Введение

Современным вариантом операции при паховых грыжах является протезирующая пластика. В настоящее время используют как открытый способ (операция Lichtenstein), так и лапароскопический [1; 2]. Обе методики имеют сопоставимую надежность и рекомендованы к выполнению международными руководствами [3]. С учетом общей тенденции в хирургии к широкому внедрению малоинвазивных вмешательств наибольший интерес вызывают эндоскопические операции [2].

В эндоскопической хирургии паховых грыж известны два основных подхода: трансабдоминальный (в зарубежной литературе - TAPP, transabdominal preperitoneal) и экстраперитонеальный (в иностранных источниках - TEP, totally extraperitoneal) [1], которые были введены в практику почти одновременно в последнем десятилетии прошлого века. Их возможности во многом сопоставимы, оба способа высокоэффективны, включены в актуальные рекомендации, имеют максимальный уровень доказательности [1; 4]. В последние годы появилась альтернатива в виде другого варианта эндохирургического вмешательства - полностью экстраперитонеального доступа с расширенной визуализацией (в англоязычных публикациях - eTEP, enhanced-view totally extraperitoneal), предложенного J. Daes [5] и получившего дальнейшее развитие [6]. Таким образом, в настоящее время широко применяют два варианта экстраперитонеального доступа - TEP и eTEP. Преимущества и ограничения каждого из них являются предметом дискуссий. Среди хирургов есть активные сторонники как первого, так и второго способа. Для внебрюшинного подхода уже известно использование роботических систем [7]. Тем не менее количество работ, в которых сравнены результаты TEP и eTEP, крайне ограниченно [8]. Поиск доказательств высокого уровня в данном разделе хирургии представляет собой актуальную задачу.

Для объективной оценки ближайших результатов наиболее достоверным является анализ ранних осложнений. Согласно общепринятым международным подходам, ключевыми критериями безопасности выступают три группы локальных проблем. Прежде всего, это инфекционные осложнения в области операции (в зарубежной терминологии - SSI, surgical site infection). Далее выделяют сопутствующие хирургические события в зоне манипуляций (в англоязычных публикациях - SSO, surgical site occurrence). Последние, в свою очередь, дифференцируют по необходимости проведения дополнительных инвазивных процедур (в иностранных источниках - категория SSOPI, surgical site occurrence requiring procedural intervention) [9]. Такой анализ является общепринятым для изучения послеоперационного периода, а его результаты считают вполне понятными и достоверными [10-12]. Для оценки сложности и трудоемкости сравниваемых операций обычно сопоставляют время их выполнения [2]. Доказательная медицина считает метаанализ обязательным условием для окончательного вывода о преимуществах или недостатках любого метода [1; 11]. Однако до настоящего времени в мировой литературе не представлено ни одного систематического обзора и метаанализа, в котором были бы детально изучены TEP и eTEP.

Цель работы - на основании данных литературы сопоставить результаты малоинвазивных вмешательств при паховых грыжах, выполняемых с использованием стандартного и расширенного внебрюшинных доступов.

Материалы и методы исследования

В основу метаанализа положены современные инструменты и алгоритмы обобщения научных данных [13-15]. Эмпирическую базу сформировали посредством скрининга репозитория PubMed за последние годы (2019-2026 гг.) по целевым запросам «TEP» и «eTEP». В итоговую когорту включили 9 контролируемых сравнительных исследований, объединивших клинический опыт лечения 983 пациентов. Процесс формирования итоговой выборки регламентировался международным протоколом и методологическими принципами руководства PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [16] и представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования (составлено авторами по данным проведенного исследования)

Допуск работ к метаанализу регламентировался критериями отбора: включению подлежали только оригинальные полнотекстовые англоязычные статьи, в которых были проанализированы результаты как стандартного, так и расширенного внебрюшинных доступов. Сообщения о применении только одного технического решения (TEP или eTEP) или повторяющие данные предыдущих публикаций не рассматривались.

В исследовании Singh S. et al. (2022) сравнены TEP (n=25) и eTEP (n=25) [17]. В работе Bilaskar R. et al. (2023) применены TEP (n=30) и eTEP (n=30) [18]. В статье Srivastava R. et al. (2023) представлены результаты TEP (n=68) и eTEP (n=80) в сравнительном аспекте [19]. В публикации Yilmaz A. H. et al. (2024) сопоставлены TEP (n=30) и eTEP (n=30) [20]. В работе Kshirsagar V. et al. (2025) также сравнены TEP (n=20) и eTEP (n=20) [21]. В рандомизированном проспективном исследовании Nakra A. et al. (2025) приведены результаты лечения 36 пациентов, ряд из них оперирован по методике TEP (n=18), остальные - eTEP (n=18) [8]. В более позднем анализе Yilmaz A. H. et al. (2025) изучены результаты конвенционального экстраперитонеального подхода (n=30) и модифицированного (n=32) [22]. В статье Baig S. et al. (2026) дана наиболее объемная сравнительная характеристика послеоперационного периода у 992 больных, которым выполнены эндоскопические операции по поводу паховых грыж, из них 503 пациентам вмешательства выполнены внебрюшинным доступом [23]. Ряду лиц выполнены TEP (n=277), другой группе - eTEP (n=226) [23]. В работе Nasir M. et al. (2026) подведены итоги 24 операций, в том числе TEP (n=7) и eTEP (n=17) [24].

В таблице приведены сведения о распределении больных по типам хирургического вмешательства: стандартному внебрюшинному (TEP) и с расширенной визуализацией (eTEP) в исследованиях, включенных в метаанализ.

Распределение пациентов по группам в анализируемых научных работах

Примечание: составлено авторами на основе данных, полученных в ходе исследования.

Обработка данных из представленных в таблице статей проводилась независимо каждым из соавторов настоящей работы с использованием инструментов интернет-сайта metaanalysisonline.com [25]. Для бинарных исходов (инфекции области вмешательства, осложнения и локальные события) рассчитывали отношение шансов (OR - odds ratio) и доверительный интервал (CI - confidence interval) на основе теста Мантеля - Ханзеля. Сравнение интервальных данных (время операции, сроки стационарного лечения) базировалось на вычислении стандартизированной разности средних (модель обратной дисперсии Хеджеса). С целью оценки неоднородности выборок привлекался метод Дерсимоняна - Лэрда [25]. Отличия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Графическая интерпретация частоты развития инфекций в зоне оперативного вмешательства представлена на рис. 2.

Рис. 2. Частота инфекционных осложнений области хирургического вмешательства (составлено авторами по данным проведенного исследования)

При анализе структуры инфекционных осложнений раны в группе eTEP зафиксирована положительная тенденция: OR = 1,88 (95% ДИ 0,36-9,77) в пользу расширенного доступа. Тем не менее полученный результат не достиг уровня статистической значимости (p=0,4509).

Оценка общего спектра локальных нежелательных явлений (SSO) в зоне операции отражена на рис. 3.

Рис. 3. Характеристика послеоперационных событий в зоне вмешательства (составлено авторами по данным проведенного исследования)

В отношении событий в области операции методика eTEP продемонстрировала достоверно лучшие результаты: OR = 1,89 (95% ДИ 1,04-3,43), при этом выявленные межгрупповые различия носили статистически значимый характер (p=0,0358).

Динамика и структура послеоперационных осложнений продемонстрированы на рис.4.

Рис. 4. Совокупный уровень послеоперационных осложнений (составлено авторами по данным проведенного исследования)

Наиболее выраженные преимущества расширенной визуализации eTEP ассоциированы со снижением общего числа нежелательных результатов операции. Частота развития осложнений при стандартном доступе оказалась существенно выше: OR = 2,16 (95% ДИ 1,25-3,72), что подтверждается высокой степенью статистической значимости (p=0,0055).

На рис. 5 сопоставлены временные затраты на выполнение операций методами TEP и eTEP.

Рис. 5. Сравнительный анализ длительности оперативного вмешательства (составлено авторами по данным проведенного исследования)

Продолжительность TEP была больше, чем eTEP, однако эти отличия не были статистически значимыми (p=0,3581). Имела место высокая гетерогенность данных (p<0,0001).

Результаты анализа продолжительности пребывания пациентов в стационаре отражены на рис. 6. Данные, необходимые для расчета, содержались в 7 исследованиях из 9.

Рис. 6. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов, оперированных способами TEP и eTEP (составлено авторами по данным проведенного исследования)

Анализ длительности госпитализации показал, что при использовании TEP продолжительность пребывания в стационаре была больше, чем после выполнения eTEP. Несмотря на наблюдаемую тенденцию к сокращению сроков стационарного лечения в группе eTEP, выявленная разница не имела статистической значимости (p=0,0662). При этом математическая модель зафиксировала выраженную неоднородность анализируемых выборок (p<0,0001).

Приведенные выше результаты представляют собой первый в мировой литературе метаанализ по данной теме. При оценке рисков смещения следует учитывать ограниченное количество публикаций в указанном разделе хирургии, относительно небольшое количество пациентов в большинстве статей, включенных в работу, а также достоверно выявленную гетерогенность данных по продолжительности операций и срокам пребывания пациентов в стационаре.

В рамках настоящего исследования продемонстрирована низкая частота осложнений для обеих экстраперитонеальных методик, что полностью укладывается в концепцию современной малоинвазивной герниологии [26]. В основе такой закономерности лежит целый комплекс факторов: преперитонеальное расположение сетки, отсутствие контакта операционного поля с внутрибрюшными источниками инфекции, бережное отношение к подкожным тканям, а также качественная анатомическая диссекция и надежный гемостаз, выполняемые в условиях оптического увеличения. Именно поэтому внебрюшинный подход сегодня исследуется как один из лучших вариантов лечения больных с паховыми грыжами [26], отвечая - как в варианте TEP, так и в варианте eTEP - принципам «десяти золотых правил» малоинвазивной хирургии [27]. Что касается инфекционных процессов в области операции, то проведенный метаанализ не выявил статистически значимых отличий.

Обнаружена тенденция к сокращению времени пребывания больного в стационаре, если хирург выбирает eTEP. Современные авторы указывают, что операция eTEP, по сути, расширяет возможности TEP в лечении данной категории пациентов [28]. В отношении продолжительности операций наблюдали противоречивую картину. В двух исследованиях вариант TEP требовал существенно меньше времени, чем eTEP [20; 23]. В двух публикациях TEP также выполняли быстрее, но с меньшими отличиями [19; 24] В трех других работах преимущества явно были на стороне eTEP [17; 18; 21]. В остальных источниках отличия по продолжительности вмешательств были минимальными [8; 22]. В работе Baig выполнено больше всего операций, кривая обучения однозначно пройдена для обеих методик и здесь продолжительность TEP меньше [23].

Преимущества eTEP в рамках проведенного метаанализа достоверно доказаны в отношении двух конечных точек исследования - событий в зоне операции и общей частоты осложнений.

Выявленная вариабельность данных и возможные погрешности в оценке исходов диктуют необходимость продолжения работы на более высоком доказательном уровне. Оптимальным решением для этой категории пациентов стала бы организация рандомизированных исследований с понятным дизайном и представлением данных; такие работы уже появляются [8].

Следует понимать, что внебрюшинный подход в любом из его вариантов подразумевает навигацию в ограниченном пространстве, что является объективной причиной сложностей в его освоении. Хотя технология eTEP и направлена на преодоление этого недостатка [29; 30], начальный этап обеих операций выполняется в очень небольшой по размерам анатомической зоне, что закономерно создает трудности для хирурга. Относительно частое развитие непреднамеренного карбоксиперитонеума превращает это пространство в узкую щель, требует очень хороших мануальных навыков и терпения, в ряде случаев - дополнительной декомпрессии брюшной полости [22; 29; 31]. Профилактика раннего интраоперационного развития непреднамеренного карбоксиперитонеума приводит хирургов к необходимости модификации техники операции, изменению расстановки троакаров, дальнейшему развитию методики вмешательства, что позволяет снизить частоту конверсий и обеспечить условия для адекватной препаровки тканей и правильного размещения сетки [29; 32]. В качестве дополнительного ориентира для диссекции рекомендуют использовать особенности расположения жировой ткани в преперитонеальном пространстве, изученные и подробно описанные современными авторами [33].

В целом следует полагать, что этап изучения, детального освоения и совершенствования новой операции (eTEP) пока не завершен. В современных публикациях авторы подчеркивают техническую сложность данного вмешательства и связанные с этим проблемы [31]. К последним относят ранний непреднамеренный карбоксиперитонеум, фенестрацию брюшины, повреждения артерии Брика [31]. Одним из лучших решений для рассматриваемой операции является обучение с помощью наставника, уже владеющего данной техникой [34].

Заключение

В объединенном анализе включенных сравнительных исследований применение eTEP ассоциировалось с меньшей частотой зарегистрированных SSO и общих осложнений по сравнению с TEP. Вместе с тем интерпретация результатов ограничена сочетанием рандомизированных и наблюдательных дизайнов, отсутствием формальной оценки риска систематической ошибки, неоднородностью определений исходов и существенным влиянием одного крупного регистрового исследования. Статистически значимых различий по SSI, продолжительности операции и длительности госпитализации не выявлено. Для подтверждения сравнительной безопасности необходимы более крупные рандомизированные исследования со стандартизированными исходами.

Окончательное определение роли и места каждого варианта внебрюшинной пластики в герниологии требует проведения дальнейших масштабных исследований. Выбор между методиками TEP и eTEP при паховых грыжах сегодня детерминирован главным образом клиническими показаниями, оснащением учреждения, опытом хирурга и предпочтениями пациента.