Введение

Рак яичников (РЯ) – одно из самых опасных онкогинекологических заболеваний у женщин, так как чаще всего диагностируется на поздней стадии [1]. Несмотря на различные доступные методы диагностики, новые опции лечения, заболеваемость неуклонно растет в связи с отсутствием ранней симптоматики и поздней обращаемостью за медицинской помощью [2]. Эпителиальные опухоли составляют 90% всех случаев заболевания, среди них наиболее распространенный подтип – серозная карцинома с частотой встречаемости 80% [3]. При вновь выявленном РЯ основными подходами к терапии являются: первичная циторедуктивная операция и адъювантные курсы химиотерапии (ХТ) (паклитаксел + карбоплатин) или же проведение неоадъювантных курсов ХТ по той же схеме, следующим этапом – циторедуктивная операция и последующие курсы ХТ. Данный подход чаще всего используется у пациенток с распространенными стадиями заболевания [4; 5]. Однако при проведенном полном объеме такого интенсивного и агрессивного лечения, вне зависимости от исходной степени распространения заболевания и достигнутой ремиссии, у большинства больных РЯ возникает рецидив болезни.

Одним из первых таргетных препаратов для лечения рецидивирующего РЯ был одобрен бевацизумаб [6]. В сочетании со стандартной химиотерапией, а также в качестве дальнейшей поддерживающей терапии бевацизумаб увеличивает выживаемость без прогрессирования у пациенток с рецидивом РЯ вне зависимости от чувствительности к препаратам платины [7].

Доказательная база применения данного подхода сформирована на основании результатов исследований III фазы OCEANS и AURELIA, в которых была продемонстрирована клиническая эффективность включения антиангиогенной терапии в схемы стандартной химиотерапии у пациенток с рецидивирующим течением заболевания [8–10]. Следует подчеркнуть, что антиангиогенная терапия занимает значимое место в современной стратегии лечения РЯ. По данным ряда исследований, на всех этапах прогрессирования злокачественного процесса отмечается усиление ангиогенеза в опухолевой ткани, обусловленное повышенной экспрессией VEGF-A и его растворимого рецептора [11].

Особое клиническое значение представляет рецидив РЯ, поскольку ранее проведенные курсы химиотерапии способны индуцировать развитие лекарственной резистентности, в первую очередь к препаратам платины. В связи с этим актуальным направлением современной онкологии является поиск новых терапевтических подходов, а также идентификация прогностических биомаркеров, позволяющих оценивать вероятность ответа на проводимое лечение.

В соответствии с современными представлениями важное место в возникновении и дальнейшем развитии опухолевого процесса занимают медиаторы воспаления, хемокины и их рецепторы, продуцируемые в том числе и опухолевыми клетками. Показано, что ИЛ-8 играет роль в развитии метастатического поражения брюшной полости при РЯ [12]. Кроме того, было доказано, что высокий уровень экспрессии ИЛ-6 является предиктором более низкой выживаемости при РЯ [13]. Существует предположение, что CCL5 – это протуморогенный хемокин, оказывающий влияние на развитие РЯ, однако его роль в этих процессах остается полностью неизученной [14]. Стоит отметить влияние ИЛ-10 на процессы канцерогенеза у больных РЯ. По мнению ряда исследователей, уровни цитокинов в асцитической жидкости при РЯ могут служить своеобразными биомаркерами, необходимыми для своевременной оценки чувствительности опухоли к тому или иному лекарственному препарату и коррекции проводимой терапии [15].

Несмотря на то, что в настоящее время накоплен определенный объем данных об особенностях содержания ряда цитокинов в опухолевом микроокружении, в асцитической жидкости, в периферической крови, изучение концентрации и роли таких молекул, как ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, а также растворимых форм данных цитокинов в определении свойств трансформированных клеток и их ответе на проводимое лечение представляет определенный интерес.

В связи с вышеизложенным авторы предполагают, что изучение особенностей цитокинового статуса периферической крови у пациенток с рецидивом РЯ даст новые возможности для поиска предикторов ответа на лечение и понимания механизмов лекарственной устойчивости.

Цель исследования – оценить особенности цитокинового статуса сыворотки крови у пациенток с рецидивом РЯ при лечении VEGF-ингибиторами (бевацизумабом) в зависимости от чувствительности к препаратам платины.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ. С 2023 по 2024 г. из обратившихся в лечебное учреждение пациенток согласно критериям включения/исключения было набрано две группы больных РЯ, что и определило размер выборки: 1 – основная (n=30), включающая пациенток с рецидивом РЯ; 2 – контрольная группа (n=30), состоящая из пациенток клинической группы 3 (пациентки без признаков опухолевого заболевания, в анамнезе заболевания пролеченные по поводу РЯ). В основную группу включены пациентки со II–IV стадиями заболевания. Средний возраст участников составил 57,53 ± 2 года. У всех набранных больных гистологический подтип опухоли – серозная аденокарцинома, отсутствие мутаций в генах BRCA1/2, подписанное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения послужили возраст менее 18 лет, наличие мутаций в генах BRCA1/2, предшествующая анти-VEGF терапия или применение ингибиторов иммунных контрольных точек. В набранной группе больных отмечено отсутствие проявлений асцита.

На данном этапе работы разделяли пациенток основной группы на основную группу 1– платиночувствительный вариант опухоли (n=15) (рецидив возник более чем через 6 месяцев после предшествующей терапии с препаратами платины), а также основную группу 2 (n=15), в которую включали пациенток с платинорезистентным вариантом РЯ (рецидив возник менее чем через 6 месяцев после предшествующей терапии с препаратами платины). Пациентки с платиночувствительным рецидивом РЯ получали терапию по схеме: паклитаксел 175мг/м² + карбоплатин AUC 5–6 + бевацизумаб 15мг/кг внутривенно капельно в 1-й день 21-дневного цикла. Пациентки с платинорезистентным рецидивом проводили лечение по схеме: доксорубицин 40–50мг/м² + бевацизумаб 15мг/кг внутривенно капельно в 1-й день 21-дневного цикла. После завершения шести курсов терапии при отсутствии признаков прогрессирования заболевания пациентки обеих групп продолжали получать поддерживающую терапию бевацизумабом 15мг/кг внутривенно капельно каждый 21 день до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности. Глюкокортикостероиды применялись в качестве премедикации к препарату паклитаксел в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату.

У всех пациенток забирались образцы периферической крови: в основной группе – до начала лечения, после окончания шести курсов химиотерапии + бевацизумаб, после двух месяцев поддерживающей анти-VEGF терапии (бевацизумабом); в контрольной – до лечения. Забор образцов крови осуществлялся в вакуумные пробирки без антикоагулянтов для дальнейшего получения сыворотки крови стандартным методом.

Исследование проведено в несколько этапов: этап 1 – оценка исследуемых параметров в зависимости от чувствительности к препаратам платины; этап 2 – оценка показателей в зависимости от ответа на лекарственную терапию. Оценка ответа на терапию проводилась каждые 2 месяца по критериям RECIST 1.1, после чего все пациентки были разделены на две группы: группа 1 – общий ответ на терапию (частичный или полный ответ или стабилизация заболевания); группа 2 – прогрессирование заболевания на фоне проведенного лечения. В данной статье изложены результаты этапа 1. На описанном этапе не оценивалась взаимосвязь исследуемых параметров с уровнем Cа125.

В образцах сыворотки крови концентрацию цитокинов определяли с помощью «сэндвич»-варианта иммуноферментного анализа (ИФА), согласно инструкции производителя – (интерлейкинов, ИЛ) – ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН-γ (интерферона гамма) – АО Вектор-Бест, Россия; ИЛ-13Ра (рецептор ИЛ-13), VEGF-A (фактор роста эндотелия сосудов альфа), Cloud-Clone Corp. (China/USA); а также ИЛ-13 и ИЛ-5 (интерлейкин-13 и интерлейкин-5) - Fine Biotech Co., Ltd (China). Для выполнения анализа использовали аппаратный комплекс, включающий планшетный анализатор иммуноферментных реакций MR-96A (Shenzhen Mindray Bio Medical Electronics, China); автоматическое промывочное устройство StatFax-2600 (Awareness Techology, USA), шейкер-термостат StatFax-2200 (Awareness Techology, USA). Содержание большинства цитокинов выражали в пг/мл, а ИЛ-13Ра – в нг/мл.

Сбор и первичный анализ результатов проводили в MS Excel, дальнейшую статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета Statistica 13.3 (StatSoft Inc., США), предполагающего расчет основных статистических характеристик выборок, для определения характера распределения определяемых показателей использовали критерий Шапиро – Уилка. В связи с небольшим объемом выборки, а также с тем, что полученные результаты не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы и интерквартильного размаха – 25-го и 75-го процентилей (Ме [LQ; UQ]). Для оценки достоверности отличий между независимыми выборками на отдельных этапах наблюдения использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Для корректировки достигнутого уровня значимости на множественные сравнения применяли поправку Бонферрони. Оценка достоверности отличий в случае зависимых выборок осуществлялась с использованием критерия Уилкоксона. При p<0,05 результаты считали статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящее время накоплено большое количество экспериментальных данных относительно этиопатогенетической роли системного воспаления в овариальном канцерогенезе, что послужило основой для активного развития концепции воспалительного генеза РЯ. В основе данных представлений лежат экспериментальные данные, указывающие на образование в ходе овариального канцерогенеза пула провоспалительных медиаторов: цитокинов, рецепторов, хемокинов, ростовых факторов, простагландинов, реактивных кислородных радикалов, матрикс-ремоделирующих ферментов и др. [16; 17]. Однако вовлеченность отдельных цитокинов в развитие РЯ и характера ответа на проводимое лечение исследована не в полной мере.

Проведенное исследование выявило, что у больных РЯ с платиночувствительным рецидивом до начала лечения наблюдается увеличение содержания в сыворотке крови двух из семи определяемых показателей: концентрация VEGF-A и ИЛ-13Ра оказалась выше контрольных значений соответственно на 85 и 60%, р<0,05 (таблица). На этом фоне в рассматриваемые сроки показано снижение концентрации ИЛ-4 и ИФН-γ на 52 и 35%, соответственно (таблица).

После проведения шести курсов терапии в данной группе больных РЯ наблюдаются следующие изменения в цитокиновых параметрах периферической крови. Выявлено дальнейшее и более выраженное увеличение концентрации VEGF-A по сравнению с контролем – на 502%, р<0,05, содержание которого превышало исходные значения данного показателя на 225%, р<0,05 (таблица). В рассматриваемые сроки наблюдения показано увеличение концентрации ИЛ-5 как по сравнению с контролем, так и по сравнению с исходными значениями, соответственно на 164 и 170%, р<0,05 (таблица). При этом наблюдалось значимое увеличение на 163% содержания ИЛ-4 только по отношению к исходным значениям (таблица).

На этом фоне наблюдается снижение концентрации в образцах больных РЯ с платиночувствительным рецидивом таких цитокинов, как ИФН-γ и ИЛ-10, содержание которых оказалось ниже как по сравнению со значениями контрольной группы, так и по сравнению с уровнем до начала лечения, соответственно на 73 и 58%, 53 и 59%, р<0,05 (таблица). Следует отметить, что после шестого курса терапии значимых изменений в содержании ИЛ-13 и растворимой формы его рецептора – ИЛ-13Рa не обнаружено (таблица).

Результаты определения концентрации спектра исследуемых цитокинов в образцах сыворотки крови больных РЯ группы 1 через 2 месяца анти-VEGF терапии позволяют констатировать факт резкого увеличения по сравнению с контролем содержания таких цитокинов, как ИЛ-5 и ИФН-γ на 507 и 209% соответственно, р<0,05 (таблица). Следует отметить, что содержание данных молекул в рассматриваемые сроки превышало их концентрацию как до начала лечения, так и после шестого курса терапии, соответственно для ИЛ-5 на 520 и 129%, для ИФН-γ на 377 и 1207%, р<0,05 (таблица). Обращает внимание факт значимого изменения концентрации ИЛ-13, содержание которого превышало уровень как контроля, так и исходные значения и после шестого курса терапии, соответственно на 95, 70 и 65%, р<0,05 (таблица).

Проведение лечения больных РЯ данной группы сопровождается выраженным снижением содержания в периферической крови ИЛ-4 и ИЛ-10, концентрация которых была ниже контрольных значений на 82 и 80% соответственно (таблица). Для остальных цитокинов, несмотря на отсутствие значимых отличий от контрольных значений, показано значимое снижение концентрации у больных данной группы как по сравнению с исходными значениями, так и по сравнению с уровнем после шестого курса терапии.

Концентрация цитокинов в периферической крови пациенток с рецидивом РЯ, М [Q1; Q3]

Примечание: 1 – р<0,05 по сравнению со значением контроля; 2 – р<0,05 по сравнению со значениями до лечения; 3 – р<0,05 по сравнению со значением после шестого курса лечения; 4 – р<0,05 по сравнению со значениями до лечения, группа 1; 5 – р<0,05 по сравнению со значением после шестого курса лечения, группа 1; 6 – р<0,05 по сравнению со значением через 2 месяца лечения, группа 1.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Для VEGF-А – 54и 86%, ИЛ-4 – 63 и 86%, ИЛ-10 – 83 и 57%, а также в случае ИЛ-13Ра – 46 и 32%, р<0,05 (таблица).

Результаты определения исследуемого спектра цитокинов в сыворотке крови больных РЯ группы 2 представлены в таблице.

Как видно из представленных результатов, особенностью цитокинового спектра больных данной группы до начала лечения оказалось значимое увеличение содержания таких цитокинов, как ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, а также, как и в случае группы 1, VEGF-A, концентрация которых превышала контрольные значения на 103% – для ИЛ-4 и ИЛ-13 и соответственно 78и 55%, р<0,05 (таблица). На этом фоне выявлено снижение концентрации ИЛ-10 на 30% по сравнению с контролем, в то время как для ИФН-γ и ИЛ-13Ра изменений не обнаружено.

После шестого курса терапии у пациенток группы 2 значимым оказалось увеличение по сравнению с контролем содержания ИЛ-5 – на 287%, ИФН-γ – на 87% и VEGF-A – на 40%, причем в случае ИЛ-5 и ИФН-γ концентрация превышала исходные значения соответственно на 118и 41%, а для VEGF-A отличий не выявлено (таблица). При этом обнаружено снижение на 48% ИЛ-10 по сравнению с контролем без отличий по отношению к исходным значениям (таблица). Следует отметить, что по сравнению с исходными значениями концентрация ИЛ-4 и ИЛ-13 у пациенток данной группы в рассматриваемые сроки оказалась ниже на 43 и 46% соответственно, р<0,05 (таблица).

Проведение анти-VEGF терапии у пациенток данной группы сопровождалось увеличением концентрации четырех из семи определяемых цитокинов, причем наибольшее по сравнению с контролем увеличение, на 480%, наблюдалось в случае ИЛ-5, в то время как для других молекул увеличение было менее выраженным: для ИФН-γ – на 78%, ИЛ-4 – на 36% и ИЛ-13 – на 33%, р<0,05 (таблица). Уровень ИЛ-5 оказался выше как исходных, так и значений после шестого курса – на 226 и 50%, а для ИФН-γ показано только превышение его содержания исходных значений. Содержание ИЛ-4 и ИЛ-13 в рассматриваемые сроки оказалось значимо ниже исходных значений, на 33–34%, а в случае VEGF-A – на 36% (таблица). В случае ИЛ-10 отмечено снижение на 43% по сравнению с контролем (таблица).

В результате проведенного исследования выявлено значимое изменение содержания отдельных цитокинов в сыворотке крови пациенток с платиночувствительным и платинорезистентным рецидивом рака яичника, имеющее определенные отличия в исследуемых группах.

При сравнении полученных результатов между обследуемыми основной группы с различной чувствительностью к препаратам платины показано, что до начала проведения лечения у пациенток группы 2 по сравнению со значениями группы 1 концентрация ряда цитокинов была значимо выше: наиболее выраженные отличия характерны для ИЛ-4 – больше на 319%, а в случае ИФН-γ, ИЛ-5 и ИЛ-13 – соответственно на 95, 82 и 77%. Следует отметить, что при этом содержание ИЛ-13Рa и ИЛ-10, напротив, оказалось ниже у пациенток группы 2 по сравнению с уровнем группы 1 на 42 и 39%.

После проведения шести курсов анти-VEGF терапии у пациенток с платинорезистентным рецидивом отмечено увеличение содержания ИФН-γ – на 551% и ИЛ-5– на 46%, а также снижение концентрации VEGF-A на 77% и ИЛ-13Рa на 37% по сравнению со значениями группы 1.

Через 2 месяца после проводимой терапии у пациенток с платинорезистентным рецидивом по сравнению с группой с платиночувствительным рецидивом РЯ концентрация ИЛ-4 и ИЛ-10 существенно выше – на 650 и 185% соответственно, на фоне чего содержание ИФН-γ и ИЛ-13, наоборот, меньше значений группы 1 на 42 и 32%.

Накопленные к настоящему времени данные указывают в качестве причины значение воспаления как одного из важнейших факторов развития онкопатологии, в том числе и РЯ [17]. При этом хроническое течение воспалительного процесса характеризуется нарушением регуляции образования цитокинов и закономерной дисфункцией данной регуляторной системы, что увеличивает вероятность злокачественной трансформации, пролиферации и выживания опухолевых клеток [18]. Важно отметить, что РЯ – хроническое системное заболевание с выраженным воспалением и неоангиогенезом – одним из факторов отдаленного метастазирования, что подтверждается резким увеличением экспрессии провоспалительных цитокинов, среди которых наиболее полно изучены ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, а также VEGF [17; 19; 20]. Кроме того, следует отметить, что экспрессия рецепторов цитокинов, обусловливающих реализацию их функциональной нагрузки, строго регулируется, однако показано, что раковые клетки могут экспрессировать их в избытке, что способствует развитию, прогрессированию опухоли и уклонению от иммунного ответа [21].

В результате проведенного исследования выявлено, что больные РЯ с платинорезистентным рецидивом исходно характеризовались более высокой концентрацией ИЛ-4 и ИЛ-13 по сравнению как с контрольной группой, так и с группой больных с платиночувствительным рецидивом, что может указывать на вовлеченность данных молекул в формирование биологических свойств опухоли и характера ответа на проводимое лечение. Важно и то, что концентрация данных цитокинов остается повышенной и после двух месяцев проводимой анти-VEGF терапии у данной группы больных, а в случае ИЛ-4– значительно превышает соответствующие значения у пациенток с платиночувствительным рецидивом в аналогичные сроки наблюдения.

По данным литературы известно, что ИЛ-4 и ИЛ-13 – структурно и функционально родственные цитокины, которые имеют общие субъединицы рецепторов. Данные цитокины являются продуктом активированных Тh2-клеток, тучных клеток, базофилов, NK-клеток и дендритных клеток [22; 23]. Относительно принадлежности к определенной функциональной группе цитокинов (про- или противовоспалительных) в настоящее время нет однозначного мнения исследователей. Тем не менее наиболее часто указывается, что данные цитокины проявляют важную иммуносупрессивную и противовоспалительную активность путем ингибиции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-a) и хемокинов (ИЛ-8, CCL3-5 и CCL11). Для ИЛ-4 описаны три разных рецептора, но в солидных опухолях экспрессируется только рецептор ИЛ-4 II типа (ИЛ-4Рα/ИЛ-13Рα1). Также важно отметить, что ИЛ-4/ИЛ-13 и их рецепторы связаны с апоптозом, химиочувствительностью, участвуют в межклеточных взаимодействиях с опухолевым микроокружением, активируя ассоциированные с опухолью макрофаги и миелоидные супрессорные клетки, которые способствуют развитию опухоли [24].

Заключение

Таким образом, полученные результаты согласуются с данными литературы и указывают на то, что в реализации механизмов развития чувствительности рецидивов РЯ к проводимой терапии играют роль определенные особенности цитокинового статуса, проявляющиеся на системном уровне. Повышенные уровни ИЛ-4 и ИЛ-13 ассоциированы с платинорезистентным рецидивом в исследованной выборке и могут рассматриваться как маркеры, требующие проверки в более крупном проспективном исследовании.

Исследование выполнено с использованием оборудования ЦКП «НМИЦ онкологии» МЗ РФ (рег. №3554742, https://ckp-rf.ru/catalog/ckp/3554742).

Соблюдение этических стандартов: в работе соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирноймедицинской ассоциации (World Medical AssociationDeclarationofHelsinki, 1964, ред. 2013). Исследование одобрено этическим комитетомФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России (выписка из протокола заседания№18от09.09.2024). Информированное согласие получено отвсех участников исследования.