Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

В настоящее время псориаз рассматривается не только как хроническое иммуноопосредованное заболевание кожи и суставов, но и как системный воспалительный процесс, ассоциированный с коморбидными состояниями – в первую очередь метаболическим синдромом [1]. Хроническое воспаление при псориазе связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета 2 типа, депрессии и других состояний, что требует регулярной оценки не только характера кожного процесса, но и уровня системного воспаления [2]. Псориаз и метаболический синдром имеют общие генетические и иммуновоспалительные механизмы, в том числе ассоциированные с активацией Th17-клеток, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и дисрегуляцией адипокинов [3]. Хроническое системное воспаление при псориазе способствует развитию инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции и атерогенеза, формируя единое патофизиологическое пространство с кардиометаболическими нарушениями [4]. В этой связи особое внимание привлекают простые и доступные по данным общего анализа крови индексы системного воспаления, например такие, как нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) и системный иммуновоспалительный индекс (СИИ) [5]. В последние годы обсуждается роль этих индексов не только как маркеров текущей воспалительной активности, но и как потенциальных прогностических показателей эффективности применяемой терапии у пациентов с псориазом [6]. Так, в исследовании А. Kimak-Pielas et al. сообщалось, что исходно повышенные значения НЛИ или СИИ могут быть ассоциированы с низкой эффективностью биологической или традиционной системной терапии у пациентов с вульгарным псориазом и/или псориатическим артритом [7]. В ряде исследований была продемонстрирована положительная корреляция между значениями НЛИ и индексом выраженности и распространенности псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI), а также связь повышенного НЛИ с дополнительными факторами риска, включая возникновение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях [8, 9].

Принимая во внимание патогенетическую и прогностическую значимость данных показателей, а также тяжесть и распространенность псориаза, изучение динамики системных воспалительных индексов в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) представляется актуальной научной задачей. Пандемия НКИ, начавшаяся в 2020 г., стала значимым внешним триггером для широкого круга хронических заболеваний [10, 11]. COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) характеризуется выраженным системным воспалительным ответом с активацией врожденного и адаптивного иммунитета, в ряде случаев, сопровождающихся высвобождением провоспалительных цитокинов, вовлечением эндотелия и развитием полиорганной недостаточности [12]. В период реконвалесценции у части пациентов сохраняются признаки иммунной дисрегуляции и персистирующего воспаления, лежащие в основе так называемого «long»-COVID, что подтверждается данными о стойком нарушении цитокинового профиля, Т-клеточного ответа и активации систем свертывания и комплемента [13].

Клинические наблюдения и серии случаев, накопленные с начала пандемии, свидетельствуют о том, что перенесенный COVID-19 может сопровождаться обострением псориаза, увеличением площади поражения кожи, усилением инфильтрации и эритемы бляшек, а также развитием новых клинических форм заболевания [14]. Описаны случаи манифестации псориаза после перенесенной инфекции, появления каплевидного псориаза, трансформации ограниченного бляшечного процесса в генерализованные формы, включая генерализованный пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию, а также усугубление течения псориатического артрита в постковидный период [15, 16].

Несмотря на растущее число публикаций, большинство работ, посвященных сочетанной патологии псориаза и COVID-19, фокусируются на особенностях противовоспалительной терапии в период пандемии (в первую очередь биологических препаратах), оценке риска инфицирования и тяжести течения коронавирусной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии, а также описании отдельных клинических случаев обострения или дебюта псориаза [17–19]. Значительно меньше данных опубликовано касательно долгосрочной оценки динамики системного воспаления у больных псориазом после перенесенной COVID-19, и авторы не нашли работ, посвященных оценке изменения уровня системного воспаления на основании динамики интегральных гематологических индексов.

Цель исследования – комплексная оценка динамики клинической активности псориаза и интегральных гематологических показателей системного воспаления у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, а также анализ их возможной взаимосвязи.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в формате одноцентрового когортного исследования с элементами ретроспективного и проспективного анализа. Оно проводилось на базе дерматологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в период с 2020 по 2024 г. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии включения:

1. Перенесенная новая коронавирусная инфекция, подтвержденная методом полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 и/или результатами компьютерной томографии органов грудной клетки.

2. Возраст 18 лет и старше на момент включения в исследование.

3. Наличие установленного дерматологического диагноза (вульгарный псориаз).

4. Стабильное течение сопутствующих хронических заболеваний в течение не менее трех месяцев до включения в исследование.

Критерии невключения:

1. Индекс массы тела выше 33,5.

2. Наличие более трех сопутствующих хронических заболеваний.

3. Прием лекарственных препаратов, способных оказывать влияние на течение дерматологических заболеваний и иммуновоспалительные показатели, включая системные глюкокортикостероиды, гидроксихлорохин, барицитиниб, азитромицин и левофлоксацин.

4. Факт стационарного лечения по поводу новой коронавирусной инфекции.

5. Наличие клинически и/или инструментально подтвержденного псориатического артрита.

За исходную точку («до COVID-19») приняли данные последних наблюдений пациентов перед инфицированием SARS-CoV-2 (среднее значение в течение года). Последующее наблюдение проводилось через 3, 6, 9 и 12 месяцев после перенесенной COVID-19. В эти визиты проводилась оценка дерматологического статуса и забор крови для лабораторных анализов. Проведена оценка клинического течения псориаза на основании динамики индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index), который с учетом суммарной площади высыпаний на кожных покровах в различных анатомических сегментах и учетом выраженности высыпаний (эритема, инфильтрация, шелушение) в баллах от 0 до 72.

Лабораторные индексы системного воспаления рассчитаны на основании общего анализа крови: системный иммуновоспалительный индекс (СИИ): число тромбоцитов × число нейтрофилов / число лимфоцитов; нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ): отношение абсолютного количества нейтрофилов к лимфоцитам. Кровь для расчета указанных индексов брали натощак из вены. Подсчет форменных элементов крови осуществлен в лаборатории ГБУЗ МО МОНИКИ на биохимическом анализаторе BECKMAN COULTER DX 800 с микроскопическим контролем при выявлении значимых отклонений от нормы; далее были вычислены СИИ, НЛИ по приведенным формулам.

Статистическую обработку данных проводили с расчетом среднего значения и стандартной ошибки среднего (M ± m) для нормально распределенных количественных показателей. При распределении, отличном от нормального, данные представляли в виде медианы и межквартильного диапазона – Me [Q1; Q3], где Q1 и Q3 соответствуют 25-му и 75-му квартилям. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование были включены 334 пациента с вульгарным псориазом, перенесшие новую коронавирусную инфекцию. Средний возраст обследованных составил 52,5 ± 12,0 года (от 22 до 79 лет). В выборку вошли 185 мужчин, что составило 55,6 %, и 149 женщин, что составило 44,4 %. Длительность псориатического процесса на момент включения в исследование колебалась от 2 до 789 месяцев, среднее значение составило 186 ± 127,9 месяца, медиана – 132 месяца. В табл.1 представлена динамика индекса PASI у пациентов с вульгарным псориазом до и в различные сроки после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Таблица1

Динамика индекса PASI у пациентов с вульгарным псориазом после COVID-19

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Различия показателей статистически значимы (критерий Фридмана: χ² = 463,4; df = 4; p < 0,001; зафиксированы значения индекса PASI в различные сроки после перенесенной COVID-19-инфекции по сравнению с показателями до заболевания.

В исходный период наблюдалось среднетяжелое течение заболевания: среднее значение PASI составило 11,72 ± 3,34 (95% ДИ: 11,36–12,08), медиана – 11,8 [9,3–14,1]. Через 3 месяца после COVID-19 отмечен статистически значимый рост индекса PASI до 15,53 ± 3,99 (95% ДИ: 15,10–15,96), медиана – 15,5 [12,8–18,4] (p<0,001). У 78% пациентов зафиксировано клиническое обострение с увеличением площади поражения и выраженности инфильтрации бляшек. Через 6 месяцев показатели сохранялись на максимальном уровне, составляя в среднем 15,81 ± 4,54 (медиана – 15,83 [12,4–18,9]), без статистически значимых различий с данными 3-го месяца (p > 0,05). На 9-м месяце значения оставались практически неизменными – 15,67 ± 4,68, а к 12-му месяцу отмечено частичное снижение до 14,49 ± 4,82 (медиана – 14,1 [11,2–17,8]), однако показатель по-прежнему оставался статистически значимо выше исходного уровня (p < 0,001). По критерию Фридмана выявлены значимые различия между всеми временными точками (χ² = 463,4; df = 4; p < 0,001). Парные сравнения также показали статистически значимое превышение PASI на всех этапах наблюдения по сравнению с исходными значениями (p < 0,001).

В табл.2 представлена динамика нейтрофильно-лимфоцитарного и системного иммуновоспалительного индексов у пациентов с вульгарным псориазом в различные сроки после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Таблица2

Динамика НЛИ и СИИ у пациентов с вульгарным псориазом в постковидном периоде

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Динамика обоих индексов в течение периода наблюдения была статистически значимой (p < 0,001; критерий Фридмана). Наиболее выраженные различия по сравнению с исходными значениями отмечались через 3, 6 и 9 месяцев после перенесенной COVID-19-инфекции.

До перенесенной инфекции показатели нейтрофильно-лимфоцитарного индекса воспалительного процесса и системного иммуновоспалительного индекса соответствовали умеренной воспалительной активности: НЛИ – 2,88 [2,43–3,26]; СИИ – 385,17 [377,75–460,57]. Уже через 3 месяца после COVID-19 у пациентов регистрировался статистически значимый рост НЛИ до среднего значения 3,28 ± 0,95, медиана 3,05 [2,62–3,57], а также увеличение СИИ до 393,75 [380,60–568,30]. Максимальные значения обоих индексов отмечались через 6 месяцев после перенесенной инфекции: НЛИ – 3,35 ± 0,92, медиана 3,17 [2,76–3,56]; СИИ – 420,30 [313,50–456,31]. На 9-м месяце наблюдения показатели сохранялись на повышенном уровне: НЛИ – 3,21 ± 0,90, медиана 3,08 [2,67–3,48]; СИИ – 411,89 [353,81–415,67]. К 12-му месяцу отмечалась тенденция к снижению НЛИ до 3,03 ± 0,91, медиана 2,84 [2,43–3,42], тогда как СИИ составлял 395,81 [307,25–430,45], оставаясь выше исходного уровня. Таким образом, оба интегральных гематологических индекса демонстрировали сходную динамику с нарастанием в первые 3–6 месяцев после COVID-19 и частичным снижением к 12-му месяцу наблюдения.

Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи показателей системного воспаления и клинической тяжести псориаза в различные сроки наблюдения после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Установлена статистически значимая положительная связь между индексом PASI и нейтрофильно-лимфоцитарным индексом как до перенесенной инфекции (ρ = 0,776; p < 0,001), так и через 3 месяца (ρ = 0,732; p < 0,001) и 6 месяцев наблюдения (ρ = 0,765; p < 0,001).

Корреляционная зависимость между PASI и СИИ через 12 месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции (ρ = 0,651; p < 0,001).

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Кроме того, выявлена положительная связь между индексом PASI и нейтрофильно-лимфоцитарным индексом как статистически значимая положительная корреляция между PASI и системным иммуновоспалительным индексом через 3 месяца (ρ = 0,601; p < 0,001), 9 месяцев (ρ = 0,694; p < 0,001) и 12 месяцев после перенесенной инфекции (ρ = 0,651; p < 0,001). Наиболее выраженные взаимосвязи наблюдались между клинической активностью псориаза и показателями НЛИ в ранние сроки наблюдения, а также между PASI и СИИ в отдаленном постковидном периоде. Полученные данные свидетельствуют о тесной связи системного воспаления с тяжестью течения псориаза и подтверждают возможность использования интегральных гематологических индексов в качестве дополнительных маркеров активности заболевания (рисунок).

Перенесенная новая коронавирусная инфекция оказала заметное влияние на течение псориаза: отмечались как рост гематологических индексов системного воспаления, так и обострение кожного процесса. Уже через 3 месяца после перенесенной новой коронавирусной инфекции медиана индекса PASI увеличилась с 11,8 до 15,5 (p < 0,001), что сопровождалось ростом показателей системного воспаления. Так, медиана системного иммуновоспалительного индекса увеличилась с 385,17 до 393,75, а через 6 месяцев достигала максимального значения– 420,30. Одновременно наблюдалось повышение нейтрофильно-лимфоцитарного индекса с 2,88 до 3,05 (p < 0,001). Таким образом, наиболее выраженные изменения клинических и лабораторных показателей регистрировались в первые 3–6 месяцев после перенесенной инфекции. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследований, свидетельствующих о способности SARS-CoV-2 поддерживать длительную активацию системного воспалительного ответа и провоспалительных цитокиновых каскадов даже после клинического выздоровления [20]. Сходные тенденции описаны и в отечественных работах, посвященных особенностям течения псориаза у пациентов после новой коронавирусной инфекции [21]. К 12-му месяцу наблюдения отмечалась тенденция к снижению выраженности воспалительных изменений: медиана СИИ составила 395,81, а показатели PASI и НЛИ частично приближались к исходным значениям. Однако полного возврата к исходному уровню у части пациентов не происходило, что может свидетельствовать о сохранении субклинической воспалительной активности в отдаленном постковидном периоде. В ходе исследования выявлена статистически значимая положительная связь между выраженностью системного воспаления и тяжестью псориаза. Наиболее сильная корреляция установлена между уровнем СИИ и индексом PASI через 12 месяцев после перенесенной инфекции (ρ = 0,651; p < 0,001). Аналогичные взаимосвязи были выявлены и для нейтрофильно-лимфоцитарного индекса. Полученные данные подтверждают возможность использования индексов системного воспаления в качестве доступных маркеров активности системного воспаления при псориазе [7]. Отдельные отечественные исследования также указывают на перспективность использования данных показателей для оценки и прогноза течения заболевания [22].

Таким образом, авторами продемонстрирована прогностическая значимость системного иммуновоспалительного индекса и нейтрофильно-лимфоцитарного индекса именно в контексте постковидного периода у пациентов с псориазом. К преимуществам настоящего исследования относятся достаточно большая выборка пациентов, проспективное наблюдение в нескольких временных точках постковидного периода, а также комплексный анализ как клинического индекса тяжести псориаза, так и интегральных лабораторных маркеров системного воспаления, основанных на доступных данных общего анализа крови, что повышает практическую значимость полученных результатов. В то же время исследование имеет ряд ограничений: отсутствие контрольной группы пациентов с псориазом, не перенесших новую коронавирусную инфекцию; отсутствие полного анализа сопутствующей и коморбидной патологии, потенциально влияющей на динамику маркеров системного воспаления.

Ограничения исследования. Следует учитывать, что исследование не предусматривало формирование контрольной группы пациентов с псориазом без перенесенной COVID-19-инфекции. В условиях пандемии достоверное исключение ранее перенесенной, в том числе бессимптомной, инфекции представлялось затруднительным. Исходные показатели до перенесенной инфекции анализировались ретроспективно на основании медицинской документации. Несмотря на строгие критерии включения и невключения, полностью исключить влияние отдельных смешивающих факторов не представляется возможным. Вместе с тем единый дизайн исследования, длительный период наблюдения и стандартизированный подход к обследованию пациентов позволили минимизировать их влияние на полученные результаты.

Заключение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что перенесенная новая коронавирусная инфекция у пациентов с вульгарным псориазом ассоциируется с усилением системного воспалительного ответа и утяжелением клинического течения заболевания в постковидном периоде. Было выявлено достоверное повышение системного иммуновоспалительного индекса и нейтрофильно-лимфоцитарного индекса после перенесенной инфекции, а также увеличение значений индекса PASI, что отражало активность кожного процесса.

Таким образом, системный иммуновоспалительный индекс и нейтрофильно-лимфоцитарный индекс представляют собой доступные, недорогие и информативные показатели, позволяющие количественно оценить уровень системного воспаления при псориазе, а их повышение после перенесенной новой коронавирусной инфекции ассоциировано с более тяжелым клиническим течением заболевания. Их использование в клинической практике может способствовать более раннему выявлению пациентов группы риска и своевременной коррекции тактики ведения с целью предотвращения прогрессирования псориатической болезни.