенно заключить, что до настоящего времени в отечественной научной литературе отсутствуют работы, содержащие в себе результаты комплексного анализа системы лечения больных с ПДТК в условиях многопрофильных стационаров крупных городов. По этой причине необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на всестороннее изучение рассматриваемой проблемы с целью повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Цель исследования: на основании результатов сравнительного анализа изменений структуры плановых операций, выполненных по поводу переломов длинных трубчатых костей, определить основные тенденции развития системы хирургического лечения данной категории больных в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе ГУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербурга. Материалом для его выполнения послужили данные индивидуальной медицинской документации 1605 пострадавших, которым выполнили в общей сложности 1739 различных хирургических вмешательств по поводу ПДТК. Распределение переломов по сегментам костей производили на основании принципа, положенного в основу универсальной классификации переломов АО (Ассоциации Остеосинтеза). Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 809 больных, находившихся на стационарном лечении в больнице в течение 2010 года. Общее количество хирургических вмешательств у пострадавших данной группы составило 883. Наиболее часто используемым способом хирургического лечения этих пациентов был внутренний малоинвазивный остеосинтез. В контрольную группу вошли 796 пострадавших, находившихся на стационарном лечении в 1999 и 2000 гг., которым выполнили преимущественно внутренний остеосинтез по классическим методикам, а также внешнюю фиксацию отломков. Общее количество хирургических вмешательств у больных контрольной группы составило 856.

В ходе статистической обработки полученных данных определяли частоты выполнения различных видов операций в общей структуре методов хирургического лечения, а также осуществляли попарное сравнение соответствующих показателей для основной и контрольной групп клинических наблюдений. Сравнение частотных характеристик анализируемых показателей основной и контрольной групп проводили непараметрическими методами с использованием χ²-критерия Пирсона, χ²-критерия с поправкой Йетса на непрерывность и двухстороннего точного критерия Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р). Критерием статистической значимости получаемых различий считали величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты сравнительного анализа изменений общей структуры плановых операций остеосинтеза, выполненных у пострадавших с ПДТК в условиях городского многопрофильного стационара, представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты сравнительного анализа изменений общей структуры плановых операций остеосинтеза ПДТК

* n - количество операций.

Как следует из вышеприведенных данных, в общей структуре видов остеосинтеза, использованных при лечении ПДТК у пострадавших контрольной и основной групп, произошли довольно существенные изменения. Прежде всего, это выразилось в снижении доли внешнего и в соответствующем увеличении общей доли внутреннего остеосинтеза, что произошло исключительно за счет интрамедуллярной фиксации. Помимо этого, в основной группе клинических наблюдений также имело место статистически значимое снижение доли остеосинтеза винтами.

Для контрольной группы была характерна довольно высокая частота использования внешних аппаратов в качестве окончательного способа фиксации отломков. При этом абсолютным показанием для выполнения таких операций являлись открытые ПДТК IIIА и IIIВ типов (по классификации R. Gustilo и J. Anderson (1976, 2002)), а также закрытые оскольчатые метаэпифизарные переломы (27 операций). Однако в остальных случаях применение аппаратов внешней фиксации носило несколько бессистемный характер, поскольку их использовали не только при открытых, но и при закрытых ПДТК. Частота использования внешних аппаратов в качестве окончательного способа фиксации отломков в основной группе была меньше, чем в контрольной, даже несмотря на возросшую долю открытых переломов в структуре ПДТК. Показания для выполнения внешней фиксации были ограничены открытыми переломами диафиза большеберцовой кости IIIВ типа со значительными повреждениями мягких тканей, а также закрытыми многооскольчатыми переломами метаэпифизарных сегментов костей.

Данные об изменении структуры плановых операций остеосинтеза ПДТК в зависимости от их локализации представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2 - Результаты сравнительного анализа изменений структуры плановых операций остеосинтеза диафизарных ПДТК

* n - количество операций.

Таблица 3 - Результаты сравнительного анализа изменений общей структуры плановых операций остеосинтеза метаэпифизарных ПДТК

* n - количество операций.

Спектр методик остеосинтеза как диафизарных, так и метаэпифизарных ПДТК у пострадавших контрольной и основной групп существенно различался. Так, в отношении переломов диафиза произошло более чем двукратное снижение частоты использования обычных пластин и четырехкратное увеличение данного показателя для пластин с угловой стабильностью, а частота выполнения интрамедуллярного блокированного остеосинтеза возросла почти в шесть раз. При этом из арсенала лечебных методик был полностью исключен интрамедуллярный остеосинтез без блокирования, а также остеосинтез винтами. При лечении пострадавших с переломами метаэпифизов длинных трубчатых костей общая частота использования стандартных метаэпифизарных пластин снизилась более чем в полтора раза, в то время как пластины с угловой стабильностью стали применять более чем в семь раз чаще. Однако наиболее существенные изменения в сторону увеличения произошли в отношении интрамедуллярного блокированного остеосинтеза, а в сторону снижения - в отношении внешней фиксации. Общая частота выполнения внутреннего остеосинтеза винтами изменилась меньше всего, причем различия были статистически не значимыми.

Вышеуказанные тенденции в целом нашли свое отражение и в отношении переломов отдельных сегментов длинных трубчатых костей. При этом у пострадавших с диафизарными ПДТК наибольшие изменения в спектре методик хирургической фиксации отломков были отмечены для переломов плечевой кости, где наиболее широко стал использоваться интрамедуллярный блокированный остеосинтез (с 4,3 до 52,8%; р = 0,000). Частота применения пластин с угловой стабильностью при переломах плечевой, бедренной и большеберцовой костей увеличилась примерно в три с половиной раза, что было сходным для каждого из этих сегментов, однако для переломов костей предплечья ее прирост был максимальным (с 5,3 до 38,1%; р = 0,000). В отношении показателей использования стандартных диафизарных пластин имело место снижение частот их использования при переломах всех локализаций, при этом статистически значимых различий не было выявлено лишь в отношении переломов диафиза костей предплечья (р = 0,128).

Спектр методик хирургического лечения метаэпифизарных ПДТК у пострадавших основной группы стал шире по сравнению с контрольной. Это произошло за счет использования интрамедуллярного блокированного остеосинтеза при переломах проксимального сегмента плечевой кости, дистального сегмента бедренной кости, а также обоих метаэпифизов большеберцовой кости. Частота применения стандартных пластин при метаэпифизарных ПДТК большинства локализаций в основной группе снизилась в полтора-два раза по сравнению с контрольной. Минимальные изменения данного показателя произошли у пострадавших с переломами дистального сегмента костей предплечья (с 32,3 до 24,7%; р = 0,328) и дистального сегмента большеберцовой кости (с 58,7 до 34,0%; р = 0,014), а максимальные - у больных с переломами дистального отдела бедренной кости (с 31,8 до 2,2%; р = 0,0001) и проксимального сегмента большеберцовой кости (с 61,3 до 12,3%; р = 0,000). Снижение частот использования стандартных пластин при метаэпифизарных переломах большинства локализаций сопровождалось почти пропорциональным увеличением частот применения пластин с угловой стабильностью. Однако для переломов дистальных сегментов костей предплечья и большеберцовой кости подобные изменения произошли не столько за счет уменьшения частот применения стандартных пластин, которое было довольно небольшим, а главным образом по причине снижения доли внешнего остеосинтеза (с 25,4 до 6,2%; р = 0,001 в первом и с 23,4 до 2,4%; р = 0,0001 во втором случае). Помимо этого, у пострадавших с переломами шейки бедренной кости стали значительно шире производить эндопротезирование тазобедренного сустава (с 34,2 до 76,1%; р = 0,0001). При этом частота выполнения однополюсного эндопротезирования увеличилась с 28,9 до 43,5% (р = 0,169), а тотального - с 5,3 до 32,6% (р = 0,002).

Заключение

Таким образом, проведенный анализ позволяет говорить о том, что в настоящее время в многопрофильных стационарах крупных городов нашей страны уже начинается формирование определенной системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДТК. При этом на протяжении последнего десятилетия данный процесс происходил в соответствии с общемировыми тенденциями развития остеосинтеза, что, прежде всего, нашло свое выражение в статистически значимом увеличении доли внутренней фиксации в структуре способов хирургического лечения ПДТК, лидирующие позиции в которой начали занимать современные технологии внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.

Однако, несмотря на значительное расширение количества и спектра малоинвазивных методик внутреннего остеосинтеза, а также показаний для их использования, методики традиционного функционально стабильного внутреннего остеосинтеза не утратили своего значения для лечения пострадавших с ПДТК в условиях лечебных учреждений рассматриваемой категории, и их доля в арсенале лечебных средств многопрофильных больниц на сегодняшний день достаточно велика. На основании этого можно сделать заключение о сохраняющейся актуальности данной проблемы и необходимости постоянного совершенствования тактики их использования при лечении различных категорий больных с ПДТК.

Рецензенты

• Москалев Валерий Петрович, д.мед.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского бюджетного государственного учреждения высшего профессионального образования Минздравсоцразвития РФ «Медицинский университет им. Академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург.
• Нетылько Георгий Иванович, д.мед.н., заведующий экспериментально-морфологическим отделением ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России», г. Санкт-Петербург.