Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Хронический описторхоз остается значимой причиной воспалительных и рубцово-стриктурных поражений билиарного тракта. Инвазия печеночными трематодами может сопровождаться хроническим воспалением желчных протоков, нарушением пассажа желчи, билиарной гипертензией и повышенным риском гепатобилиарных осложнений [1; 2]. Для хирургической практики это особенно важно в эндемичных регионах, где пациенты нередко поступают уже не с изолированной паразитарной инвазией, а с клинической картиной холангита, механической желтухи, стриктурных изменений или сочетанной билиарной обструкции.

При остром холангите и механической желтухе ключевым этапом лечения является своевременная оценка тяжести состояния, антибактериальная терапия и восстановление оттока желчи [3]. В качестве методов декомпрессии в современной практике применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с лечебными вмешательствами, эндоскопическое транспапиллярное дренирование, назобилиарное дренирование и другие варианты билиарного дренажа с учетом клинической ситуации [4]. При доброкачественных билиарных стриктурах эндоскопическое лечение направлено на восстановление проходимости желчных протоков, уменьшение билиарной гипертензии и профилактику повторной обструкции [5; 6].

Однако сама декомпрессия не всегда обеспечивает быструю санацию желчи от паразитарного детрита, воспалительного содержимого и микробной контаминации. В условиях хронического описторхоза сохранение яиц и фрагментов паразитов в билиарном дереве может поддерживать местное воспаление, удлинять сроки восстановления и повышать потребность в последующей дегельминтизации. Поэтому после восстановления желчеоттока клинически значимым остается вопрос локальной санации желчных путей, особенно у пациентов с гнойным холангитом, выраженной обструкцией и исходно высоким риском персистенции воспалительного процесса.

Локальное использование озонированного физиологического раствора представляет интерес как вспомогательный метод эндобилиарной санации, поскольку озон рассматривается в литературе в контексте антимикробного и противовоспалительного воздействия. При этом доказательная база по применению озонотерапии именно в билиарной хирургии остается ограниченной: имеются отдельные клинико-экспериментальные данные при гнойном холангите и обтурационной желтухе, а также экспериментальные сведения при билиарной обструкции [7; 8]. Следовательно, оценка результатов эндобилиарной озонотерапии у пациентов с хроническим описторхозом, холангитом и механической желтухой имеет прикладное значение и требует аккуратного сопоставления с клиническими исходами, без расширения выводов за пределы полученных данных.

Цель исследования

Оценить эффективность эндобилиарной озонотерапии в комплексном лечении холангита и механической желтухи у пациентов с хроническим описторхозом по отдаленным паразитологическим исходам.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в хирургическом отделении Городской клинической больницы № 3 имени Б. И. Альперовича в 2015-2026 гг. В основу статьи положен анализ эндобилиарной когорты пациентов с хроническим описторхозом, осложненным холангитом и механической желтухой, у которых применялись эндоскопические методы декомпрессии и локальной санации желчных путей. По дизайну работа представляет собой одноцентровое контролируемое нерандомизированное исследование с проспективной оценкой отдаленных паразитологических исходов.

Критериями включения служили наличие холангита и механической желтухи у больных хроническим описторхозом, подтверждение инвазии при микроскопии желчи или копрологическом исследовании, а также наличие клинико-инструментальных данных, позволяющих верифицировать билиарную обструкцию. В исследование не включали пациентов, у которых отсутствовали данные последующего паразитологического контроля, а также больных с иной ведущей причиной билиарной обструкции, не позволявшей интерпретировать исходы в контексте хронического описторхоза. Всем пациентам выполняли общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и эзофагогастродуоденоскопию; у части больных имелись результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и компьютерной томографии, выполненные до госпитализации.

В эндобилиарную когорту вошел 101 пациент. Вторую группу составили 67 больных, которым после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии по показаниям выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, холедохолитоэкстракцию, баллонную дилатацию и/или стентирование. Третью группу составили 34 пациента с гнойным холангитом, которым устанавливали назобилиарный дренаж. Такое разделение отражало не формальное распределение пациентов, а различия в клинической ситуации и объеме необходимого эндобилиарного вмешательства.

Во второй группе озон применяли у 41 пациента, стандартную эндобилиарную санацию - у 26. У 43 больных выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холедохолитоэкстракцию; у 24 - эндоскопическую папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию и стентирование. В третьей группе после назобилиарного дренирования озон применяли у 18 пациентов, стандартное промывание - у 16. Сравнение проводили между пациентами, получавшими озонированный физиологический раствор, и больными, которым выполняли стандартную эндобилиарную санацию без озона.

Методика однократной эндобилиарной озонотерапии заключалась во введении в общий желчный проток 60 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 100 мг/л непосредственно после эндоскопической папиллосфинктеротомии и стентирования. Для многократной санации через назобилиарный дренаж использовали озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 20 мг/л. Перед санацией производили забор желчи на микроскопию. Контроль положения дренажных устройств и клинической динамики осуществляли в рамках стандартного послеоперационного наблюдения.

Основным исходом исследования считали отсутствие яиц описторхисов в кале через 3 месяца наблюдения. Дополнительными исходами были отсутствие яиц описторхисов через 6 месяцев, а также потребность в дополнительной дегельминтизации празиквантелом. Контроль кала выполняли по общепринятым правилам при выписке и далее трехкратно в конце 3-го и 6-го месяцев после вмешательства. Такой подход позволял оценить не только непосредственный эффект эндобилиарной санации, но и устойчивость паразитологического результата в отдаленном периоде.

Статистический анализ выполняли по агрегированным данным, доступным в медицинской документации и материалах наблюдения. Категориальные признаки сравнивали с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Схема формирования эндобилиарной когорты исследования представлена на рисунке.

Схема формирования эндобилиарной когорты исследования.

Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования

Распределение пациентов по подгруппам и выполненным эндобилиарным вмешательствам приведено в таблице 1.

Таблица 1

Структура эндобилиарной когорты и выполненных вмешательств

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Контрольные паразитологические данные через 3 месяца были доступны у 89 из 101 пациента эндобилиарной когорты: у 57 из 59 больных основной группы и у 32 из 42 пациентов группы сравнения. Через 6 месяцев объем доступного контроля оставался тем же.

Во второй группе через 3 месяца отсутствие яиц описторхисов в кале зарегистрировано у 39 из 40 обследованных пациентов, получавших озон, и ни у одного из 20 больных группы сравнения (97,5% против 0%; p<0,001). В третьей группе соответствующие показатели составили 16 из 17 и 0 из 12 (94,1% против 0%; p<0,001).

При объединенном анализе эндобилиарной когорты отрицательный копрологический результат через 3 месяца был достигнут у 55 из 57 пациентов основной группы и у 0 из 32 больных группы сравнения (96,5% против 0%; p<0,001). Дополнительная дегельминтизация празиквантелом потребовалась только 2 пациентам после озонотерапии и всем пациентам группы сравнения, имевшим данные 3-месячного контроля.

К 6-му месяцу наблюдения после дополнительной дегельминтизации отрицательный анализ кала был зарегистрирован у всех 57 пациентов основной группы. В группе сравнения отрицательный результат к 6 месяцам был получен у 28 из 32 обследованных больных. Для объединенной эндобилиарной когорты различие сохранялось статистически значимым (100% против 87,5%; p=0,015).

Полученные данные показывают, что включение озонированного физиологического раствора в схему эндобилиарной санации сопровождалось более быстрым достижением паразитологического контроля. В клиническом отношении это важно, поскольку именно раннее устранение остаточной паразитарной контаминации может уменьшать персистенцию воспаления в билиарном дереве и снижать необходимость в дополнительной системной терапии.

Полученные результаты согласуются с современными представлениями о том, что при холангите и обструктивной желтухе решающим условием успеха остается своевременное восстановление оттока желчи [3; 4]. Вместе с тем представленное исследование показывает, что у пациентов с хроническим описторхозом значение может иметь не только сам факт декомпрессии, но и характер последующей локальной санации билиарного дерева. Это особенно важно для больных с паразитарным детритом в протоковой системе, поскольку после технически успешного восстановления проходимости желчных путей у части пациентов может сохраняться источник поддержания воспаления.

В контексте доброкачественных билиарных стриктур эндоскопические вмешательства рассматриваются как один из основных способов восстановления проходимости протоков и снижения риска повторной обструкции [5; 6]. Назобилиарное дренирование сохраняет практическую ценность в ситуациях, когда необходимы наружный контроль желчеоттока, повторная санация и динамическая оценка характера отделяемого; современные публикации также обсуждают комбинированные системы, сочетающие билиарный стент и назобилиарный дренаж [9; 10]. Эти данные не являются прямым доказательством эффективности озонотерапии при описторхозе, но подтверждают клиническую значимость управляемой эндобилиарной санации после дренирования.

В более широком клиническом контексте необходимость активного контроля инфекции при хроническом описторхозе подтверждается данными из эндемичных районов Западной Сибири: O. felineus-инвазия сохраняет связь с гепатобилиарной патологией, клиническим полиморфизмом и изменением билиарной микробиоты [11-13]. Поэтому оценка отдаленного паразитологического контроля после эндобилиарной санации представляется обоснованной конечной точкой, особенно у больных с исходным холангитом и механической желтухой.

Современные рекомендации по ведению холангита также подчеркивают, что выбор метода дренирования должен учитывать тяжесть состояния, доступность эндоскопического вмешательства и необходимость последующего контроля желчеоттока [14]. В этом отношении назобилиарное дренирование имеет практическое преимущество при необходимости повторной локальной санации, однако само по себе не определяет вид раствора, используемого для промывания.

Литература по локальному применению озона в билиарной хирургии ограниченна. В доступных публикациях озонотерапия рассматривается как возможный вспомогательный компонент комплексного лечения гнойного холангита и обтурационной желтухи, а экспериментальные данные при билиарной обструкции указывают на необходимость дальнейшего изучения ее влияния на воспаление и фиброз [7; 8]. Поэтому результаты данного исследования следует трактовать осторожно: они подтверждают ассоциацию эндобилиарной озонотерапии с более быстрым паразитологическим контролем в изученной когорте, но не заменяют необходимости дальнейших проспективных исследований с более строгим дизайном.

При этом применение озонированного физиологического раствора требует стандартизации технологии приготовления и немедленного использования раствора, поскольку экспериментальные химико-аналитические данные показывают зависимость состава озонированного раствора от концентрации озона, времени контакта и материала контейнера [15]. Это дополнительно подчеркивает, что полученные результаты следует связывать не только с самим фактом использования озона, но и с соблюдением протокола локальной эндобилиарной санации.

Сводные отдаленные паразитологические исходы в эндобилиарной когорте представлены в таблице 2.

Таблица 2

Отдаленные паразитологические исходы в эндобилиарной когорте

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Ограничения исследования

Настоящее исследование выполнено в одном клиническом центре и на ограниченной выборке пациентов, что следует учитывать при интерпретации результатов и их экстраполяции на более широкую популяцию. Дополнительным ограничением является нерандомизированный характер распределения пациентов, поскольку выбор лечебной тактики зависел от клинической ситуации, выраженности холангита и необходимости конкретного эндобилиарного вмешательства. Кроме того, анализ был сфокусирован преимущественно на паразитологических исходах, тогда как динамика биохимических маркеров холестаза, микробиологических показателей желчи и длительности госпитализации не рассматривалась как самостоятельный конечный пункт. Эти ограничения не отменяют полученных результатов, но требуют осторожности при формулировании выводов о механизмах действия и клинической универсальности метода.

Выводы

1. В эндобилиарной когорте пациентов с хроническим описторхозом, холангитом и механической желтухой применение озонированного физиологического раствора было ассоциировано с более высокой частотой отрицательного анализа кала на яйца описторхисов через 3 месяца по сравнению со стандартной санацией.

2. К 6-му месяцу наблюдения преимущество основной группы сохранялось, а потребность в дополнительной дегельминтизации после 3-месячного контроля в группе озона была существенно ниже.

3. Эндобилиарная озонотерапия может рассматриваться как полезный компонент комплексного лечения после эндоскопической декомпрессии желчных путей у пациентов с описторхозным холангитом и механической желтухой.

Заключение

Эндобилиарная озонотерапия в составе комплексного лечения хронического описторхоза, осложненного холангитом и механической желтухой, продемонстрировала преимущество по отдаленным паразитологическим исходам в сравнении со стандартной эндобилиарной санацией. Наиболее выраженный эффект отмечен на этапе 3-месячного контроля, когда в основной группе практически полностью достигалось отсутствие яиц описторхисов в кале. Полученные данные обосновывают дальнейшее изучение метода в более крупных проспективных исследованиях.