Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Осложнение туберкулеза органов дыхания (ТОД) туберкулезной эмпиемой плевральной полости на территории Красноярского края за период с 2007 по 2017 год составило 0,35% среди впервые выявленных больных.

Туберкулезная эмпиема плевральной полости – особая форма плевролегочной патологии, характеризующаяся гнойно-деструктивным процессом в остаточной плевральной полости с грубыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры, вызванными микобактериями туберкулеза, с характерными признаками гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности [1-3]. Эмпиема плевральной полости, как туберкулезной, так и неспецифической этиологии, в хирургической клинике представляет собой чаще вторичное заболевание, возникшее в результате распространения инфекционного процесса из лёгких на плевру [4]. По течению туберкулезную эмпиему плевральной полости принято разделять на острую и хроническую, что определяется временем существования заболевания: от двух до пяти месяцев - острая, при более длительном сроке – хроническая [5]. Осложнение ТОД эмпиемой плевральной полости часто приводит к летальному исходу, который, по данным различных авторов, наступает у 20-60% больных [6-8], что говорит о крайне неблагоприятном прогнозе. Таких пациентов относят к группе наиболее сложных для излечения во фтизиатрической практике [2; 5; 9].

Консервативная терапия ТОД, осложненного хронической эмпиемой плевральной полости, эффективна только у пациентов с ограниченной эмпиемой без бронхиального свища и при небольшой давности ее существования [6; 10; 11]. В остальных случаях достичь излечения можно только оперативным путем, а консервативная терапия направлена лишь на стабилизацию туберкулезного процесса, снижение интоксикации и санацию полости эмпиемы с целью предоперационной подготовки [12; 13].

В то же время радикальные операции по поводу туберкулёза органов дыхания, осложненного хронической эмпиемой плевральной полости, отличаются высоким травматизмом и техническими трудностями, что создает мнение о низкой их эффективности и сдерживает их применение в клинической практике [14-16].

Цель исследования: оценить эффективность радикальных хирургических методов лечения хронической туберкулезной эмпиемы плевральной полости у больных туберкулезом органов дыхания.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное несравнительное исследование исходов лечения 36 больных в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 в период с 2007 по 2017 год. Критериями включения в исследование были наличие у пациента туберкулеза органов дыхания, осложненного хронической эмпиемой плевральной полости, использование хирургических методов в комплексном лечении ТОД. Критерий исключения – инфицирование вирусом иммунодефицита человека. Анализ проводили на основании данных, полученных из медицинских карт стационарного больного. При поступлении пациента в стационар выбор метода лечения эмпиемы плевральной полости зависел от ее стадии в соответствии с классификацией Американского торакального общества (American Thoracic Society): I стадия соответствует экссудативной фазе воспаления, II - фибринозно-гнойной, III - фазе организации с формированием остаточной полости и фиксированного легкого [8, с. 39].

В I или II стадию лечение эмпиемы плевральной полости проводилось консервативно, заключалось в аспирации из полости эмпиемы газа и гнойного содержимого, ее промывании и введении в полость эмпиемы антисептика при помощи плевральной пункции, через плевроторакальный свищ (28 больных - 77,8%) или дренаж (8 пациентов - 22,8%). Оперативное вмешательство выполнялось после санации полости эмпиемы и стабилизации туберкулезного процесса (по достижении III фазы).

Независимо от способа лечения эмпиемы плевральной полости всем пациентам проводилась терапия туберкулеза (ТБ) и сопутствующих заболеваний, что обусловило комплексность лечения.

Непосредственные результаты комплексного лечения ТОД, осложненного хронической эмпиемой плевральной полости, оценивали после окончания послеоперационного курса интенсивной фазы химиотерапии (в среднем после приема 90-180 доз противотуберкулезных препаратов, в зависимости от проводимого режима химиотерапии ТБ).

Все данные о пациентах были внесены в специально разработанные таблицы и обработаны с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel. В статистическом анализе качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возрастной диапазон больных составил от 22 до 57 лет, средний возраст – 38,3 года, медиана 35 лет. Мужчин – 26 (72,2%), женщин – 10 (27,8%). Преобладали жители города – 24 человека (66,7%), жителей села было 12 (33,3%). Не работали – 16 человек (44,4%), инвалиды 2-й группы 15 (41,7%), рабочие – 3 (8,3%), пенсионеры – 2 (5,6%).

Клиническими формами ТОД при выявлении эмпиемы плевральной полости были: фиброзно-кавернозный ТБ – 11 человек (30,6%), диссеминированный ТБ – 10 человек (27,8%), инфильтративный ТБ – 5 человек (13,9%), цирротический ТБ – 3 человека (8,3%) казеозная пневмония – 1 человек (2,8%), изолированная туберкулезная эмпиема плевральной полости – 6 человек (16,6%).

Объем поражения легких и протяженность полости эмпиемы оценивали на основании данных рентгенологического обследования (обзорная рентгенография органов грудной клетки, линейная или компьютерная томография).

У 27 больных (75%) эмпиема локализовалась справа, у 9 (25%) слева.

По протяженности тотальная эмпиема (от диафрагмы до I ребра) была у 15 (41,7%) человек, субтотальная (от диафрагмы до II ребра) у 16 (44,4%) и ограниченная (от диафрагмы до IV ребра) у 5 (13,9%).

Течение эмпиемы плевральной полости осложнилось бронхоплевральным свищом у 17 больных (47,2%), бронхоплевроторакальным у 6 (16,7%), плевроторакальным у 3 (8,3%), и только у 10 (27,8%) человек эмпиема была без свища.

На стороне эмпиемы в большинстве случаев туберкулезный процесс был распространенным: тотальное поражение легкого было у 27 (75%) больных, субтотальное – у 1 (2,8%) пациента, в пределах трех сегментов – у 2 (5,6%). Поражение туберкулезным процессом контралатерального легкого выявлено у 23 (63,9%) больных: тотальное у 10 (27,8%), субтотальное поражение легких у 5 (13,9%), в пределах трех сегментов – у 8 (22,2%). У 6 (16,6%) пациентов поражения легочной ткани не наблюдалось. Деструкция легочной ткани определялась у 28 больных (77,8%).

Бактериовыделение выявлено у 25 человек (69,4%), из них лекарственная устойчивость – у 18 (50% от всех больных, или 72% от бактериовыделителей), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – у 8 (22,2% от всех больных, или 32% от бактериовыделителей), предширокая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – у 5 (13,9% от всех больных, или 20% от бактериовыделителей). Всего же МЛУ и пре-ШЛУ выявлено у 13 больных (36,1% от всех больных, или 52% от бактериовыделителей).

Впервые выявленный ТБ был у 19 (52,8%) пациентов, ранее болевшие ТБ – 17 (47,2%).

Сопутствующая патология диагностирована у 7 больных (19,4%).

Консервативный этап лечения длился от 32 до 284 дней и в среднем составил 133 дня (медиана 120 дней). При анализе причин, влияющих на сроки санации полости эмпиемы и стабилизацию туберкулезного процесса, статистически значимым фактором оказалось наличие МЛУ и пре-ШЛУ микобактерий туберкулеза. У пациентов без МЛУ и пре-ШЛУ (23 человека) срок предоперационного лечения туберкулеза и эмпиемы плевральной полости составил от 32 до 214 дней, в среднем 111,14±58,4 дня (медиана 90), в то время как у больных с наличием МЛУ и пре-ШЛУ (13 человек) этот срок длился от 73 до 304 дней, в среднем 164,62±63,6 дня (медиана 180 дней, t – 2,4; p≤0,05).

Представленные выше медицинские данные указывают, что все пациенты, включенные в данное исследование, были сложны для фтизиатрической практики, поскольку терапевтические возможности для их излечения значительно ограничены или исчерпаны.

Оперативное лечение проводили после достижения III стадии туберкулезной эмпиемы плевральной полости (формирование остаточной полости и фиксированного легкого) и стабилизации туберкулезного процесса.

В результате предоперационного курса противотуберкулезной терапии наблюдалась трансформация клинических форм ТОД: у 10 пациентов с диссеминированным туберкулезом, у трех с инфильтративным и у одного с казеозной пневмонией сформировался фиброзно-кавернозный ТБ, еще у одного больного из инфильтративного туберкулеза сформировалась туберкулема (табл.).

Виды оперативного лечения значительно зависели от конкретной клинической формы ТОД перед операцией (с учетом рентгенологической динамики туберкулезного процесса и результатов патоморфологического исследования операционного материала). Так, экстраплевральная торакопластика выполнялась только при фиброзно-кавернозном ТБ (у 20% больных с фиброзно-кавернозным ТБ), а плевропневмонэктомия у 100% пациентов с цирротическим ТБ и у 64% с фиброзно-кавернозным ТБ (табл.).

Виды оперативного лечения и клинические формы туберкулеза органов дыхания, перед операцией у исследуемых больных

Примечание: ТБ – туберкулез, ТТОГБ – трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

Как видно из таблицы, пациентам применены следующие виды оперативного лечения: у 19 пациентов – плевропневмонэктомия (52,8%), у троих больных (8,3%) плевропневмонэктомии предшествовала операция - трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха с ушиванием торакальных свищей (у двух – правого и у одного – левого главного бронха), у 9 – плеврэктомия с декортикацией легкого (25%) (у одного пациента данная операция сочеталась с одномоментной резекцией верхней доли левого легкого, а у второго – с пересадкой диафрагмы) и у 5 – экстраплевральная торакопластика (13,9%), которая у одного пациента сочеталась с резекцией легкого.

Всем пациентам за день до операции проводилось промывание полости эмпиемы с последующим введением в нее антисептика. В день операции проводилось промывание полости эмпиемы с максимальной аспирацией содержимого из полости эмпиемы. По мнению авторов статьи, проведение данных манипуляций уменьшает риск инфицирования плевральной полости и аспирации содержимым из полости эмпиемы в бронхиальное дерево (если имеется бронхоплевральный свищ) во время операции.

Плевропневмонэктомии и плеврэктомии с декортикацией легкого выполняли из заднебокового доступа. Торакотомию делали по VII или VIII межреберью, а при резком сужении межреберных промежутков - через ложе VII ребра, проведя его резекцию от позвоночника до среднеподмышечной линии. По мнению авторов статьи, заднебоковая торакотомия обладает следующими преимуществами перед переднебоковой и боковой: обеспечивает более удобный доступ к куполу плевральной полости и диафрагме. Корень легкого не перекрывается средостением, что облегчает его препаровку и позволяет проводить ее, не смещая сердце, тем самым не вызывая гемодинамических нарушений. При обработке элементов корня легкого первым пересекается бронх, что уменьшает вероятность аспирации контралатерального легкого. Более развитый мышечный слой спины позволяет надежно ушить послеоперационную рану. Применение данного доступа позволяет выкроить мышечный лоскут из межреберных мышц для укрытия культи бронха. Также, по наблюдениям авторов, несмотря на бóльшую травматичность заднебоковой торакотомии по сравнению с переднебоковой и боковой (рассекаются большие массивы мышц спины, необходимо пересечение не менее двух ребер в месте их прикрепления к позвоночнику), послеоперационный период протекает легче: у пациентов менее выражен болевой синдром и в меньшей степени страдает дыхательная функция легких.

Наблюдения авторов статьи показали, что вскрытие полости эмпиемы не влияет на исход операции. Поэтому при необходимости, с целью упрощения техники удаления мешка эмпиемы, всегда вскрывали полость эмпиемы. Второе – оставление части мешка эмпиемы на диафрагме также не влияет на исход операции. Исходя из этого, при больших технических трудностях отделения стенки эмпиемы от диафрагмы с целью уменьшения травматичности операции, данного этапа операции не делали, а отсекали мешок эмпиемы по границе его выделения.

Послеоперационные осложнения возникли у 4 больных (11,1%): у 3 человек – обострение эмпиемы плевральной полости (после плевропневмонэктомии – 2 пациента, после плеврэктомии с декортикацией легкого – один пациент), у одного пациента после плевропневмонэктомии – обострение ТОД вследствие неприверженности к лечению в результате наркомании и предширокой лекарственной устойчивости.

Обострение эмпиемы плевральной полости ликвидировано во всех 3 случаях: после плевропневмонэктомии – при помощи видеоторакоскопической санации плевральной полости, а после плеврэктомии с декортикацией легкого – при помощи плевральных пункций.

У пациента с обострением ТОД через 6 месяцев после после плевропневмонэктомии развилась несостоятельность культи правого главного бронха с дальнейшим прогрессированием туберкулеза и послеоперационной эмпиемы, что привело к летальному исходу через год после операции.

Получены следующие непосредственные результаты операции:

1. Полный клинический эффект (больной прекратил бактериовыделение и ликвидирована эмпиема плевральной полости) достигнут у 35 (97,2%) больных.

2. Ухудшение (прогрессирование туберкулезного процесса) – 1 пациент (2,8%).

Послеоперационной и госпитальной летальности не наблюдалось.

Также проанализированы результаты лечения в зависимости от вида операции. Плевропневмонэктомия – из 22 операций полный клинический эффект достигнут в 21 (95,5%) случае. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 3 (13,6%) больных: у двух – обострение эмпиемы с последующим излечением, у одного пациента – обострение туберкулеза с неуклонным прогрессированием и летальным исходом через 1 год после операции.

Плеврэктомия с декортикацией легкого - 9 операций. Послеоперационное осложнение в виде обострения эмпиемы плевральной полости возникло в одном случае, ликвидировано при помощи плевральных пункций. Полный клинический эффект достигнут у всех больных (100%).

Экстраплевральная торакопластика – 5 операций. Течение послеоперационного периода без осложнений. Полный клинический эффект достигнут у всех больных (100%). Заключение

Проведенное исследование показывает, что в данной ретроспективной серии у отобранных прооперированных пациентов получены благоприятные ближайшие результаты лечения туберкулеза органов дыхания, осложненного хронической эмпиемой плевральной полости.