Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – природно-очаговое зоонозное заболевание, возникающее при инфицировании организма вирусами семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus [1]. На территории европейской части Российской Федерации ГЛПС вызывают вирусы Пуумала и Добрава-Белград, на дальневосточных территориях − вирусы Хантаан, Амур и Сеул (МУ 3.1.3844-23. 3.1. «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 27 января 2023г.)).

По данным Управления Роспотребнадзора Республики Мордовия, вся территория Приволжского федерального округа (ПФО) относится к эндемичным по ГЛПС территориям. По итогам 2023г. на заболеваемость ГЛПС в ПФО приходится 84,7% от всех зарегистрированных случаев заболевания ГЛПС по стране. Случаи заболевания ГЛПС ежегодно регистрируются во всех 14 субъектах округа. По данным ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора, на территории ПФО в период с 2017 по 2020г. наиболее неблагоприятная обстановка по заболеваемости ГЛПС была выявлена в Республике Удмуртия и Республике Башкортостан [2].

Вирусы рода Hantavirus оболочечные, имеют сферическую форму, от 90 до 130 нм в диаметре. Нуклеокапсид спирального типа симметрии. Геном вируса представлен однонитевой минус-нитью РНК, состоящей из трех сегментов (S, M, L), кодирующих три белка вируса: N – связан с нуклеокапсидом, G1 и G2, являются гликопротеиновыми шипиками. Репродукция вируса происходит в цитоплазме чувствительных клеток (эндотелии капилляров, клетках почек, селезенки, легких) [3].

Естественным резервуаром возбудителя в природе являются некоторые грызуны, которые выделяют данный вирус с продуктами жизнедеятельности. Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым путем (при попадании в респираторный тракт частичек пыли, контаминированных вирусом), а также алиментарным путем (при употреблении пищи, инфицированной грызунами) и непосредственно в кровь (при укусе животным) [4].

Как показано в ряде исследований, хантавирусы индуцируют иммунологические реакции, способствующие развитию гипервоспаления [5, 6]. В острой фазе ГЛПС наблюдается выраженная активация и пролиферация врожденных лимфоидных клеток (ILC), натуральных киллеров (NK) [7], значительное увеличение пула В- и Т-лимфоцитов в кровотоке, а также повышение содержания цитотоксических CD8+ T-лимфоцитов (ЦТЛ) в дыхательных путях [8]. После первичной репликации в респираторном эпителии хантавирусы инфицируют альвеолярные макрофаги и дендритные клетки, что способствует диссеминации патогена, презентации вирусных антигенов в лимфоидной ткани и инициации системного высвобождения цитокинов [9]. У пациентов с ГЛПС зафиксировано повышение сывороточных концентраций IL-1β, IL-6 и TNF-α, которые синергично усиливают воспалительный ответ, оказывают пирогенное действие и повышают проницаемость эндотелиального барьера [10].

В рамках адаптивного иммунитета ЦТЛ выполняют двойственную функцию − обеспечивая элиминацию внутриклеточных патогенов, они одновременно вносят вклад в органную дисфункцию при ГЛПС [11]. Поскольку хантавирусы не оказывают прямого цитопатического эффекта на инфицированные эндотелиоциты, повреждение сосудистой стенки и развитие геморрагий опосредованы цитотоксической активностью вирусоспецифических ЦТЛ, нарушающих целостность эндотелия и запускающих иммунопатологические реакции [12].

Анализ гуморального звена иммунитета показывает, что IgM к структурным белкам хантавируса (N, G1, G2) обнаруживаются уже в дебюте клинических проявлений, достигают максимальных значений к 7–11-му дню заболевания и снижаются в период реконвалесценции на фоне нарастания титров IgG1 и IgG3 [13]. Высокие концентрации нейтрализующего IgA, имеющего значение для защиты слизистых респираторного тракта, регистрируются в острую фазу и ранний восстановительный период [14].

Классическими симптомами в клинической картине ГЛПС принято считать лихорадку, геморрагическую сыпь, поражение почек [15]. Однако недавно проведенные исследования выявили маркеры, позволяющие предположить развитие ГЛПС: жажда, сухость во рту, дорсалгия [16]. Кроме того, при атипичном течении заболевания одним из вариантов дебюта заболевания может быть острый панкреатит с лейкемоидной реакцией [17].

Пристальное внимание ученых направлено на выявление новых лабораторных показателей, напрямую коррелирующих с тяжестью заболевания, так как классические показатели воспаления − скорость оседания эритроцитов (СОЭ), C-реактивный белок (СРБ), лейкоцитоз, фибриноген − не всегда могут соотноситься с течением ГЛПС. Так, уровень СРБ на фоне хантавирусной инфекции может варьировать в пределах нормы [18], а лейкоцитоз характеризует более позднюю стадию ГЛПС [19]. Кроме того, классические маркеры воспаления не являются специфическими для ГЛПС и не позволяют с их помощью провести дифференциальную диагностику с рядом других инфекций [20]. Одним из новейших открытий является нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, представляющий собой маркер системного воспалительного ответа, чье абсолютное значение, рассчитанное в острый период, взаимосвязано с длительностью госпитализации и уровнем креатинина [18]. В свою очередь, специфичным маркером при ГЛПС будет комбинация, состоящая из цитокинов IL-2Ra, IL-8, CXCL9 (C-X-C Motif Chemokine Ligand 9), TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing ligand), которая позволяет произвести точную дифференцировку ГЛПС от вирусов порядка Bunyavirales [21].

Цель исследования – комплексное изучение клинико-лабораторных и эпидемиологических особенностей течения ГЛПС на территории Республики Мордовия в период с 2017 по 2023г. (данные за 5 лет наблюдений).

Материал и методы исследования

Для анализа заболеваемости ГЛПС на территории использованы отчетные данные вирусологической лаборатории ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая инфекционная больница».

У всех пациентов (n=1146) за анализируемый период при поступлении оценивали уровень тромбоцитов, лейкоцитов, креатинина, мочевины и СРБ. Все пациенты были разделены на две группы: тяжелое течение (n=196) – креатинин> 300 мкмоль/л и/или наличие геморрагического синдрома, легкое течение (n=950) – отсутствие указанных раннее параметров. Диагноз ГЛПС был подтвержден иммуноферментным анализом.

Полученные результаты были обработаны при помощи программы StatTech 4.8.0, применялись следующие методики для анализа: оценка нормальности распределения, непараметрический U-критерий, коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считали различия при вероятности безошибочного прогноза более 95 % (р<0,05).

Мониторинг циркуляции инфицированных грызунов проводился на территории Республики Мордовия в летне-осенний период 2017–2023гг. Сбор, доставка, а также исследование материала методом иммуноферментного анализа по выявлению носителей антигена ГЛПС проводились в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.3844-23 «Эпидемический надзор, лабораторная диагностика и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 27 января 2023г.).

Результаты исследования и их обсуждение

За исследуемый период на территории Республики Мордовия наблюдалось увеличение показателя заболеваемости хантавирусной инфекцией в 2017г. и особенно в 2019г. (рис.1).

Рис.1. Динамика показателя заболеваемости ГЛПС в Республике Мордовия за период с 2017 по 2023г.

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Известно, что ГЛПС в подавляющем большинстве случаев поражает взрослое трудоспособное население, чаще мужского пола, однако могут быть инфицированы и дети [18]. Так, за исследуемый период ГЛПС среди детей от 14 до 17 лет выявлена в единичных случаях в 2017–2019гг. Заболеваемость среди детей младше 14 лет не наблюдалась (табл.1).

Таблица1

Данные лабораторных исследований методом ИФА пациентов с диагнозом ГЛПС в Республике Мордовия в период с 2017 по 2023г.

Примечание: * – абсолютное число случаев заболевания (единицы измерения иммуноглобулинов – г/л).

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В районах Республики Мордовия заболеваемость ГЛПС варьирует. За период с 2017 по 2023г. не было выявлено ни одного случая заражения хантавирусом в Большеигнатовском и Темниковском районах. Наибольшая заболеваемость зафиксирована вг. Саранске (790 случаев), что, вероятно, определяется лучшей кормовой базой грызунов и в связи с этим большей численностью их популяций.

Общее число выявленных случаев заражения ГЛПС в Республике Мордовия в период с 2017 по 2023г. составило 1146 случаев. Интересно, что в зависимости от времени года показатель заболеваемости ГЛПС изменяется, что, вероятно, связано с активностью грызунов– источников инфекции, а также с увеличением интенсивности хозяйственной деятельности человека (уборка в сараях, складских помещениях и т.д.). Установлено, что наибольшее число заболевших наблюдается в период с июня по январь (рис.2).

Рис.2. Сезонное изменение количества заражений вирусом ГЛПС в Республике Мордовия за период с 2017 по 2023г.

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Заболеваемость хантавирусной инфекцией среди городского населения превышает таковую среди сельских жителей в два и более раз. В 2017г. при общем числе выявленных случаев заболеваемости ГЛПС в 276 чел. соотношение числа заболевших среди городского населения по отношению к числу сельских жителей составило 1,76; в 2018г. (на 179 случаев)– 1,63; в 2019г. (на 363 случая) – 3,32; в 2020г. (на 97 случаев) – 2,13; в 2021г. (на 48 случаев)– 2,69; в 2022г. (на 60 случаев) – 2,0; в 2023г. (на 123 случая) – 2,08.

При анализе клинических особенностей течения ГЛПС основными жалобами пациентов на момент госпитализации были: лихорадка, адинамия, общая слабость. Среди локализации болевого синдрома преобладала боль в поясничной области в 71,4% случаев, головная боль в 58,9%, миалгия в 43,1%. Распространенность геморрагического синдрома – 28,4%, при этом чаще всего встречалась петехиальная сыпь. Распространенность желудочно-кишечного кровотечения присутствовала у 24,1% пациентов, олигурия – 36,8%, причем у группы тяжелого течения данный показатель встречался чаще в 8,9 раз (статическая значимость при p<0,01). Кроме того, 52,7% пациентов отмечали также жажду и сухость во рту, распространенность показателя в группе с легким течением была ниже в 2,1 раз (статистическая значимость при p<0,01) (рис.3).

Рис.3. Частота встречаемости клинических симптомов у пациентов с ГЛПС в Республике Мордовия.

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Сравнение лабораторных показателей среди двух групп продемонстрировало статистически значимые различия в отношении основных параметров (табл.2).

Таблица2

Лабораторные показатели у пациентов с ГЛПС в зависимости от тяжести течения

Примечание: * – статистическая значимость при p<0,001.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Полученные нами результаты подтверждают значимость лейкоцитоза и тромбоцитопении в качестве лабораторных маркеров, требующих пристального внимания уже в начале заболевания, при этом с увеличением тяжести заболевания происходит обратно пропорциональное снижение уровня тромбоцитов [17, 22]. Комбинация азотемии, лейкоцитоза, тромбоцитопении представляет собой прогностический паттерн, указывающий на риск развития неблагоприятного исхода и требующий постоянного контроля [23].

Динамическая оценка лабораторных показателей (различия статически значимы в отношении всех параметров при p<0,01) выявила, что максимально низкое количество тромбоцитов и пиковый уровень креатинина и лейкоцитов приходятся на олигурическую стадию (4–7-й день). В полиурическую стадию (8–14-й день) происходит постепенный возврат показателей в референсный диапазон (рис.4).

Рис.4. Динамика лабораторных показателей у пациентов с ГЛПС в зависимости от дня заболевания.

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

При изучении циркуляции вируса в популяции грызунов установлено, что наибольшее количество случаев выявления антигена ГЛПС приходится на 2017 и 2019гг. Данный факт прямо коррелирует с повышением числа случаев заболевания ГЛПС за тот же период (рис.1).

Полученные результаты подчеркивают значимость мониторинга и контроля распространения ГЛПС, а также необходимость выделения клинико-лабораторных маркеров для своевременного подтверждения диагноза и определения стадии заболевания с целью назначения соответствующего лечения. Помимо этого, они указывают на необходимость адаптации профилактических мер в зависимости от возрастных особенностей и территориального распределения заболеваемости.

Заключение

В результате проведенного ретроспективного анализа случаев ГЛПС на территории Республики Мордовия в период 2017–2023гг. была установлена прямая корреляция между подъемами заболеваемости (в 2017 и 2019гг.) и увеличением доли инфицированных грызунов, что подтверждает ведущую роль эпизоотического процесса в формировании эпидемической ситуации. Выявлено, что инфекция поражает преимущественно взрослое городское население, а сезонный пик заболеваемости приходился на период с июня по январь, что объясняется как биологической активностью грызунов, так и сезонной интенсификацией хозяйственной деятельности человека.

Клинически значимыми предикторами тяжелого течения, помимо классических симптомов (лихорадка, геморрагический синдром), выступили олигурия (встречалась в 8,9 раза чаще в группе тяжелого течения), жажда и сухость во рту, которые в легкой форме регистрировались в 2,1 раза реже. В свою очередь лабораторными маркерами, ассоциированными с тяжестью заболевания, были определены тромбоцитопения (<50×10⁹/л), лейкоцитоз (>15×10⁹/л), гиперкреатининемия (креатинин>300 мкмоль/л) и повышение уровня мочевины (мочевина>20 ммоль/л), причем все указанные показатели демонстрировали статистически значимые различия между группами легкого и тяжелого течения (p<0,001). Динамическое наблюдение позволило установить, что максимальные отклонения лабораторных параметров приходятся на олигурическую стадию (4–7-е сутки заболевания) с последующим постепенным возвращением в референсные пределы в полиурическую стадию (8–14-е сутки).

Таким образом, совокупность таких клинических проявлений, как жажда, сухость во рту, дорсалгия и олигурия, в сочетании с изменениями лабораторных показателей (тромбоцитопения, лейкоцитоз, азотемия) представляет собой доступный и информативный диагностический комплекс, позволяющий на ранних этапах верифицировать ГЛПС, дифференцировать степень тяжести и определять стадию инфекционного процесса для назначения и коррекции лечебных мероприятий, что диктует необходимость постоянного эпизоотологического мониторинга и адаптации профилактических мероприятий с учетом выявленных территориальных, возрастных и сезонных закономерностей.