Ведущей проблемой современной перинатальной медицины является развитие преждевременных родов и рождение недоношенного ребенка. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью недоношенных детей в результате наличия у них различных тяжелых полиорганных нарушений. Несмотря на активное изучение причин досрочного родоразрешения, внедрение в практическое здравоохранение превентивных методов, направленных на сохранение беременности, частота рождения недоношенных детей неуклонно растет. В США на их долю приходится около 12-13 % родов; в Европе и других развитых странах этот показатель составляет 5-9 % [8]. В России ежегодно рождается около 50 тысяч недоношенных детей, что составляет 7-10 % от общего числа новорожденных [6].
Наблюдаемый в последние годы рост частоты преждевременных родов связан с весьма разнообразными причинами. Во-первых, наблюдается увеличение медицинских показаний к досрочному родоразрешению как со стороны беременной женщины (наличие прогрессирующих гестозов, анемий, выраженной фетоплацентарной недостаточности), так и со стороны плода (его врожденные болезни, состояние тяжелой гипоксии) [3, 9]. Во-вторых, на фоне широкого внедрения в клинику вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции) значительно повышается риск невынашивания беременности, особенно многоплодной. При этом заболеваемость и смертность у недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем при развитии преждевременных родов одним плодом [2].
Все вышеизложенное явилось в последние годы побудительным мотивом к необходимости скорейшей разработки и внедрению в клиническую практику новых технологий перинатального обеспечения, основанных на принципах доказательной медицины и направленных на профилактику постнатальных осложнений у недоношенных детей, снижение инвалидизации и повышение качества жизни.
Среди различных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов и неблагоприятно сказывающихся на развитии плода и новорожденного, значительное место занимают анемии. Вследствие значительного уменьшения напряжения кислорода в крови беременной женщины возникает снижение трансплацентарной передачи его у плода, развивается гипоксемия, субкомпенсированный (или в критических случаях декомпенсированный) метаболический ацидоз, что создает предпосылки к депрессии эритропоэза и снижению гемоглобинообразования у детей в постнатальном периоде развития. Наиболее выражено подобные процессы наблюдаются у недоношенных новорожденных, частота которых колеблется от 16,5 % до 91,3 % и имеет обратную зависимость от гестационного возраста ребенка и его массы тела при рождении [4, 6].
Одной из наиболее актуальных проблем на этапе выхаживания остается совершенствование методов профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Основными причинами развития ранней анемии недоношенных являются неадекватно низкая продукция эритропоэтина (уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться выработка эритропоэтина, у недоношенных детей значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90-70 г/л), быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, укороченное время жизни эритроцитов, замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А, неблагоприятные факторы анте- и постнатального периодов, перинатальные кровопотери [5, 7].
До недавнего времени для лечения тяжёлой анемии недоношенных использовались в основном заместительные гемотрансфузии, которые сопряжены с высоким риском заражения трансмиссивными инфекциями (гепатит В, С, цитомегалия, ВИЧ-инфекция и др.). Кроме этого гемотрансфузии могут привести к гемолизу во время активации тканевых антигенов эритроцитов, иммуносупрессии, волемической перегрузке, перегрузке железом, нарушению водно-электролитного и кислотноосновного равновесия, угнетению продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии [1]. Альтернативным средством, позволяющим снизить частоту развития и уменьшить тяжесть ранней анемии недоношенных, является рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рч-ЭПО). Его успешные испытания в качестве средства, стимулирующего эритропоэз у недоношенных детей, проходят в разных странах мира с 1990 года [10].
Являясь копией эндогенного эритропоэтина, рч-ЭПО воспроизводит все его биологические эффекты, направленные на дифференцировку и созревание клеток-предшественников эритроидного ряда и стимуляцию эритропоэза.
Получив удовлетворительный эффект от использования препаратов рч-ЭПО в виде повышения уровня гематокрита, ретикулоцитов и снижения сывороточного уровня ферритина, большинство современных исследователей разрабатывают такие критерии, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рч-ЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы.
Это направление исследований является перспективным и реальным путём дальнейшего совершенствования оказания специализированной медицинской помощи недоношенным новорождённым.
Цель исследования
Изучение эффективности раннего использования отечественного препарата эритростима для профилактики и лечения анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на этапе ОРиТН в родильном доме на основании клинических и лабораторных критериев.
Материал и методы исследования
Посредством случайной выборки 40 недоношенных новорожденных гестационного возраста (24-33 недели) были распределены на 2 группы. Все дети рождались в МУЗ родильном доме № 3 г. Волгограда и поступали в ОРиТН с 1-х суток жизни, не имели врожденных пороков развития и наследственных заболеваний. Из них 20 детей, гестационный возраст которых составил 25-33 нед., масса тела при рождении 725-2200 г (1331±421,3), составили группу исследования. За время пребывания в ОРиТН первого этапа у 55 % (n=11) из них выставлен диагноз РДС, у 90 % (n=18) - гипербилирубинемию конъюгационного генеза; у 15 % (n=3) - по данным нейросонографии диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I-II степени; у 20 % (n=4) - диагностирована пневмония. В анамнезе течения беременности у 65 % (n=13) матерей отмечалась анемия I-II степени. Всем детям группы исследования вводили р-ч-ЭП (Эритростим) подкожно в дозе 50 ЕД/кг в сутки 4 раза в неделю (через день) (200 ед/кг в неделю), начиная с 3-го дня жизни в течение времени пребывания в ОРиТН (до перевода в специализированный стационар), в среднем время пребывания в ОРиТН составляла 2 недели. Одновременно проводили антибиотикотерапию, посиндромную терапию и инфузионную терапию, коррекцию питания с учетом суточной потребности в основных ингредиентах.
Контрольную группу составили 20 недоношенных детей, родившихся в срок 26-34 нед. с массой тела от 630 до 2430 г (1332,4±456,7). Клинически у 45 % (n=9) детей этой группы выставлен РДС, у 20 % (n=4) - ВЖК I-III степени, в 85 % (n=17) - гипербилирубинемию, у 30 % (n=6) - диагностирована пневмония. В 55 % (n=11) в анамнезе течения беременности отмечена анемия I-II степени. Дети из контрольной группы не получали Эритростим.
Сравнение выделенных групп детей по массе тела при рождении, гестационному возрасту, степени отягощенности материнского анамнеза, состоянию при рождении показало, что они были репрезентативны и существенно не различались. Наряду с оценкой анамнеза матерей и клиническим обследованием новорожденных определялись показатели периферической крови (гемоглобин (Hb, г/л) и гематокрит (Ht, %) при рождении, на 3-е, 7-е, 10-е и 15-е сутки жизни). Необходимые показатели красной крови определяли с помощью гематологического анализатора SISMEX NE-8000.
Полученные данные статистически обработаны с помощью программы «Медицинская статистика» применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика показателей красной крови у пациентов двух групп представлены в табл. 1. Таблица 1. Динамика показателей красной крови в контрольной группе и группе исследования
|
показатель |
Возраст, сутки |
|||||||
|
1-е |
7-е |
10-е |
15-е |
|||||
|
Контр. |
Иссл. |
Контр. |
Иссл. |
Контр. |
Иссл. |
Контр. |
Иссл. |
|
|
Hb, г/л |
151,6±26,3 |
151±14,8 |
147,8±23,1 |
161±8,9 |
145,4±16,2 |
169±9,87 |
142,5±11,8 |
172,5±6,6 |
|
Ht, % |
47,5±7,8 |
46,6±4,3 |
46,3±6,9 |
50±2,8 |
45,6±4,86 |
52,3±3,02 |
44,75±3,5 |
53,8±2,1 |
С 1-го дня жизни у 50 % детей контрольной группы уровень гемоглобина был ниже 150 г/л, и в последующие дни анемия имела тенденцию к прогрессированию. Напротив, в группе исследования применение препарата эритростима у недоношенных детей способствовало росту уровня гемоглобина и гематокрита. К 15 дню жизни он достоверно отличался от уровня основных показателей красной крови контрольной группы (р<0,05). Ни в одном случае в группе исследования не потребовалось заместительной гемотрансфузии эритроцитарной массой, в отличие от контрольной группы, где заместительная гемотрансфузия использовалась у 7 (35 %) детей, в качестве заместительной терапии применяли трансфузию эритроцитной массы в объеме 10-20 мл/кг, у 1 (5 %) - повторно.
Данное исследование подтверждает эффективность раннего использования отечественного препарата эритростима для профилактики и лечения анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении на этапе ОРиТН в родильном доме. Разработанная схема профилактики и лечения эритростимом позволяет использовать меньшие дозы препарата и нивелировать проявление анемических состояний в более короткие сроки, не прибегая к инвазивным методам лечения.
Заключение
Таким образом, результаты исследований свидетельствовали о достоверной клинической эффективности препарата эритростима у недоношенных новорожденных. Эритростим в дозе 50ЕД/кг через день (200 ед/кг в неделю) стимулирует эритропоэз, стабилизирует показатели красной крови, предупреждает развитие анемии при раннем его использовании (с 3-го дня жизни), что позволяет значительно сократить количество плановых трансфузий эритроцитарной массы недоношенным новорожденным.
Рецензенты:
- Ледяев Михаил Яковлевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ВолгГМУ, г. Волгоград.
- Волчанский Евгений Игнатьевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней педиатрического факультета ВолгГМУ, г. Волгоград.