Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ Х) в рубрике «Другие болезни сердца» представлены болезни миокарда – кардиомиопатии (КМП) (I42.0 – I42.9; I25.5; I43.0-I43.2; I43.8). В эту группу входят широко известные и исследованные КМП - дилатационная (ДКМП) и гипертрофическая (ГКМП) и еще более десяти нозологических видов КМП, встречаемость которых достаточно велика [1-3]. Общеизвестно, что верификация этих форм КМП на сегодняшний день затруднена из-за отсутствия четких клинических, лабораторных и инструментальных критериев [4; 5]. В данной работе предпринята попытка найти ключевые инструментальные маркеры, позволяющие с определенной точностью диагностировать различные нозологические формы КМП. С этой целью у мужчин и женщин различного возраста с КМП были изучены количественные показатели рекомендуемых стандартных параметров эхокардиографии (ЭхоКГ) [6-8].

Цель исследования. Найти отличительные количественные и качественные показатели эхокардиографии для верификации различных нозологических форм кардиомиопатий.

Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили медицинские карты пациентов с КМП c шифром МКБ Х, прошедших стационарное лечение в 2018-2021 годах в многопрофильном лечебном учреждении города Челябинска. Критериями включения были следующие параметры: возраст от 20 до 70 лет и старше; наличие ведущего диагноза согласно шифрам МКБ Х: I42.0; I42.1; I42.2; I42.6; I25.5; I40.0; I40.1; I40.8; I40.9; I41.0; I41.1; I42.8; I42.9; наличие в истории болезни информированного согласия. Критерии исключения: повторные госпитализации за период с 2018 по 2021 год (исключено 76 пациентов); отсутствие данных анамнеза и лабораторно-инструментальных исследований; возраст более 90 лет; диагноз кардиомиопатии как сопутствующий или осложнение основного заболевания.

Всего выявлено 294 пациента, среди них было 216 (73,5%) мужчин и 78 (26,5%) женщин. В когорте лиц с КМП (n=294) найдены следующие формы КМП с шифрами МКБ Х: дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (n=80), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) (n=19), алкогольная кардиомиопатия (АКМП) (n=38), ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) (n=90), воспалительная кардиомиопатия (ВКМП) (n=67).

В работе учитывались данные ЭхоКГ, представленные в протоколе медицинской карты. Изучались следующие показатели: поперечный размер левого предсердия (ЛП) (см), продольный размер левого предсердия (ЛП_А) (см), площадь левого предсердия SЛП (см2) в виде произведения ЛП х ЛП_А, поперечный размер правого предсердия (ПП) (см) и продольный размер правого предсердия (ПП_А) (см), площадь правого предсердия SПП (см2) в виде произведения ПП х ПП_А, размер правого желудочка (ПЖ) (см), диастолический размер левого желудочка (КДР) (см), систолический размер левого желудочка (КСР) (см), фракция выброса левого желудочка (ФВ) (%), средняя толщина стенок левого желудочка (МЖПЗСЛЖ): (толщина межжелудочковой перегородки (см) + толщина задней стенки левого желудочка (см)) х 1/2) (см).

При статистическом анализе данных для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента при уровне значимости p<0,05. Для множественных сравнений применялся однофакторный дисперсионный анализ с апостериорными множественными сравнениями с использованием критерия Бонферрони. По четырехпольной таблице сопряженности рассчитывался Х2. Для определения независимых переменных в дифференциальном диагнозе КМП проведен дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение. В выборке лиц с КМП (n=294) мужчин было больше, чем женщин (р=0,001). Среди лиц с ДКМП, АКМП и ИКМП было больше мужчин, чем женщин (р<0,001), что согласуется с результатами авторов [9; 10]. А среди пациентов с ВКМП преобладали женщины (р=0,002), что противоречит данным зарубежных исследователей [11]. Частота различных форм КМП у мужчин и женщин со средним возрастом представлена в таблице 1.

Таблица 1

Половозрастной состав мужчин и женщин с кардиомиопатиями

Примечание: * р<0,001 в сравнении (n) мужчин с (n) женщинами; ° р<0,05 средний возраст мужчин и женщин. Составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В целом мужчины с КМП (n=216) были старше женщин с КМП (n=78) (р=0,001). Самыми молодыми были лица с ВКМП, а самыми старшими по возрасту - пациенты с ИКМП (р=0,001). Мужчины были моложе женщин при ДКМП (р=0,05), ИКМП (р=0,002) и ВКМП (р=0,043). При изучении распределения мужчин и женщин с КМП в возрастных группах найдено, что среди молодых лиц преобладали ДКМП и ВКМП, а среди лиц старшего возраста – ИКМП (табл. 2).

Таблица 2

Частота различных форм кардиомиопатий в возрастных группах

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

В 1-й возрастной группе (20-29 лет) были только мужчины с ВКМП и ДКМП. Во 2-й группе (30-39 лет) преобладали мужчины с ДКМП и женщины с ВКМП. В 3-й возрастной группе (40-49 лет) среди мужчин были все формы КМП, а среди женщин у половины была ВКМП. В 4-й возрастной группе (50-59 лет) половину составляли мужчины с ДКМП, а среди женщин были ДКМП и ВКМП. В 5-й и 6-й возрастных группах (старше 60 и 70 лет) было большинство лиц с ИКМП как среди мужчин, так и среди женщин.

При проведении количественного анализа параметров ЭхоКГ найдено, что среди мужчин все показатели ЭхоКГ различались между собой и зависели от формы КМП (р<0,001). У женщин наблюдалась такая же взаимосвязь всех показателей ЭхоКГ с нозологической формой КМП, за исключением размеров предсердий (ЛП_А) и (ПП_А) и размера правого желудочка (ПЖ) (р>0,05), которые были примерно одинаковы при всех видах КМП.

В целом, мужчины с КМП, несмотря на более молодой возраст, имели размеры камер сердца больше и толщину стенок левого желудочка меньше, чем женщины (р<0,01), что согласуется с работой авторов [12].

Среди мужчин с ДКМП все показатели ЭхоКГ значительно отличались от мужчин с ГКМП (р<0,001) из-за диаметрально противоположных патоморфологических изменений миокарда, что ожидаемо и не противоречило имеющимся данным [13; 14]. Мужчины с ДКМП отличались большими размерами всех камер сердца от мужчин с АКМП (р<0,01), ВКМП (р<0,01) и ИКМП (р<0,01), кроме размеров предсердий (ЛП и ПП) (р>0,05). Мужчины с ИКМП имели все размеры камер сердца больше, чем мужчины с ВКМП (р=0,001), что подтверждает литературные данные [15].

У женщин с ДКМП были самые большие размеры левого желудочка (КСР и КДР) в сравнении с остальными формами КМП среди женщин (р<0,001). При ИКМП у женщин размеры предсердий были больше, чем при ВКМП – ЛП (р=0,001) и ПП (р=0,001). При сравнении ИКМП с АКМП – наблюдался только увеличенный продольный размер левого предсердия (ЛП_А) (р=0,042). При ВКМП наблюдалось сохранение размеров камер сердца и величины ФВ без половых различий.

По результатам ЭхоКГ у пациентов с КМП (n=294) была проведена оценка систолической функции левого желудочка по величине ФВ в сравнении мужчин с женщинами (табл. 3).

Таблица 3

Величина фракции выброса левого желудочка у мужчин и женщин с кардиомиопатиями

Примечание: в сравнении мужчин с женщинами * р=0,035; ** р=0,001; # р=0,001. Составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

При ДКМП мужчины и женщины имели самую низкую ФВ (р<0,001) в сравнении с другими формами КМП и не отличались друг от друга. Помимо ДКМП, величина ФВ была низкой у мужчин с ИКМП в сравнении с ГКМП (р=0,001) и ВКМП (р=0,001). При сравнении ФВ у женщин c ВКМП и c АКМП статистических различий не получено (р>0,05). Самой высокой ФВ была у женщин с ГКМП и превышала ФВ мужчин с ГКМП (р=0,035), что было показано и другими авторами [16]. Выявлено, что в группе мужчин с КМП (n=216), несмотря на их более молодой возраст, в целом ФВ была значительно ниже, чем у женщин с КМП (n=78) (р=0,001). На этот результат могло повлиять большое количество мужчин с ДКМП, имеющих низкую ФВ, и явное снижение ФВ при ГКМП и ИКМП у мужчин в сравнении с женщинами.

При изучении половых различий в параметрах ЭхоКГ с одинаковыми формами КМП выявлены значимые различия большинства показателей (табл. 4).

Таблица 4

Отличительные особенности параметров ЭхоКГ между мужчинами и женщинами при кардиомиопатиях

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

При ДКМП у мужчин размеры предсердий, ПЖ и показатель МЖПЗСЛЖ были больше, чем у женщин с ДКМП (р<0,001). А при ГКМП толщина стенок левого желудочка (МЖПЗСЛЖ) у женщин была больше, чем у мужчин с ГКМП (р<0,01), что приводит, возможно, к более тяжелому течению этой формы КМП у женщин [17; 18]. Мужчины с АКМП отличались от женщин с АКМП большими размерами предсердий (р<0,03). При ИКМП у мужчин размеры предсердий и желудочков были значительно больше, чем у женщин (р<0,001), хотя мужчины были младше женщин (р=0,002). При ВКМП у мужчин имелась явная тенденция к большему увеличению КСР, чем у женщин (р=0,065).

Для верификации нозологических форм КМП отобраны четыре формы: ДКМП, ГКМП, ВКМП и ИКМП. Были исключены лица с АКМП в связи с малым числом наблюдений у женщин и летальные случаи, которые подлежали отдельному исследованию. Дискриминантный анализ проведен с использованием параметров ЭхоКГ и возраста. Параметры ЭхоКГ (ЛП, ЛП_А, ПП, ПП_А, SЛП, SПП, ПЖ, КДР, КСР, МЖПЗСЛЖ, ФВ) и возраст вводились пошаговым методом. По результатам анализа получена значимая модель (критерий «лямбда Уилкоксона» равен 0,21304, F=38,181, р<0,0000). Из исходных переменных в модель вошли только четыре независимых признака (табл. 5).

Таблица 5

Переменные, включенные в дискриминантную модель прогноза КМП

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Для четырех форм КМП были получены классификационные функции (табл. 6).

Таблица 6

Линейные классификационные функции для четырех форм кардиомиопатий

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Дискриминантные уравнения выглядят следующим образом:

ДКМП=-31,9151 + 20,4244 * МЖПЗСЛЖ + 0,3156 * ФВ + 0,3498 * возраст + 0,4993 * SПП.

ГКМП=-59,7921 + 39,1183 * МЖПЗСЛЖ + 0,4649 * ФВ + 0,3905 * возраст + 0,3048 * SПП.

ИКМП=-43,5388 + 23,2786 * МЖПЗСЛЖ + 0,4040 * ФВ + 0,4515 * возраст + 0,4721 * SПП.

ВКМП=-33,0484 + 20,7543 * МЖПЗСЛЖ + 0,4498 * ФВ + 0,3047 * возраст + 0,3707 * SПП.

При введении в каждое уравнение значений результатов измерений пациент будет относиться к той группе, для которой будет получено наибольшее значение классификационной функции.

Результаты прогнозирования форм КМП на основе модели представлены в матрице (табл. 7).

Таблица 7

Матрица результатов прогнозирования формы КМП

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Общий процент правильной классификации составил 75,56%: для группы ДКМП - 81,69%, для группы ГКМП - 88,24%, для группы ИКМП – 71,62% и для ВКМП - 69,84%.

Таким образом, разработанная программа для ЭВМ «Кардиокалькулятор для диагностики кардиомиопатий» [19] позволяет с довольно высокой степенью вероятности, равной 75%, прогнозировать ту или иную форму КМП. Для использования данной программы необходимо ввести параметры ЭхоКГ и возраст в компьютерное окно. При автоматическом цифровом подсчете на экране компьютерного окна появляется название формы КМП, которая будет иметь максимальное цифровое значение при решении четырех классификационных функций.

Для использования «Кардиокалькулятора для диагностики кардиомиопатий» необходимо пройти по ссылке https://disk.yandex.ru/d/DPYaU0CcsS-XTA для скачивания программы и ввести данные ЭхоКГ и возраст (рис.).

Рабочее окно кардиокалькулятора для диагностики КМП и QR-код

Заключение. Количественные и качественные показатели эхокардиографии имеют тесную связь с нозологической формой кардиомиопатий, полом и возрастом и могут служить дополнительными опорными признаками при дифференциальном диагнозе.