Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Фульминантный гепатит (ФГ), или сверхострая печеночная недостаточность, представляет собой редкое, но крайне тяжелое течение заболевания, характеризующееся стремительным нарушением функции печени у пациентов без предшествующей хронической патологии печени [1-3]. В основе ФГ лежит массивный некроз гепатоцитов, приводящий к коагулопатии и энцефалопатии в течение 7 дней от манифестации первых симптомов болезни [4; 5]. Вирусные гепатиты являются одной из ведущих причин ФГ во всем мире. Среди них вирус гепатита В занимает особое место [6; 7]. Глобальные статистические данные свидетельствуют о том, что фульминантное течение острого гепатита В (ОГВ) развивается в 0,8-1% случаев, а при коинфекции с острым гепатитом Д - в 20% [8-10]. Прогноз при ОГВ-ассоциированном ФГ остается серьезным, с уровнем смертности, достигающим 70-80% без проведения трансплантации печени [11-13]. Важным аспектом в контексте вирусных гепатитов и развития ФГ является состояние иммунной системы пациента. Иммуносупрессия, вызванная различными факторами, может существенно изменять течение вирусных инфекций и способствовать развитию атипичных и более тяжелых форм заболевания [1]. В частности, у онкологических пациентов, получающих химиотерапию, отмечается значительное угнетение иммунитета, что может не только повышать восприимчивость к вирусным инфекциям, но и модифицировать клиническую картину, потенциально приводя к более быстрому прогрессированию и развитию фульминантной печеночной недостаточности [14]. Несмотря на современные достижения в гепатологии и интенсивной терапии, ФГ остается состоянием с высоким риском летального исхода, который во многом зависит от этиологии, скорости прогрессирования и своевременности специализированной помощи [2; 15].

Представленное клиническое наблюдение фульминантного течения ОГВ, ставшего причиной летального исхода у 40-летней пациентки с раком желудка, перенесшей резекцию желудка и прошедшей 6 курсов химиотерапии (ХТ), будет представлять интерес для специалистов.

Цель исследования – показать на конкретном клиническом примере особенности фульминантного течения острого гепатита В у пациентки с раком желудка в анамнезе.

Материал и методы исследования

Ретроспективное исследование было проведено на базе Республиканской клинической инфекционной больницы им. проф. А. Ф. Агафонова (РКИБ). Проанализированы клинико-эпидемиологические и лабораторно-инструментальные данные пациентки Г., 40 лет, с установленным диагнозом фульминантного течения ОГВ.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентка Г., 40 лет, поступила в РКИБ 20.12.2024 на 3-й день болезни (дб) с жалобами на фебрильную лихорадку с максимальным подъемом температуры тела до 39,2°С, насморк, сухой кашель и жидкий стул. Заболевание характеризовалось острым началом с повышения температуры тела до 38,0°С, сопровождавшегося ознобом и миалгиями. В течение первых двух дней пациентка самостоятельно принимала жаропонижающие, адаптогены, отхаркивающие препараты (ацетаминофен, оксиэтиламмония метилфеноксиацетат, корень солодки) без отчетливого клинического улучшения. На 2-й дб присоединился абдоминальный дискомфорт в виде метеоризма и появился жидкий стул. В биохимическом анализе крови (обследовалась амбулаторно): аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 553,4 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 883,0 Ед/л. Направлена терапевтом на консультацию в РКИБ. При сборе анамнеза установлено: в июне 2024 года пациентке был диагностирован рак желудка. В связи с онкологическим заболеванием 02.08.2024 была выполнена резекция желудка. В послеоперационном периоде пациентке проведено 6 курсов ХТ по стандартной схеме. Согласно протоколу ведения онкологических пациентов, перед каждым планируемым курсом ХТ проводился комплексный лабораторный скрининг, включавший исследование маркеров вирусных гепатитов. В конце ноября 2024 года был получен сомнительный результат в отношении HBsAg (поверхностного антигена вируса гепатита В). В связи с этим 13.12.2024 проведено повторное углубленное лабораторное обследование, в результате которого подтверждено наличие HBsAg и ДНК вируса гепатита В (ВГВ) в сыворотке крови пациентки. Проведение 7-го курса ХТ было отложено. Эпидемиологический анамнез: до июня 2024 г. пациентка работала медицинской сестрой, однако не была вакцинирована от вирусного гепатита В (причина неизвестна). Во время наблюдения и лечения у онкологов с июня по ноябрь 2024 г. проходила регулярный скрининг на вирусные гепатиты, результаты были отрицательными. Эпидемиологический анамнез пациентки был отягощен не только наличием оперативного вмешательства, но и проведением многократных гемотрансфузий (резекция желудка в августе 2024 г.). Муж и двое детей здоровы.

При первичном осмотре (3-й дб, 1-й день госпитализации (дг)) в отделении РКИБ состояние пациентки расценивалось как средней степени тяжести. Температура тела – 38 °С. Сознание: ясное. Шкала комы Глазго (ШКГ): 15 баллов. Контакту доступна. Данных за острую печеночную энцефалопатию (ОПЭП) и геморрагический синдром нет. Масса тела - 52 кг, рост - 159 см, ИМТ: 20,6 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Краевая субиктеричность склер. Частота дыхательных движений: 20 в минуту, сатурация 97%, дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипы отсутствуют. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет, сердечные сокращения ритмичные с частотой 111 в мин. Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Миндалины: не увеличены, физиологической окраски. Живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина - Блюмберга: отрицательный. Печень: консистенция плотноэластичная, безболезненная; край располагается на 4 см ниже края правой реберной дуги. Селезенка: пальпаторно не определяется. Cимптом Пастернацкого: отрицательный. Моча темно-желтого цвета. Стул жидкий, без патологических примесей.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований при поступлении (20.12.24). Общий анализ крови (ОАК): лейкоциты - 5,0х109/л, эритроциты - 3,86х1012/л, гемоглобин - 113 г/л, гематокрит - 33,4%, тромбоциты – 111х109/л. Биохимический анализ крови: АЛТ - 2927,5 Ед/л (норма до 41 Ед/л), АСТ – 3561,1 Ед/л (норма до 31 Ед/л), общий билирубин (ОБ) – 48,0 мкмоль/л (норма до 21 мкмоль/л), мочевина - 3,0 ммоль/л (норма до 8,3 ммоль/л), креатинин - 47 мкмоль/л (норма до 115,0 мкмоль/л), глюкоза - 6,4 ммоль/л (норма 3,5-5,8 ммоль/л), C-реактивный белок (СРБ) - 66,80 мг/л (норма до 5 мг/л), альбумин - 37,2 г/л (норма 35-50 г/л), общий белок - 63,7 г/л (норма 65-85 г/л). Коагулограмма: международное нормализованное отношение (МНО) – 1,84 (норма 0,85-1,15), протромбиновый индекс (ПТИ) – 51,9% (норма 70-120%), протромбиновое время (ПВ) - 21,2 сек. (норма 9-18 сек.), протромбин (ПТ) по Квику - 31,9% (норма 70-120%) фибриноген С - 4,5 г/л (норма 2-4 г/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 39,7 сек. (норма 25-35 сек.). Компьютерная томография: признаки единичного субплеврального участка уплотнения интерстиция в средней доле правого легкого. Эхо - признаки увеличения печени, паравезикальных изменений желчного пузыря, левосторонней пиелокаликоэктазии, кист левой почки. Пациентке был выставлен предварительный диагноз: «Острый вирусный гепатит В (ПЦР ДНК ВГВ пол. от 14.12.24), желтушная форма, средней степени тяжести. Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность (ДН) 0 ст. Нормохромная анемия, легкой степени тяжести». Назначено лечение: дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, гепатопротекторы, в связи с признаками коагулопатии в лабораторных показателях проведена трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП).

21.12.2024 (4-й дб, 2-й дг) состояние пациентки ухудшилось: к сохраняющимся интоксикационному и респираторному синдромам добавилась желтуха кожных покровов. Наблюдается отрицательная динамика лабораторных данных: ОБ - 78,0 мкмоль/л, билирубин прямой (ПБ) - 50,0 мкмоль/л, АЛТ - 3409,1 Ед/л, АСТ - 5871,5 Ед/л, ЛДГ - 2320,3 Ед/л, ферритин - 2114,0 нг/мл, СРБ - 63,01 мг/л, ПТИ - 61%, тромбоциты - 106 х10*9/л. Маркеры вирусных гепатитов: антиВГС, антиВГD, РНК ВГС, РНК ВГD – отрицательные; HBsAg, HBеAg, антиHBсIg M, ДНК ВГВ – положительные. 22.12.24 (5-й дб, 3-й дг) жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 °С, тошноту, головокружение, возникающее при смене положения тела длительностью до 30 секунд. Консультирована неврологом, выставлен диагноз: «Печеночная энцефалопатия (ПЭ) в форме вестибулопатии». 23.12.2024 (6-й дб, 4-й дг) состояние пациентки тяжелой степени тяжести за счет интоксикационного синдрома, печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, сопутствующей патологии. Проведен консилиум, выставлен диагноз: «Острый вирусный гепатит В (ДНК ВГВ полож. от 21.12.24), без дельта агента, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Печеночно-клеточная недостаточность. ПЭ в форме вестибулопатии 0-1 ст. Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae, средней тяжести. ДН 0 ст.».

В связи с тяжелым течением ОГВ и высоким риском развития фульминантного течения заболевания была назначена противовирусная терапия (тенофовира дизопроксил 300 мг/сут.). 24.12.2024 (7-й дб, 5-й дг) состояние с отрицательной динамикой: усиление синдрома интоксикации, нарастание ПЭ (тест связи чисел – 70 секунд), появление асцита (по данным УЗИ), признаков гидроперикарда (по данным Эхо-КГ). Проведен повторный консилиум совместно с трансплантологом. Заключение: трансплантация печени противопоказана в связи с тяжелым онкологическим заболеванием, продолжить консервативное лечение в условиях инфекционного стационара. Пациентка переводится в реанимационное отделение в связи с отрицательной динамикой по печеночной недостаточности, прогрессией печеночной энцефалопатии с диагнозом: «Острый вирусный гепатит В (ДНК ВГВ пол. от 21.12.24 г), без дельта агента, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Печеночно-клеточная недостаточность, отечно-асцитический синдром (асцит 1 ст., гидроперикард). Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae, средней тяжести. ДН 0 ст. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile токсин A (обнаружение в кале 24.12.2024), средней тяжести. ПЭ в форме вестибулопатии 1 ст. Нормохромная анемия легкой степени тяжести. Тромбоцитопения без геморрагического синдрома». На фоне проводимой интенсивной терапии: противовирусная, дезинтоксикационная, антибактериальная, гормональная, трансфузии СЗП (табл.), состояние пациентки продолжало ухудшаться. 25.12.24 (8-й дб, 6-й дг) диагностировано нарастание энцефалопатии, пациентка дезориентирована в месте и времени, неадекватна, несколько агрессивна, в связи с чем начата седация дексмедетомидином.

Лечение, проведенное за период госпитализации

Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.

С 26.12.24 (9-й дб, 7-й дг) отмечается уменьшение размеров печени (правая доля +0,5 см из-под края реберной дуги). 27.12.24 «пустое» правое подреберье, пальпируется левая доля печени рыхлой консистенции (+2,5 см, уменьшение размеров в динамике).
28.12.24 (11-й дб, 9-й дг) состояние крайне тяжелое. Кома 1 ст., печеночный запах из рта. Прогрессируют клинические (выраженная желтуха, геморрагическая сыпь на пальцах левой руки, сгустки крови, осевшие в пределах мочевого катетера) и лабораторные показатели печеночно-клеточной недостаточности (увеличение ОБ до 235 мкмоль/л за счет непрямой фракции - 134 мкмоль/л, уменьшение синдрома цитолиза: АЛТ – 1215 ЕД/л, АСТ - 1096 Ед/л; усиление коагулопатии: МНО - 2,37, ПТИ – 41,5%). В ОАК: анемия (гемоглобин 89 г/л), тромбоцитопения - 94 х10*9/л. Пациентка переведена на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). 01.01.25 (15-й дб, 13-й дг) состояние крайне тяжелое, нарастает коагулопатия (появились элементы геморрагической сыпи на конечностях, ПТИ – 26%, МНО – 2,42). К 04.01.25 (18-й дб, 16-й дг) ОБ - 452 мкмоль/л, ПБ - 253 мкмоль/л, показатели синдрома цитолиза продолжают снижаться: АЛТ – 128 ЕД/л, АСТ - 98 Ед/л. В ОАК: выраженная тромбоцитопения – 25х10*9/л. С 10.01.25 (24-й дб, 22-й дг) пациентку начинает повторно фебрильно лихорадить. В бронхоальвеолярном лаваже выделена полирезистентная Klebsiella pneumoniae. Несмотря на смену антибактериальной терапии (табл.), положительной клинической и лабораторной динамики не наблюдалось. 13.01.25 (27-й дб, 25-й дг) состояние крайне тяжелое, обусловлено развившейся острой печеночной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом, ДН 3 ст., острым почечным повреждением (ОПП), выраженной тромбоцитопенией, интоксикационным синдромом на фоне коморбидной патологии. В биохимическом анализе крови отмечается повышение СРБ до 88 мг/л, ОБ до 712 мкмоль/л за счет непрямой фракции (393 мкмоль/л), дальнейшее снижение ферментов (АЛТ – 58 ЕД/л, АСТ - 42 Ед/л), в ОАК: лейкоциты - 0,8х10*9/л, гемоглобин - 86 г/л, тромбоциты – 8х10*9/л. Проведен консилиум совместно с онкогематологом. Заключение: «Апластическая анемия. Агранулоцитоз». Дополнительно к лечению добавлен филграстим 480 мкг 1 р/сут. №3. Рекомендовано отменить тенофовир в связи с развитием ОПП. 14.01.2025 (28-й дб, 26-й дг) на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности в 22:30 была зафиксирована асистолия. Несмотря на проведение комплекса реанимационных мероприятий в полном объеме в течение 30 минут восстановление сердечной деятельности и самостоятельного дыхания не произошло. В 23:00 констатирована биологическая смерть пациентки. Заключительный диагноз: «Острый вирусный гепатит В (ПЦР ДНК ВГВ пол. от 21.12.24 г.), без дельта агента (ПЦР РНК ВГD отр. от 21.12.24 г.), желтушная форма, крайне тяжелой степени тяжести, фульминантное течение. Печеночно-клеточная недостаточность, отечно-асцитический синдром (полисерозит). ОПЭП IV степени. Осложнения основного заболевания: синдром полиорганной недостаточности. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Гепаторенальный синдром (ОПП 3 стадия). Апластическая анемия. Агранулоцитоз. ИВЛ от 28.12.2024. Сопутствующие заболевания: иммуносупрессивная правосторонняя сегментарная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, тяжелой степени. Рак желудка, состояние после резекции желудка от 02.08.2024, 6 курсов ХТ».

Исследования, проведенные на базе отделений (госпитализация с 20.12.2026 – 14.01.2025) (рис. 1–4). За время госпитализации пациентке было проведено 98 гемотрансфузий, из них: тромбомасса - 7 доз, криопреципитат - 10 доз, эритроцитарная взвесь - 4 дозы, остальное – СЗП (табл.). Согласно данным протокола патологоанатомического заключения случай рассматривается как совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Рис. 1. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин) в динамике. Составлено авторами по результатам биохимического исследования пациента

Рис. 2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ) в динамике. Составлено авторами по результатам биохимического исследования пациента

Рис. 3. Коагулограмма в динамике. Составлено авторами по результатам биохимического исследования пациента

Рис. 4. Общий анализ крови в динамике. Составлено авторами по результатам клинического исследования пациента

Несмотря на то, что сомнительный результат на HBsAg с последующим подтверждением активной репликации вируса был обнаружен в ноябре 2024 года, клинически значимое повышение трансаминаз произошло только в декабре 2024 года. Это могло повлиять на своевременность начала терапии. Назначение противовирусной и интенсивной патогенетической терапии в отсутствии трансплантации печени не предотвратило прогрессирование печеночной недостаточности. Развитие вторичной бактериальной инфекции, вызванной полирезистентной Klebsiella pneumoniae, осложнило течение заболевания и также способствовало развитию полиорганной недостаточности. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует крайне неблагоприятное, фульминантное течение острого вирусного гепатита В у 40-летней пациентки с сопутствующей ятрогенной иммуносупрессией, обусловленной предшествующим проведением ХТ по поводу рака желудка. Инфицирование на фоне иммунокомпрометированного состояния привело к развитию массивного некроза гепатоцитов, быстро прогрессирующей коагулопатии и последующей полиорганной недостаточности, ставших непосредственной причиной летального исхода.

На основании данного клинического случая можно сформулировать следующее: необходимо проведение вакцинации против вируса гепатита В или ревакцинации против вируса гепатита В при утрате серопротективного уровня антител (anti-HBs < 10 мМЕ/мл) у лиц, относящихся к группам высокого риска инфицирования. Необходимо проводить обязательный скрининг на маркеры вирусных гепатитов В и С у всех пациентов перед началом любого вида иммуносупрессивной терапии, включая химиотерапию по поводу онкологических заболеваний. При выявлении активной репликации вируса гепатита В (положительный HBsAg и/или ДНК ВГВ) необходимо раннее назначение нуклеозидных аналогов с целью предотвращения развития тяжелых поражений печени. Следует осуществлять тщательный мониторинг печеночных трансаминаз и других маркеров функции печени у онкологических пациентов, получающих химиотерапию. При развитии признаков печеночной недостаточности у иммунокомпрометированных пациентов с HBV-инфекцией необходим мультидисциплинарный подход (с участием инфекционистов, гепатологов, реаниматологов, трансплантологов) для определения оптимальной тактики лечения и своевременной коррекции развивающихся осложнений.

Заключение

Данное клиническое наблюдение подчеркивает агрессивное течение острого вирусного гепатита В у лиц с ятрогенной иммуносупрессией, указывает на неблагоприятный прогноз при отсутствии проведения трансплантации печени, демонстрирует сложность ведения данной категории больных, что требует тесного междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальностей.