Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Реальная численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в РФ не менее 11-12 млн. человек (около 7% населения), что представляет реальную угрозу для долгосрочной перспективы и сокращения ожидаемой продолжительности трудоспособной жизни. Такая ситуация создаёт серьёзную угрозу для общественного здоровья, поскольку многие больные не проходят своевременную диагностику и не получают необходимого лечения, что значительно повышает риск возникновения сосудистых осложнений [1]. Одним из наиболее тяжёлых последствий сахарного диабета является диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, которая зачастую приводит к ампутации на различном уровне. В сфере гнойной хирургии значительную долю составляют случаи гнойно-некротических поражений мягких тканей [2,3]. При сахарном диабете раневой процесс протекает иначе: увеличивается время, необходимое для заживления тканей, а также общая длительность курса лечения. Язвенные дефекты могут появляться не только на стопе, но и на голени. [4,5]. Эффективность лечения гнойно-некротических поражений зависит от комплексного подхода. Базисным условием является коррекция системных метаболических нарушений (гипергликемии и дислипидемии). При назначении антибактериальной терапии крайне важно принимать во внимание устойчивость микроорганизмов к препаратам. В комплекс местного лечения, как правило, включают антисептики, протеолитические ферменты и средства с антиоксидантной активностью [6]. Терапия ран требует всестороннего подхода, который включает в себя очистку раневой поверхности, снятие воспаления и инфекции, восстановление нормального водного баланса тканей и активизацию процесса восстановления эпителия. При этом важно предотвратить такие нежелательные явления, как избыточное ороговение кожи, чрезмерный рост грануляционной ткани и другие факторы, которые могут замедлить заживление раны [7,8]. Для пациентов с ранами особенно важно подобрать грамотное наружное лечение, используя современные перевязочные материалы. Они позволяют эффективно снижать воспаление в тканях, сокращать сроки лечения и улучшать качество жизни больных [9]. Перспективным направлением является разработка лекарственных средств, оказывающих дифференцированное воздействие на различные фазы раневого процесса. Особого внимания заслуживают препараты с антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, способные обеспечивать выраженный противовоспалительный и репаративный эффект как на поверхности, так и в глубоких слоях раны [10].

Цель исследования

Провести оценку клинической эффективности фармацевтической композиции, в состав которой входят селен и метронидазол, при лечении трофических язв у больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в отделении хирургии на базе ЧУЗ «Клиническая больница РЖД-медицина» г. Чита, в период с 2022-2024гг., у пациентов, с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа, осложненным макроангиопатией нижних конечностей и имеющих трофические язвы различной локализации. Пациенты находились на стационарном лечении до появления признаков краевой эпителизации. До начала исследования все участники подписывали добровольные, информированные согласия. При работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declarationof of Helsink 1964, в редакции, Бразилия, октябрь 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г.№266.

В исследовании принимали участие две группы пациентов, всего 79 человек в возрасте 50±6,0лет, с верифицированным диагнозом СД 2 типа. Мужчин было 37(46,8%), женщин 42(53,2%). Длительность заболевания СД 2типа в обеих группах составила ≥10лет. Целевой уровень HbA1c ≤ 8%. Консервативная терапия включала в себя достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, антимикробные средства, по показаниям – назначали инфузионную терапию, разгрузку пораженной конечности.

Учитывая классификацию WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection) были отобраны 40 пациентов с поверхностными язвами в дистальном отделе голени или стопы, без вовлечения костных структур, за исключением дистальных фаланг пальцев. Показатели ЛПИ (лодыжечноплечевого индекса) ≥0,8, систолическое АД (артериальное давление) в артерии голени> 100 мм.рт.ст., TcpO2 ≥ 60 мм.рт.ст. Вокруг трофических язв присутствовали местный отек и локальная гипертермия. У 39 пациентов язвы характеризовались более глубоким поражением с вовлечением подкожно жировой клетчатки, мышц и сухожилий. Показатели ЛПИ 0,6≤ 0,79, систолическое АД 70–100 мм.рт.ст., TcpO2 ≥ 40-59мм.рт. ст. Так же имелись признаки инфицирования, инфильтрация вокруг язвы, гиперимия мягких тканей, гнойное отделяемое.

В основной группе пациентов (42 человек), для местного лечения трофических дефектов использовали лекарственную композицию (патент на изобретение № 2804781) [11]. Одним из главных составляющих лекарственной композиции выступает селенит натрия. Терапевтическая значимость определяется ключевой ролью селена в обеспечении активности глутатионпероксидазы — одного из главных ферментов эндогенной антиоксидантной системы [12]. Антимикробный и противовоспалительный эффекты достигаются включением метронидазола, который, помимо прямого действия на микрофлору, оказывает иммунокорригирующее влияние (стимулирует фагоцитоз, корректирует дисбаланс Т-лимфоцитов, подавляет продукцию провоспалительных цитокинов) [13]. Для транспортировки действующих веществ вглубь тканей использован диметилсульфоксид, который выполняет функцию диполярного носителя и стабилизатора [14, 15]. В качестве растворителя использовали дистиллированную воду. В группе сравнения (37 человек), для местного лечения применялись водные растворы антисептиков и ранозаживляющие мази. Оценка эффективности терапии основывалась на комплексном динамическом наблюдении, включающем клинические и цитологические методы исследования.

В процессе клинического наблюдения специалисты проводили макроскопический анализ раневого процесса. Они фиксировали ряд ключевых параметров: интенсивность воспалительной реакции, состояние краёв и дна раны, время появления грануляций, их морфологические особенности, а также момент начала краевой эпителизации.

Для цитологического анализа применялся метод мазков-отпечатков, которые брались по всей глубине раневого дефекта. Затем образцы окрашивали по методу Романовского–Гимзе (реагенты предоставлены компанией «БиоВитрум», Россия). Исследование препаратов осуществлялось с использованием микроскопа CX31 RBSF производства «Olympus» (Япония) при увеличении в 1000 раз с применением иммерсионной системы. В ходе анализа цитограмм эксперты проводили как качественную, так и количественную оценку клеточного инфильтрата, рассчитывая процентное соотношение различных типов клеток. Изменения в клеточном составе оценивались на третьи и шестые сутки. С опорой на классификацию Д. М. Штейнберга (1948 год) цитограммы подразделялись на несколько типов: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0). Количественные данные представлены в виде Me [Q1–Q3], где Me – медиана, Q1 – 1-й квартиль (25-й перцентиль), Q3 – 3-й квартиль (75-й перцентиль). Оценку достоверности различий между группами осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне вероятности ошибки p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования выявлено, что сроки формирования грануляционной ткани в основной группе составили 8,1 дня, против 12,3 в группе сравнения. За счет стимуляции репаративных процессов сократились сроки эпителизации язв. У больных основной группы, по сравнению с группой сравнения, срок эпителизации в 1,4 раза короче, что приводит и к уменьшению числа койко-дней (таблица 1).

Таблица 1

Динамика клинических показателей при лечении раневых дефектов по группам / Dynamics of clinical indicators in the treatment of wound defects by group

Примечания: составлена авторами на основе полученных данных

* * – статистически значимые различия в группах, p < 0,05.

Количественные данные представлены в виде Me [Q1–Q3], где Me – медиана, Q1 – 1-й квартиль (25-й перцентиль), Q3 – 3-й квартиль (75-й перцентиль).

При анализе цитограмм в первые сутки у пациентов обеих групп выявлено преобладание нейтрофильных гранулоцитов (79,2 %) с признаками дегенерации, что выражалось в набухании клеток и фрагментации ядер. Выявлены макрофаги (1–2%) с выраженными дегенеративными изменениями, что характерно для фазы воспаления и активной борьбы с микроорганизмами. Клетки соединительной ткани отсутствуют.

На 3-и сутки лечения у пациентов основной группы в мазках отпечатках установлено, снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов до 44,6, у большего числа из них не было признаков дегенерации. Количество макрофагов увеличилось до 16,3%, появились полибласты, расположенные группами (12,5%), что свидетельствует о переходе воспалительной стадии в пролиферативную (регенеративную) фазу заживления. На 8-е сутки в цитограммах преобладают полибласты (26,5% от общего числа клеток), с признаками трансформации в про- и фибробласты, что указывает на начало синтеза коллагена и формирования новой капиллярной сети (грануляционной ткани).

При использовании стандартных методов терапии в группе сравнения на третьи сутки динамика была менее выраженной; отмечается снижение нейтрофильных лейкоцитов до 61,2 %, при этом многие микроорганизмы находились внутри клеток на разной стадии разрушения. Уровень полибластов увеличился лишь на 7,5 % от общего числа клеток. На 8-сутки в цитограммах также присутствовали полибласты, расположенные группами до 11,4 %, но количество их значительно меньше по сравнению с основной группой (Таблица 2).

Таблица 2

Количество клеточных элементов (%) в мазках-отпечатков с язвенной поверхности у больных в динамике (гематоксилин-эозин; М±m) / The number of cellular elements (%) in smears taken from the ulcer surface in patients over time (Hematoxylin and Eosin staining; M±m)

Примечания: составлена авторами на основе полученных данных

* * – различия между группами на 3-и сутки статистически значимы, p < 0,05.

# – различия между группами на 8-ые сутки статистически значимы, p < 0,05.

Цитологическое исследование выполнено на мазках-отпечатках, окрашенных по методу Романовского–Гимзе.

Количественные данные представлены в виде Me [Q1–Q3], где Me – медиана, Q1 – 1-й квартиль, Q3 – 3-й квартиль.

Заключение

Результаты проведенных исследований констатировали высокую клиническую эффективность предлагаемой авторами фармацевтической композиции, при лечении местных осложнений у пациентов, страдающих диабетической макроангиопатией нижних конечностей с трофическими язвами различной локализации. Положительное влияние предлагаемого средства на течение раневого процесса достигается взаимодополняющим эффектом его составляющих: селенит натрия способствует нормализации работы эндогенной антиоксидантной системы организма, а метронидазол — снижению воспалительной реакции. Использование данной композиции в лечении раневых дефектов нижних конечностей у данной группы больных, позволяет в ранние сроки снизить уровень тканевой ишемии, улучшить микроциркуляцию в патологическом очаге, что подтверждается регенераторным типом цитограмм у пациентов основной группы. Всё это способствует более быстрому образованию и созреванию грануляционной ткани, запуску процессов эпителизации и сокращению времени, необходимого для заживления язвенных дефектов.

Динамическое наблюдение амбулаторно в течение последующих шести месяцев показало, что после проведенного лечения ни у одного из пациентов, которым применялась местная терапия с использованием разработанного средства, не было зафиксировано рецидивов заболевания.