Цель исследования: провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы без применения и с применением БАПК.
Материалы и методы
В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе I хирургического отделения областной клинической больницы с 2004 по 2010 год оперирован 101 больной с осложненными ПК ПЖ. Гендерный состав больных включал 29 женщин (28,7 %) и 72 мужчин (71,3 %). Средний возраст составил 43,1±16,1. Исследование рандомизировано по времени с учетом смены хирургической тактики: у 39 пациентов хирургическое лечение дополнено интраоперационной бесконтактной аргоноплазменной коагуляцией (II группа, исследуемая); 62 пациента включены в I, контрольную группу.
Показаниями к операции у всех больных послужили осложненные псевдокисты поджелудочной железы, среди которых наиболее частым являлось нагноение, выявленное в I группе у 34(54,8 %) больных, во II группе у 22(56,4 %) (φэмп= 0.157,р>0,05). Значительно реже встречались перфорация в брюшную полость в I группе у 13(21,0 %) больных, во II группе у 7(17,9 %) (φэмп= 0.382 р>0,05) и механическая желтуха, развившаяся в I группе у 12(19,4 %) больных, во II группе у 7(17,9 %) (φэмп= 0.186 р>0,05). В единичных случаях с равной частотой в обеих группах выявлены аррозивное кровотечение в полость псевдокисты из ложной аневризмы селезеночной артерии в I группе у 2(3,2 %) больных, во II группе у 2(5,2 %) (φэмп= 0.47 р>0,05) и образование цистодигестивных свищей у 1(1,6 %) больного I группы и у 1(2,6 %) II группы (φэмп= 0.343 р>0,05). Статистически значимых различий в структуре осложнений I и II группы не выявлено (р>0,05), что позволяет сделать вывод о сопоставимости групп.
При выборе объема оперативного вмешательства ориентировались на вид осложнения, степень сформированности стенки псевдокисты, связь ее с главным панкреатическим протоком, состояние поджелудочной железы. Показанием к внутреннему дренированию псевдокисты считали связь ее с главным панкреатическим протоком. При наличии панкреатической гипертензии (главный панкреатический проток более 5 мм в диаметре) и сформированной стенке псевдокисты, толщиной более 3 мм и (или) вирсунголитиазе внутреннее дренирование псевдокисты дополняли продольной панкреатоеюностомией.
Воздействие БАПК на внутреннюю стенку псевдокист, применяемого во II группе, осуществляли аргоновым коагулятором «Arco-1000» фирмы «Söring». Интенсивность плазменного потока соответствовала уровню 3 со скоростью подачи аргона 3,5 л/мин. Время обработки единицы площади внутренней поверхности псевдокисты поджелудочной железы определялась видом осложнения, состоянием стенок псевдокисты, а также эффективностью обработки, оцениваемой визуально.
Наружное дренирование выполнено в I группе 40 (64,5 %) больным, во II группе 16 (41,0 %). Операции внутреннего дренирования с дополнительным наружным дренированием (панкреатоцистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки в сочетании с наружным дренированием ПК) выполнены в I группе 4 (6,5 %) больным, во II группе 13 (33,4 %). Внутренний панкреатоцистоанастомоз выполнен в I группе 6 (9,6 %) больным, во II группе - 2 (5,1). Дистальная панкреатоспленэктомия выполнена в I группе 8 (12,9 %) больным, во II группе - 4 (10,3 %). Панкреатоеюностомиявыполнена в I группе 4 (6,5 %) больным, во II группе - 2 (5,1 %). Операция Фрея выполнена только во II группе двум (5,1 %) больным.
При сравнении спектра операций, выполненных в обеих группах, выявлены различия в частоте использования внутреннего и наружного дренирования (φэмп = 2.324, p< 0,05). Несмотря на то, что сравниваемые группы были однородны по характеру осложнений, в I группе основной операцией являлось наружное дренирование, в то время как во II группе преобладали операции цистодигестивногоанастомозирования с дополнительным дренированием. Выполнение внутренних дренирующих операций при осложненных ПК ПЖ стало возможным благодаря интраоперационному воздействию БАПК, которая обеспечивает надежный гемостаз и позволяет ограничить экссудативное воспаление и макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию в стенке осложненной ПК.
Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в I группе у 48 (77,4 %) больных, во II группе у 24(61,4 %) в сроки от полугода до 5 лет. В I группе отдаленные результаты изучены у 35 больных после наружного дренирования ПК, 11 больных после внутреннего дренирования ПК и 2 больных после резекции ПЖ. Во II группе отдаленные результаты изучены у 15 больных после наружного дренирования ПК, 8 больных после внутреннего дренирования и у 1 больного после дистальной резекции ПЖ.
После выписки из стационара все больные проходили контрольное обследование с кратностью в 6 месяцев, которое включало в себя оценку общего состояния больного, жалоб, данных клинического осмотра, результатов лабораторных тестов и УЗИ. Наличие наружного панкреатического свища служило показанием к фистулографии. При выявлении стойких функциональных отклонений скриннинговых тестов проводилось целенаправленное диагностическое обследование, включающее КТ и МРХПГ. Основными критериями неудовлетворительных результатов хирургического лечения считали формирование у больных стойких наружных панкреатических свищей, функционирующих более 8 месяцев, и рецидив образования псевдокист ПЖ. Помимо топической диагностики, ключевое значение для прогноза и выбора дальнейшей тактики имело определение состояния главного панкреатического протока, наличие сообщения его со свищем или кистой.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли в программе STATISTICA 6.1, StatPlus 2009 Professional 5.8.4. Количественные показатели сравнивались с помощью непараметрических критериев.
Результаты и обсуждение
С функционирующим свищем после первичной операции выписано в I группе у 27 больных, во II группе у 10, и у всех изучены отдаленные результаты. В течение первых 6 месяцев после наружного дренирования свищ закрылся у 3 больных I группы и у 2 больных II группы. В течение 12 месяцев после наружного дренирования наружный свищ закрылся у 1 больного I группы и у 2 больных из II группы. Наличие стойкого наружного панкреатического свища через 12 месяцев, среди прослеженных больных, отмечено в I группе у 23 (47,9 %) больных, во II группе у 6 (25,0 %) больных (φэмп = 1.928; р<0,05).
Среднее количество отделяемого по панкреатическому свищу составило в I группе 87,2±31,9 мл, во II группе 65,6±20,7 мл (UЭмп = 65; р<0,05). Зафиксировано статистически значимое сокращение отделяемого по наружному панкреатическому свищу.
Рецидив формирования псевдокист в течение 12 месяцев наблюдения выявлен в I группе у 14 (29,2 %) больных, во II группе у 3 (12,5 %) больных (φэмп = 1.676; р<0,05).
Сравнительный анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде в зависимости от выполненной операции представлен на таблице 1.
Таблица 1. Сравнительная оценка неблагоприятных исходов оперативного лечения.
|
Осложнения |
I группа N=48 |
II группа N=24 |
||||
|
Наружное дренирование N=35 |
Внутреннее дренирование N=11 |
Резекция ПЖ N=2 |
Наружное дренирование N=15 |
Внутреннее дренирование N=8 |
Резекция ПЖ N=1 |
|
|
Стойкий наружный панкреатический свищ |
23 (47,9%)* |
- |
- |
6 (25,0%)* |
- |
- |
|
Рецидив ПК |
10 (20,8%)* |
3 (6,2%) |
1 (2,1%) |
3 (12,5%)* |
- |
- |
*- φ>1,64, р>0,05.
Как видно из таблицы 1, в группе после применения БАПК статистически значимо реже формируются стойкие наружные панкреатические свищи, что связано с облитерацией мелких ацинарных протоков после использования БАПК. Уменьшение рецидивов ПК в группе после интраоперационного применения БАПК связано с возможностью выполнять внутреннее дренирование сформированных ПК, даже на фоне инфицированного содержимого.
Расширение спектра оперативных вмешательств в пользу внутреннего дренирования, благодаря интраоперационному применению БАПК, создает предпосылки к скорейшей облитерации полости псевдокисты, нежели при наружном дренировании. Внутреннее дренирование уменьшает риск рецидива псевдокисты и исключает возможность формирования наружных панкреатических свищей.
Результаты УЗИ, КТ и МРХПГ, выполненные всем больным с неудовлетворительными результатами лечения показали, что у 18 (37,5 %) больных I группы и 5 (20,8 %) больных II группы причиной функционирования панкреатического свища и рецидивы ПК связаны с наличием панкреатической гипертензии. Пациентам с выявленным нарушением пассажа панкреатического сока потребовались повторные операции внутреннего дренирования: в I группе 15 (31,3 %) больным, во II группе 5 (20,8 %) (φэмп = 0,96; р>0,05).
Заключение
Применение БАПК приводит к улучшению отдаленных результатов хирургического лечения осложнённых псевдокист, позволяя снизить количество наружных панкреатических свищей с 47,9 % до 25,0 %, рецидив ПК 29,1 % до 12,5 %.
Ведущими факторами, обусловливающими положительное влияние бесконтактной аргоноплазменной коагуляции стенки осложненной ПК ПЖ на отдаленные результаты хирургического лечения, служат расширение спектра внутренних дренирующих операций и облитерация мелких ацинарных протоков, открывающихся в полость ПК.
Основной причиной неблагоприятных отдаленных результатов является не устраненная панкреатическая гипертензия на момент первичной операции, связанная с недостаточной диагностикой либо наличием противопоказаний к выполнению внутреннего дренирования ПК и протоковой системы ПЖ.
Рецензенты:
- Капустин Б.Б., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии с курсом реанимации и анестезиологии ГОУ ВПО Ижевская государственная академия Минздравсоцразвития России, г. Ижевск.
- Зубарева Н.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь.
Работа получена 21.09.2011.