Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

За последние два десятилетия развитие минимально инвазивной хирургии позвоночника стало одним из наиболее значимых направлений современной нейрохирургии.

В настоящее время число малоинвазивных операций на позвоночнике для удаления грыж межпозвонковых дисков неуклонно растет [1]. Чрескожная эндоскопическая дискэктомия позволяет, в отличие от открытого микрохирургического вмешательства, направленного на удаление грыжи диска, существенно сохранять мышечно-связочный аппарат позвоночника [2; 3].

Особое место среди минимально инвазивных методик занимает бипортальная эндоскопическая хирургия позвоночника (Biportal Endoscopic Spine Surgery – BESS). K. T. Foley и M. M. Smith в 1996 году впервые разработали метод микрохирургического удаления грыжи поясничного межпозвонкового диска с эндоскопической ассистенцией, о котором сообщили в 1997 и 1999 годах [4]. Этот метод представляет собой усовершенствованный вариант эндоскопической дискэктомии, при котором хирург использует один порт, предназначенный для оптических инструментов и системы орошения физиологическим раствором, другой - для хирургических инструментов. Как сообщают авторы, разработанная методика перед классической открытой микрохирургией удаления грыжи диска более безопасна и эффективна в связи с тем, что позволяет хирургу осуществлять полноценный обзор зоны интереса и тем самым хорошо контролировать момент декомпрессии корешка, что и обеспечивает уменьшение числа осложнений в послеоперационном периоде на 35–45%. Все это приводит к более быстрому функциональному восстановлению оперируемых [5].

В связи с этим бипортальный метод был подхвачен и стал широко внедряться в странах Европы и Азии при дегенеративных заболеваниях позвоночника, главным образом для удаления грыж дисков [6; 7].

Овладение данной методикой требует от нейрохирурга серьезной подготовки навыков в освоении эндоскопической техники. Это делает актуальным детальное изучение преимуществ и ограничений метода, а также разработку критериев отбора пациентов для получения оптимальных клинических исходов.

Цель исследования

На основании комплексного обследования и сопоставления клинических данных оперированных больных с грыжами межпозвонковых дисков оценить эффективность бипортальной эндоскопической хирургии по сравнению с традиционными методами микродискэктомии.

Материалы и методы исследования

выполнено открытое наблюдательное неконтролируемое нерандомизированное многоцентровое ретроспективно-проспективное исследование, включая сравнительный анализ результатов бипортальных эндоскопических операций и традиционных методов микродискэктомий.

Настоящее исследование выполнено на основе клинических наблюдений 350 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного и шейного отделов позвоночника, оперированных в период с января 2024 по июнь 2025 года. 250 пациентов (первая группа) оперированы в нейрохирургическом отделении COMPASS Hospital (г. Фергана, Узбекистан), им проводили эндоскопические вмешательства по бипортальной эндоскопической методике. Вторую группу составили 100 человек, оперированных в Государственной Новосибирской областной клинической больнице (Новосибирск, Россия) и в Новосибирском НИИТО им. Я.Л.Цивьяна (Новосибирск, Россия) за аналогичный период стандартной микрохирургической техникой.

Из 250 пациентов первой группы 145 (58%) составляли мужчины и 105 (42%) – женщины. Медиана возраста пациентов 46 лет [26;66]. Локализация патологического процесса: поясничный отдел – 236 случаев (94,4%); шейный отдел – 14 случаев (5,6%). Наиболее часто поражались уровни L4–L5 (48%) и L5–S1 (35%).

Среди 100 больных, составивших вторую группу, мужчин было 63 (63%), женщин – 37 (37%). Медиана возраста была равна 43 годам [22;64]. У 91 пациента был поражен поясничный, у 9 – шейный отдел позвоночника. Чаще всего страдали L5–S1 – 35 (38%) и L4–L5 – 48 (53%) межпозвонковые диски.

Для оценки результатов хирургического лечения использованы клинические, нейровизуализационные (МРТ и КТ) методы. Изучались длительность операции (мин.); интраоперационная кровопотеря (мл); выраженность болевого синдрома по шкале VAS; индекс функциональной активности (Oswestry Disability Index, ODI); длительность госпитализации (сутки); частота рецидивов грыж дисков и осложнений.

Оценка эффективности методики проводилась через 1, 3 и 12 месяцев после операции. Рецидивом считалось повторное появление грыжи на том же уровне, подтверждённое МРТ.

Критерием включения были грыжи межпозвонковых дисков на шейном и поясничном уровне. Критериями исключения являлись наличие массивных секвестрированных и обызвествившихся грыж с выраженным стенозом позвоночного канала, инфекционные поражения и опухолевые процессы позвоночника, спинного мозга и его корешков.

Все операции бипортальной эндоскопической хирургии позвоночника выполнялись стандартно под общим обезболиванием с применением эндоскопической системы Karl Storz (Германия), включающей источник холодного света, HD-камеру, ирригационно-аспирационную систему и набор микроинструментов диаметром 3,5–4,0 мм. Использовалась стандартная схема портов: оптический канал – 8 мм, вводимый под углом 30°; рабочий канал – 10 мм, через который вводились щипцы, кюретки и радиочастотный коагулятор.

Для статистической обработки использован пакет SPSS 26.0 (IBM, США). Для сравнения групп применялись t-тест Стьюдента и χ²-тест. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Операционные данные. Средняя длительность операции при бипортальной технике составила 70 ± 15 минут, что на 35–40% меньше, чем при традиционной микродискэктомии (110 ± 20 минут, p <0,01). Средняя интраоперационная кровопотеря в группе исследования была 85 ± 30 мл, тогда как в группе сравнения достигала 220 ± 50 мл (p < 0,001). Ни в одном случае не потребовалось гемотрансфузии или экстренной конверсии в открытую операцию. В большинстве наблюдений визуализация анатомических структур (дуральный мешок, корешки спинного мозга, фасеточные суставы) была значительно лучше при бипортальном подходе, что позволило хирургу более точно верифицировать, удалить грыжевое выпячивание и тем самым провести декомпрессию нервного корешка без чрезмерной его тракции.

Послеоперационные результаты. Средняя длительность госпитализации у оперированных первой группы составила 2,1 ± 0,5 суток, что более чем в два раза меньше по сравнению с традиционной хирургией (5,4 ± 1,1 суток, p < 0,001) (рис.).

Средние показатели боли в баллах по шкале VAS в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице. ODI в течение 3 месяцев также снизился с 52±8% до 18±5%, что отражает значительное восстановление физической активности. Пациенты приступали к своим профессиональным обязанностям не через 3-4 недели, как больные, оперированные традиционной открытой микрохирургической методикой, а через 10-14 дней.

Динамика средних показателей боли по шкале VAS (баллы)

Примечание. * - различия достоверны при P<0,05. ** - разность значима на 5%-ном уровне при χ2>6,76.

Частота возникновения рецидивов, главной причиной возникновения которых было неполное удаление грыжи, составила 3,5%, что в 2,5 раза меньше по сравнению со второй группой (8,7%) (рис.). Осложнения в виде функциональной нестабильности позвоночника, инфекционных осложнений со стороны мягких тканей и ликворея отсутствовали.

Проведенное исследование подтвердило основное преимущество метода, заключающееся в хорошем обзоре зоны вмешательства, позволяющем хирургу точно и без дополнительной травмы корешков спинного мозга удалять грыжу диска и проводить декомпрессию компремирующего корешка, сохраняя при этом целостность дурального мешка и задних структур позвоночника.

Наряду с этим данная методика ведет к снижению операционной травмы мягких тканей, по сравнению с открытой микродискэктомией, что способствует снижению болей, быстрому заживлению раны и предотвращению рубцового перерождения паравертебральных мышц [8; 9]. Постоянная ирригация раны физиологическим раствором значительно снижает риск инфицирования, что подтверждено результатами представленной работы: ни в одном случае не отмечены инфекционные осложнения со стороны мягких тканей.

Клинические данные, изложенные в работе, позволяют говорить о том, что бипортальная эндоскопическая хирургия, по сравнению со стандартной микрохирургией, значительно быстрее восстанавливает функциональную активность больных, сокращает сроки нетрудоспособности и частоту рецидивов грыж.

В серии наблюдений у больных группы исследования уровень боли по VAS снизился на 60%, а функциональный индекс Oswestry вырос более чем в 2,8 раза. Это согласуется с данными [10], где указывалось, что пациенты возвращались к активной деятельности в среднем через 3–4 недели после вмешательства.

Частота рецидивов грыж дисков и сроки госпитализации оперированных (cоставлено авторами по результатам данного исследования)

Итак, результаты хирургии бипортальным методом у больных с грыжами межпозвонковых дисков, полученные в COMPASS Hospital (г. Фергана, Республика Узбекистан), сопоставимы с данными литературы, что подтверждает универсальность методики при соблюдении стандартов оборудования и профессионального уровня подготовки хирургов [11].

Tan B. (2023), Li J. (2023) говорят о 3,8% рецидивах грыж дисков и уровне боли по VAS < 3 баллов через 72 часа после проведенной операции [12; 13]. Длительность операции по Xiao S. et al. (2023) по продолжительности была не только меньше по времени при использовании метода UBE, но и объему кровопотери – 52,78 мл [14]. Сроки госпитализации, по данным того же автора, составили 4,0±1,4дня [15].

Несмотря на очевидные преимущества, метод имеет определённые ограничения. Во-первых, бипортальная техника требует высокого уровня подготовки хирурга и развитого пространственного восприятия. Ошибки в определении анатомических ориентиров могут привести к осложнениям, таким как повреждение дурального мешка или остаточная компрессия нервных структур. Во-вторых, реализация метода невозможна без современного эндоскопического оборудования (системы визуализации высокого разрешения, ирригационно-аспирационные установки, радиочастотные коагуляторы), что увеличивает стоимость процедуры. В странах с ограниченными ресурсами (в том числе в Центральной Азии) этот фактор остаётся сдерживающим для широкого внедрения методики. В-третьих, имеются анатомические ограничения: при массивных медианных грыжах, выраженном стенозе позвоночного канала и кальцифицированных протрузиях выполнение операции затруднено или требует конверсии в открытый доступ.

Освоение бипортальной техники требует прохождения специализированных курсов и симуляционных тренировок. Согласно данным Jinchao Xu et al. (2021), средняя «кривая обучения» для уверенного выполнения операций составляет около 54 случаев [16]. Опытные хирурги отмечают, что после освоения методики мануальные возможности значительно расширяются, а операционные движения становятся более физиологичными. Развитие виртуальных симуляторов и тренажёров на основе 3D-анатомии способствует ускоренному обучению молодых специалистов. В COMPASS Hospital с 2024 года внедрены учебные программы, основанные на моделях позвоночника и эндоскопических тренингах под контролем инструкторов из Южной Кореи.

Несмотря на первоначально высокую стоимость оборудования, экономическая эффективность метода подтверждается за счёт сокращения времени госпитализации и сроков реабилитации. По оценкам Европейской ассоциации спинальных хирургов 2022 года, снижение длительности стационарного пребывания в среднем на три дня позволяет компенсировать затраты на оборудование в течение первого года внедрения методики. Таким образом, бипортальная хирургия является не только клинически, но и экономически оправданным направлением развития современной нейрохирургии.

Заключение

Анализ клинических данных COMPASS Hospital (Фергана, 2024–2025 годы) показал, что бипортальная эндоскопическая хирургия позвоночника является одним из наиболее значимых достижений современной минимально инвазивной нейрохирургии. По совокупности показателей данная технология является высокоэффективным, малотравматичным методом, имеет низкий риск осложнений и быстрее восстанавливает функциональную активность пациента, что делает её методом выбора при лечении большинства больных с грыжами межпозвонковых дисков.

Полученные данные свидетельствуют о том, что:

1) средняя длительность операции и кровопотеря при использовании методики бипортальной эндоскопической хирургии для удаления грыж межпозвонковых дисков уменьшается более чем на 40% по сравнению с традиционными открытыми методами микрохирургии;

2) послеоперационная боль по шкале VAS снижается в 2,5 раза, по индексу ODI состояние больных улучшается более чем на 60%;

3) средняя длительность госпитализации составляет 2,1 суток против 5,4 суток в группе сравнения;

4) частота рецидивов грыж межпозвонковых дисков при бипортальной эндоскопической хирургии не превышает 3,5%.

В то же время дальнейшее развитие технологии требует: совершенствования системы обучения хирургов: стандартизации показаний и методики операции; создания международных регистров для оценки отдалённых результатов.

Перспективы дальнейших исследований заключаются в сравнительной оценке бипортальных и роботизированных эндоскопических технологий, получении и анализе отдаленных результатов исследования (более 5 лет с момента проведения операции).