Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Оказание экстренной медицинской помощи пациентам с травмами и кровотечением в догоспитальных условиях сопряжено с необходимостью контроля развития травмаиндуцированной коагулопатии (ТИК) [1]. В числе основных факторов, способствующих ее возникновению и прогрессированию, выделяют повреждение тканей, шок, гемодилюцию, гипотермию, ацидоз и воспаление. Полагают, что ранняя ТИК является результатом повышенной активности процессов свёртывания крови [2]. Массивное повреждение тканей приводит к многочисленным нарушениям целостности эндотелия с образованием активированных факторов свертывания. Основным признаком ТИК в этот период времени является снижение прочности тромба или отсутствие его образования. Это происходит из-за дисфункции эндотелия и тромбоцитов, гипофибриногенемии, фибринолиза и усиливается ацидозом, гипотермией, гемодилюцией и потреблением факторов свертывания крови, связанным с массивной кровопотерей. Невозможность достижения гемостаза может привести к неконтролируемому кровотечению и шоку. По мере прогрессирования геморрагического шока возникает гиперкоагуляция из-за протромботических изменений и нарушения фибринолиза, которые способствуют тромбообразованию, нарушению перфузии органов и тканей, что приводит к развитию полиорганной недостаточности [3]. Понимание причин и механизмов возникновения ТИК привело к внедрению методов ранней коррекции нарушений свертывающей системы крови, причем в последние годы интерес исследователей, наряду с ингибиторами фибринолиза [4] и концентратами факторов свертывания [5], включает переливание донорской плазмы, в том числе лиофилизированной [6]. При оценке эффективности коррекции ТИК с использованием лиофилизированной плазмы (ЛП) при оказании медицинской помощи пациентам в догоспитальном периоде наиболее часто используют показатели клинического течения заболевания или травмы, в частности летальность, частоту осложнений, объем инфузионно-трансфузионной терапии и др. При этом анализу динамики лабораторных показателей не всегда уделяется достаточное внимание, а в отдельных случаях – лабораторный контроль не проводится. Несомненно, имеются проблемы в использовании объективных методов определения показаний и контроля эффективности компонентов и препаратов крови в догоспитальных условиях [7]. Вместе с тем ТИК, коррекцию которой осуществляют с использованием ЛП, сопровождается существенными изменениями параметров гемостаза, контроль которых целесообразно проводить с использованием лабораторных методов исследования. Не умаляя значимость клинических показателей оценки эффективности ЛП, использование лабораторных показателей позволит не только уточнить патогенез наблюдаемых при травме и кровопотере патологических процессов, но и выявить доказательства их изменений в зависимости от исходов.

Цель исследования – проанализировать лабораторные показатели, применявшиеся в клинических исследованиях лиофилизированной плазмы на догоспитальном этапе, и оценить их пригодность для мониторинга коагулопатии, гипоперфузии и ацидоза.

Материал и методы исследования

Подготовку и написание обзора литературы осуществляли в соответствии с современными требованиями (PRISMA-ScR) [8]. Схема выявления, отбора и включения данных представлена на рисунке.

Схема выявления, отбора и включения данных в исследование

Примечание: * – в качестве других источников использовали материалы сборников тезисов и докладов, правительственные документы, сайты организаций; ** – удаление публикаций осуществлялось в связи с дублированием статей в базах данных, отсутствием полных текстов, несоответствием цели исследования

Был осуществлен поиск научных публикаций из баз данных (Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU, «КиберЛенинка», PubMed), опубликованных в период с 01.01.2010 года по 31.12.2025 года. Для поиска публикаций в eLIBRARY.Ru и «КиберЛенинке» были использованы ключевые слова «лиофилизированная плазма», «догоспитальный период», в базе данных PubMed – англоязычные аналоги ключевых слов (key words). Критериями включения были оригинальные исследования (рандомизированные, наблюдательные, когортные), опубликованные в рецензируемых журналах на русском или английском языке, включающие популяцию взрослых пациентов с травмами и/или кровотечениями, получивших трансфузию ЛП в догоспитальном периоде. Критерии исключения: обзоры литературы, систематические обзоры, редакционные статьи, комментарии, тезисы докладов на конференциях, главы из книг, детский возраст пациентов, экспериментальные исследования. Исследования о применении ЛП при оказании помощи раненым в вооруженных конфликтах и боевых действиях не анализировали, так как в этих условиях затруднительно использовать лабораторные методы диагностики [9].

В результате изучения литературных источников были отобраны 42 публикации по использованию ЛП у пациентов в догоспитальных условиях. Были исключены 33 публикации, как не соответствующие цели исследования, в результате был проведен анализ 9 публикаций. Из этих публикаций были выявлены 8 клинических исследований из 6 стран: 5 были наблюдательными исследованиями, 3 – рандомизированными контролируемыми исследованиями (табл.).

Характеристика включенных клинических исследований

Извлечение данных осуществляли с использованием разработанной таблицы, которая включала год и страну публикации, методологию исследования, размер выборки, перечень лабораторных исследований, использующихся для оценки результативности ЛП, а также временные точки их назначения. Критическая оценка включенных источников на «риск предвзятости» не требовалась, что допускается протоколом PRISMA-ScR [8].

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании N. Crombie et al. [10] перед введением ЛП у пациентов измеряли уровень лактата в капиллярной крови, а затем через 2 часа после рандомизации проводили повторное измерение. В качестве одной из первичных конечных точек исследования был уровень клиренса лактата. Вторичными конечными точками из числа лабораторных исследований были концентрация лактата и гемоглобина, значение международного нормализованного отношения (МНО). При поступлении в стационар исследовали содержание кальция, выполняли ротационную тромбоэластометрию (ТЭМ) с исследованием показателей внешнего пути свертывания крови (EXTEM) и фибринообразования (FIBTEM), а также импедансную агрегатометрию крови с использованием аденозиндифосфата, арахидоновой кислоты и пептида-6 активатора рецепторов тромбина. Первичный результат был достигнут у 64% пациентов, получавших ЛП, и у 65% пациентов контрольной группы, и статистически не различался между группами. Концентрация лактата в крови пациентов была примерно одинаковой в обеих группах. У пациентов исследуемой группы была ожидаемо более высокая концентрация гемоглобина при поступлении в стационар по сравнению с контрольной группой, получавшей 0,9% раствор хлорида натрия. Не выявлено различий при анализе содержания кальция и гемостазиологических показателей, за исключением увеличения амплитуды А через 5 мин. после формирования сгустка в режиме FIBTEM при ТЭМ в исследуемой группе пациентов по сравнению с контрольной [11].

В исследовании D. Jost et al. пострадавшим с травмами после трансфузии ЛП в догоспитальных условиях определяли МНО, уровни гемоглобина и лактата [12]. Дополнительно исследовали содержание тромбоцитов, дефицит оснований, фибриноген, протромбиновое время (ПВ), активность факторов свертывания II, V, VII, X. Установлено, что показатели гемостаза при поступлении в стационар не имели различий у пациентов при переливании ЛП и стандартном лечении.

В исследовании, проведенном В. Mitra et al., у пациентов, получивших ЛП, изучали МНО, содержание тромбоцитов и гемоглобина, значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), содержание фибриногена, уровня лактата [13]. Существенных различий значений лабораторных показателей между пациентами контрольной и исследуемой групп не было выявлено.

В некоторых исследованиях у пациентов, получивших трансфузии ЛП, в догоспитальных условиях лабораторные методы диагностики не использовались [14; 15]. Так, в исследовании G. Sunde et al. [16] оценивали только гемодинамические показатели и данные клинического течения заболевания (травмы).

В исследовании H. Yliharju et al. у пациентов после трансфузий ЛП исследовали pH, дефицит оснований, содержание лактата, кальция и уровень гемоглобина без анализа результатов по сравнению с контрольной группой [17].

В обзор включена работа S. Ångerman et al. [18], поскольку ее дизайн, популяция пациентов соответствовали критериям включения и цели нашего исследования. В частности, в этой публикации были проанализированы результаты лечения 96 пациентов с травмами, которые составили 73% от общего числа наблюдений. Авторы определяли у них в догоспитальном периоде содержание гемоглобина, рН, дефицит оснований, а при госпитализации в стационар дополнительно исследовали уровень лактата и АЧТВ. Кроме того, в этом исследовании имеется группа пациентов без травм с кровотечениями различного генеза (желудочно-кишечное кровотечение, разрыв аневризмы брюшной аорты и др.), которые в анализ не включали. Отсутствие контрольной группы не позволило авторам публикации провести лабораторный контроль результативности применения ЛП.

При анализе полученных данных выявлены следующие особенности. Из восьми клинических исследований в трех исследованиях методы лабораторной диагностики не использовались для оценки эффективности применения ЛП, в двух исследованиях не проводился статистический анализ из-за отсутствия контрольных групп. В догоспитальных условиях определение содержания гемоглобина в периферической крови было выполнено в трех исследованиях, уровня лактата и МНО – в двух, дефицита оснований и показателя рН – в одном. При поступлении в стационар такие исследования выполнялись чаще: содержание гемоглобина и лактата – в пяти исследованиях; уровень кальция и МНО – в трех; дефицит оснований, содержание тромбоцитов, показатель рН – в двух. Из числа гемостазиологических показателей при поступлении в стационар использовали определение АЧТВ и содержание фибриногена в двух исследованиях; ПВ, уровень факторов свертывания II, V, VII, X, а также ТЭМ и импедансную агрегатометрию – в одном исследовании. Следовательно, определение показателей системы гемостаза, характеризующих ТИК, для коррекции которой в догоспитальном периоде применяли ЛП, осуществляли недостаточно часто.

Следует отметить, что частично лабораторные методы контроля состояния пациентов соответствовали рекомендациям Европейского руководства по лечению массивных кровотечений и коагулопатии после травм [19] а также клиническим рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов России [20]. С учетом этих рекомендаций в случае выявления признаков ТИК у пациентов с кровотечением целесообразно проводить определение ПВ, МНО, АЧТВ, концентрации фибриногена и количества тромбоцитов. В отдельных случаях при наличии соответствующего оборудования может быть рекомендовано исследование гемостаза с помощью ТЭМ [20].

В части исследований в качестве маркеров эффекта ЛП использовали содержание лактата или дефицит оснований у пациентов. Эти лабораторные показатели не являются специфическими маркерами действия ЛП, они отражают тяжесть состояния пациента. В условиях гипоперфузии и гиповолемии накопление лактата является информативным показателем клеточной гипоксии. Между тем переливание ЛП направлено, прежде всего, на восстановление дефицита факторов свертывания, связанного с развитием и прогрессированием ТИК. Для контроля эффективности такой коррекции целесообразно проводить ранний и регулярный мониторинг гемостаза с помощью лабораторных методов, таких как определение ПВ, МНО, АЧТВ, уровня фибриногена и количества тромбоцитов и/или ТЭМ. Пороговые значения для некоторых гемостазиологических показателей при ТИК установлены недостаточно четко, и не существует единого мнения о том, какие показатели определяют тяжесть и прогноз ТИК. В частности, маркеры фибринолиза, такие как повышенный уровень D-димера, часто встречаются у пациентов с кровотечением и связаны с повышенной смертностью, независимо от уровня потребления факторов свертывания крови [21].

Проведение инвазивных лабораторных исследований у пациентов в догоспитальных условиях имеет ряд организационных трудностей их выполнения. Представляют интерес разработки неинвазивных экспресс-методов анализа механизмов возникновения ТИК, прежде всего процессов свертывания крови. Несомненно, что перечень лабораторных исследований для оценки эффективности инфузий ЛП не ограничивается тестами, указанными в анализируемых клинических исследованиях, при этом антикоагулянтная и фибринолитическая системы, тромбоциты и эндотелий изучались крайне мало. Возможно, это связано с потенциальным ограничением обзора литературы, связанным с поиском только русскоязычных и англоязычных публикаций, что могло привести к риску ошибки невключения работ, опубликованных в региональных базах данных. Между тем появляется всё больше доказательств того, что эти факторы не менее важны для понимания механизмов ТИК, и будущие исследования должны быть направлены на изучение этих аспектов гемостаза [3]. Эти исследования должны сопровождаться разработкой и внедрением быстрых и надёжных инструментов анализа, которые будут полезны для оценки результативности трансфузионной терапии при оказании медицинской помощи пациентам.

Заключение

Имеющиеся публикации показывают, что отдельные лабораторные показатели применялись в исследованиях ЛП в догоспитальных условиях, однако доказательств влияния лабораторного мониторинга на клинические исходы недостаточно. Основные методы исследования направлены на выявление изменений гематологических, биохимических и гемостазиологических показателей для контроля возникновения травмаиндуцированной коагулопатии, гипоксии и ацидоза. Требуется пересмотр использования лабораторных показателей с акцентом исследования антикоагуляционной системы, фибринолиза, тромбоцитов и маркеров эндотелиальной дисфункции. Для выявления механизмов влияния ЛП на состояние пациентов необходимы проспективные исследования с заранее заданными лабораторными и клиническими конечными точками.