Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

В последние годы сохраняется тенденция не только увеличения доли выживших младенцев, рожденных с гестационным возрастом (ГВ) менее 25 недель, но и снижения частоты инвалидизации у выживших. Для прогноза выживаемости и здоровья таких пациентов имеет значение каждая неделя гестации: так, на основании данных о более чем 44 млн родов в США за 2007–2018 гг. было выявлено, что доля выживших младенцев с ГВ менее 24 недель составила 15,4%, в то время как доля выживших с ГВ менее 25 недель была уже намного выше – 71,6% [1]. Эти результаты превосходят полученные в той же стране в более ранних исследованиях в конце XX в.; при сроке гестации 23, 24 и 25 недель доля выживших составляла 19, 59 и 65% соответственно [2]. Систематический обзор 47 исследований исходов у детей с ГВ 22–27 недель, проведенных в развитых странах, выявил, что при сроке 23 недели живорожденными являются 27% детей, из которых выживают 48%. 55% детей с ГВ 24 недели были живорожденными, и доля выживших среди них составила 68%. Наилучшие результаты (выживаемость 90%) были получены в группе детей с ГВ 27 недель [3].

Известно, что при меньшем сроке гестации выше риск нарушений состояния здоровья, выявляемых при динамическом наблюдении за ребенком. По данным исследования, проведенного в Республике Беларусь, 59,9% недоношенных детей первого года жизни имели заболевания нервной системы, последствия раннего органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) выявлены у 5,6% детей. На втором году жизни 39,3% недоношенных детей демонстрировали задержку темпов моторного и психомоторного развития [4]. В Канаде среди выживших младенцев с гестационным возрастом 23, 24 и 25 недель нарушения неврологического развития при наблюдении до двухлетнего возраста были выявлены соответственно у 68,9; 64,5 и 55,6%, при этом выраженная неврологическая патология была диагностирована соответственно у 39,3; 29,6 и 20,9% детей [5]. Однако отмечено, что, несмотря на улучшение условий выхаживания экстремально недоношенных детей, улучшение понимания патогенеза характерной для них патологии и совершенствование технической составляющей помощи, – например, аппаратуры для дыхательной поддержки, мониторинга, отсутствуют значимые положительные сдвиги в выживаемости младенцев с экстремально низким ГВ. Так, в популяционном исследовании 25642 детей с ГВ 22–28 недель в США при сравнении доли выживших к концу 1-х и 28-х суток, а также к окончанию госпитализации в двух когортах (в 2011–2014 и 2015–2019 гг.) не было получено статистически значимых различий в группах младенцев, рожденных с ГВ 22–25 недель. 71 и 68% детей с ГВ 24 недели выживали соответственно к концу первого месяца жизни и к моменту выписки из стационара. Только 11% из них не имели таких заболеваний, как сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3 или 4 степени, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), бронхолегочная дисплазия (БЛД), а также ретинопатия недоношенных, требовавшая оперативного лечения [6]. ГВ менее 25 недель был назван определяющим для исходов и в популяционном исследовании в Англии (исследование EPICure) при сравнении результатов двух когорт – рожденных в 1995 и 2006 гг. Выраженные неврологические нарушения были отмечены у 30и 25% детей, рожденных соответственно в 24 и 25 недель. Не было отмечено снижения заболеваний, приводящих к инвалидности, в динамике 10 лет среди рожденных в 22–24 недели; каждый пятый ребенок имел инвалидность [7]. Исследование результатов работы 54 госпиталей III уровня в Японии не выявило улучшения в когнитивной функции у выживших детей с ГВ 22–24 недели при улучшении выживаемости младенцев в 2008–2012 гг. по сравнению с 2003–2007 гг. [8].

Данные по Российской Федерации показывают вариабельность доли выживших детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). По итогам 2020 г. выживаемость в разных регионах составляла от 40,6 до 92,5% [9]. При динамическом наблюдении 50 детей, рожденных с ЭНМТ в 2011–2012 гг. в Ярославской области, у 12% пациентов был диагностирован детский церебральный паралич (ДЦП), и каждый третий ребенок демонстрировал нарушения физического и/или нервно-психического развития [10]. Проведенное в Ивановской области исследование катамнеза 580 детей, рожденных с массой менее 1500 г и имевших ВЖК I или II степени, выявило, что в возрасте 1 год у 83,6% младенцев наблюдались последствия перинатального поражения ЦНС, в 6,2% случаев – в виде ДЦП [11].

Цель исследования – представить клинический случай выживания без грубого моторного дефицита к 3-летнему возрасту у ребенка, рожденного с массой тела менее 500 г.

Материал и методы исследования

Девочка от третьей беременности у женщины 23 лет. В анамнезе у матери – замершая беременность в 12 недель и медицинский аборт без осложнений. Данная беременность диамниотической дихориальной двойней протекала на фоне ожирения 1 степени, табакокурения, гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, хронической крапивницы. В лечении во время беременности женщина получала допегит, ацетилсалициловую кислоту. Из цервикального канала высев Enterococcus faecalis 106, Enterobacter sp. 106. Поступила в перинатальный центр в сроке 24+2 недели с диагнозом «Преэкламсия тяжелой степени. Двойня: дихориальная, диамниотическая. Низкое расположение плаценты. Ожирение 1 степени. Артериальная гипертензия 1 ст. риск 2. Гестационный сахарный диабет. Миопия слабой степени. Гестационная анемия легкой степени. Употребление табака».

Роды первые, индуцированные самостоятельные при сроке 24+3 недели. Из особенностей родов: амниотомия первого плода (родовозбуждение), амниотомия второго плода, интранатальная гибель первого плода (масса 370 г.). 1 период – 4 часа 25 минут, 2 период – 15 минут, безводный период 6 часов. Размеры плаценты живорожденного ребенка – 10x10x1 см, масса плаценты – 180 г. Масса ребенка при рождении – 480 г, длина тела – 26 см, окружности головы и груди в родильном зале не оценены. Оценка по шкале Апгар – 4/5 баллов. При оценке по шкале Ballard учитывалась только физическая зрелость, что допустимо при тяжелом состоянии новорожденных, требующих немедленной помощи. Оценка –8 баллов, соответствовавшая 20–22 неделям гестации, свидетельствовала о незрелости ребенка, рожденного в 24+3 недели. Состояние девочки при рождении расценено как тяжелое, проводился комплекс реанимационных мероприятий, включая интубацию трахеи и введение сурфактанта. Ребенок был транспортирован в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где находился 2 месяца 6 суток (постконцептуальный возраст 34+2 недель, масса – 1829 г), после чего наблюдение и лечение было продолжено в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей.

В общей сложности на искусственной вентиляции легких ребенок был в течение 36 суток, далее на неинвазивной поддержке дыхания в течение 28 суток (рис.1). С возраста 17 суток начат курс системной гормональной терапии (дексаметазон) на фоне формирования БЛД. По поводу тяжелой анемии проводились многократные (№7) гемотрансфузии. В возрасте 6 суток по причине нарастания гемодинамической значимости открытого артериального протока проведено его медикаментозное закрытие. С возраста 17 суток жизни у девочки появились эпизоды клонико-тонических судорог со значимым снижением сатурации, изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), характерными для генерализованной эпилептиформной активности. Последовательно усилена противосудорожная терапия, на ЭЭГ положительная динамика отмечена с ХВ 1 месяц 18 дней. При наличии клинических и лабораторных маркеров текущей инфекции и на основании действующих протоколов антибактериальной терапии ребенку за все время госпитализации проведены 7 курсов антибактериальной терапии. Ретинопатия недоношенных (активная фаза, III+ стадия обоих глаз) потребовала проведения лазерокоагуляции сетчатки в ХВ 3 месяца 26 дней.

Рис.1. Ребенок А. в возрасте 2 месяца.

Терапия с постоянным давлением в дыхательных путях.

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Ребенок находился на энтеральном питании с первых суток жизни с постепенным расширением объема,начиная с трофического питания. Длительно проводилось зондовое кормление, отчетливый сосательный рефлекс отмечен только в постконцептуальном возрасте 37 недель. Кроме вышеуказанной терапии, в разное время госпитализации ребенок получал: дифлюкан в качестве противогрибковой профилактики, аналептическую терапию (кофеин), гемостатическую терапию (викасол), противосудорожную терапию (фенобарбитал, депакин,кеппра), мочегонные препараты (верошпирон, гипотиазид), ингаляции (беродуал,пульмикорт), витаминотерапию (витамин Е, фолиевая кислота, вигантол), дигоксин, элькар, мальтофер. Проведен реабилитационный курс: сухая иммерсия, массаж орофациальной зоны, дыхательная гимнастика.

Девочка была выписана из перинатального центра в ХВ 4 месяца 8 дней (КВ – 2 недели) с диагнозом: Основной: Недоношенность 24+3 недели. ЭНМТ. Крайняя незрелость. Сопутствующие заболевания: БЛД, тяжелое течение, ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность 0 ст. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, судорожный синдром в анамнезе, субэпендимальные кисты с двух сторон. ВЖК 1 степени справа. Ретинопатия недоношенных, активная фаза, III+ стадия обоих глаз. Лазерокоагуляция сетчатки от 10.09.21. Анемия недоношенного легкой степени тяжести. Реципиент эритроцитарной взвеси с удаленным лейкотромбоцитарным слоем от 17.05.21, 19.05, 29.05, 12.06, 24.06, 07.07, 05.08.21. Состояние после медикаментозного закрытия гемодинамически значимого функционирующегоартериальногопротока 19.05.21. Открытое овальное окно. Функциональная узость магистральных сосудов. Недостаточность кровообращения 0. Инфекция, специфичная для перинатального периода, в анамнезе. Респираторный дистресс синдром тяжелой степени. Синдром поражения плода и новорожденного, обусловленного потреблением табака матерью. Дисбиоз кишечника».

Авторы получили информированное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографии пациента. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (протокол №03/06-20 от 10.06.20).

Результаты исследования и их обсуждение

После выписки девочка наблюдалась до ХВ 3 года в амбулаторном отделении перинатального центра (отделение для детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации). Характер питания – искусственное вскармливание. Прикорм введен с ХВ 8 месяцев (КВ 4 месяца); сначала введены каши, с ХВ 9 месяцев (КВ – 5 месяцев)– овощи и мясо. При оценке физического развития на госпитальном и амбулаторном этапах до 64 недель постконцептуального возраста по диаграммам Intergrowth-21st [12] отмечалась дисгармоничность физического развития за счет более низких показателей окружности головы (рис.2). При дальнейшей оценке использовались диаграммы Всемирной организации здравоохранения [13] (рис.3–5). Явных нарушений физического развития не было.

Рис.2. Динамика изменения массы, длины и окружности головы ребенка до 64 недель постменструального возраста.

Примечание: составлен авторами на основе диаграмм проекта Intergrowth-21st [12]

Рис.3. Динамика изменения массы ребенка в корригированном возрасте 6 месяцев – 3 года.

Примечание: составлен авторами на основе диаграмм Всемирной организации здравоохранения [13]

Рис.4. Динамика изменения длины ребенка в корригированном возрасте 6 месяцев – 3 года.

Примечание: составлен авторами на основе диаграмм Всемирной организации здравоохранения [13]

Рис.5. Динамика изменения окружности головы ребенка в корригированном возрасте 6 месяцев – 3 года.

Примечание: составлен авторами на основе диаграмм Всемирной организации здравоохранения [13]

В динамике наблюдения отмечались нечастые, легко протекающие острые респираторно-вирусные инфекции. Ребенку проведена пассивная иммунопрофилактика против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (3 введения препарата). В лечении девочка получала на первом году жизни противосудорожную терапию, препараты железа для профилактики поздней анемии недоношенного, витамин Д. Вакцинацию, отсроченную до возраста ребенка 1 год 4 месяца по причине судорожного синдрома, ребенок перенес хорошо. Далее представлены выборочные результаты осмотров специалистов:

– пульмонолог в ХВ 9 месяцев 7 дней (КВ – 5 месяцев 3 недели) и ХВ 1 год 4 месяца (КВ – 1 год 2 недели): Заключительный диагноз: БЛД, тяжелое течение, ремиссия;

– гастроэнтеролог в ХВ 9,5 месяцев (КВ – 6 месяцев): Диагноз: Функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Функциональный запор;

– аллерголог/иммунолог в ХВ 1 год: Диагноз: Атопический дерматит младенческая форма, период неполной ремиссии;

– кардиолог в ХВ 1 год 4 месяца (КВ – 1 год 2 недели): Диагноз: Открытое овальное окно, самозаращение. Состояние после медикаментозного закрытия гемодинамически значимого функционирующегоартериальногопротока. Функциональная узость магистральных сосудов. Синусовая аритмия и брадиаритмия (вероятно, ваготонического генеза). Нарушение кровообращения 0 ст.;

– сурдолог в ХВ 3 года: Импедансометрия: AD тип А, AS тип A. Акустическая рефлексометрия справа: ипсилатерально-акустический рефлекс регистрируется на частоте 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Акустическая рефлексометрия слева: ипсилатерально – акустический рефлекс регистрируется на частоте 500, 1000, 2000, 4000 Гц. ОАЭ ТЕ AD (+), AS (+). DP AD (+), AS (+). Диагноз: Слух в норме;

– офтальмолог в ХВ 2 года 10 месяцев: Диагноз: Ретинопатия недоношенных, рубцовая фаза, 2 степени, состояние после лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз. Содружественное, сходящееся, альтернирующее косоглазие. Гиперметропия слабой степени обоих глаз;

– из записей осмотров невролога при динамическом наблюдении за ребенком: Ребенок был выписан из стационар на двухкомпонентной противосудорожной терапии (депакин и кеппра) с ЭЭГ признаками неонатальных судорог. Отрицательная динамика по признакам эпилептиформной активности отмечалась в возрасте 6 месяцев, в дальнейшем патологической активности по ЭЭГ в возрасте 10 месяцев отмечено не было, и противосудорожная терапия была последовательно отменена в возрасте 10 месяцев. При контроле ЭЭГ в 1 год 4 месяца – без патологии. При нейросонографии (НСГ) отмечены субэпендимальная киста справа, расширение межполушарной щели, субарахноидальных пространств. В возрасте 10 месяцев по НСГ – без патологии. Девочка в психомоторном развитии на протяжении всего периода наблюдения развивалась согласно КВ (оценка нервно-психического развития [14] с учетом КВ), но по нижним показателям. Отмечалась гипотония в мышцах плечевого пояса, руках, повышение тонуса мышц разгибателей в ногах. С учетом имеющихся нарушений ребенок регулярно (1 раз в 3 месяца) получал курсы восстановительной терапии. С 2 лет посещала занятия в многопрофильном реабилитационном центре (отделение раннего вмешательства). В ХВ 3 года (КВ 2 года 9,5 месяцев) у девочки отмечается задержка речи; активная речь – ребенок использует около 30 слов, нет предложений. Обозначает выборочные свои действия словом. Вопросы «Почему?», «Где?» и «Когда?» в речи отсутствуют. Сенсорное развитие – подбирает по образцу основные геометрические фигуры и предметы четырех основных цветов, не называя их. Элементов ролевой игры нет. Девочка сама ест ложкой, пьет из поильника. Мелкие предметы берет пинцетным захватом. Сидит, округляя спину. Свободно быстро ходит, перешагивает через препятствия, перепрыгивания нет. Отмечаются признаки некоторой моторной неловкости: часто спотыкается о неровности, впечатление, что не замечает препятствий, поднимается по лестнице приставным шагом и с поддержкой. Самостоятельно полностью одеться не может. У девочки нет туалетных навыков; она не пользуется горшком.

Неблагоприятный прогноз в плане нарушений психомоторного развития у недоношенных детей в основном обусловлен массивными ВЖК или кистозной формой ПВЛ [10, 11, 15]. У представленного авторами пациента отмечалось только ВЖК I ст., ПВЛ выявлено не было. Более активная тактика первичной реанимационной помощи младенцам и своевременная активная тактика ведения детей в отделениях интенсивной терапии и реанимации определяют лучшие исходы для младенцев, рожденных на «грани выживаемости» [16]. В случае представленного пациента тактика ведения на госпитальном этапе определялась регламентирующими тактику врача отечественными клиническими рекомендациями и локальными протоколами, основанными на данных доказательной медицины и актуальными на тот момент времени.

Неонатальными факторами, ассоциированными с плохим неврологическим исходом для детей с ЭНМТ, являются сепсис, БЛД, некротизирующий энтероколит с перфорацией, а также ретинопатия недоношенного, требующая хирургического лечения [8]. Для рожденных ранее 25 недель важно адекватное питание для уменьшения риска тяжелых неврологических нарушений [16]. В представленном клиническом случае ребенок получал адекватную диагностированным у него заболеваниям (БЛД, инфекция и др.) терапию, а также соответствующее по калорийности и компонентам его ГВ, ХВ и клиническому состоянию питание, включая парентеральное, что могло способствовать физическому и неврологическому развитию ребенка. Своевременность начала терапии и постоянный мониторинг эффективности основных этапов выхаживания также могут способствовать снижению риска неблагоприятных исходов у детей, рожденных с массой менее 500 г.

К ограничениям данного исследования относятся: представление единичного случая, невозможность причинных выводов, отсутствие контрольной группы, неполная стандартизация оценки развития.

Заключение

Клинический случай демонстрирует возможность выживания ребенка с массой менее 500 г без грубого нарушения крупной моторики к трем годам; однако наличие задержки речи, моторной неловкости и сохраняющихся рисков требует дальнейшего мультидисциплинарного наблюдения. Причинный вклад отдельных компонентов терапии в благоприятный моторный исход в рамках одного наблюдения доказать невозможно.