Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) - это хроническое заболевание с множеством различных эндотипов, характеризующееся ростом полипов в околоносовых пазухах и полости носа [1]. Эозинофилы - ключевые эффекторные клетки при ХПРС, играющие центральную роль в развитии хронического воспаления, формировании полипов и прогрессировании заболевания. ХПРС входит в структуру хронического риносинусита и характеризуется наличием стойкого затруднения носового дыхания (более 12 недель); резким снижением, а чаще - полным отсутствием обоняния [1; 2]; наличием густого, вязкого муцина в полости носа, который может также спускаться по задней стенке глотки. В литературе эти симптомы часто объединяют в «носовые» [3]. Течение ХПРС может также сопровождаться «ушными» симптомами – болью, заложенностью в ушах или «лицевыми» симптомами - чувством распирания, или давления в области околоносовых пазух. Нередко пациентов беспокоит кашель, связанный со стеканием слизи [4; 5]. Кроме того, пациенты с ХПРС жалуются на нарушения сна и иные беспокойства, отражающие низкое качество жизни. По мнению ряда исследователей, качество жизни пациентов с тяжелой формой ХПРС сопоставимо с таковым у пациентов с ХОБЛ, астмой и диабетом [1; 6; 7].

Сложный многофакторный патогенез, лежащий в основе ХПРС, препятствует правильному выбору тактики лечения, стимулируя поиск механизмов унификации подбора терапии и оценки эффективности лечения [8; 9]. В настоящее время общепринятыми объективными критериями оценки эффективности лечения ХПРС являются: баллы, присваиваемые размерам полипов в каждой половине полости носа на основании шкалы NPS (nasal polyps score); оценка пневматизации околоносовых пазух и степени распространенности полипозного процесса в пазухах на основании шкалы Лунд - Маккея; количество проведенных курсов системной глюкокортикостероидной терапии по поводу обострений ХПРС; потребность в оперативном лечении по поводу ХПРС [10].

В то же время мнение пациента о значимости и выраженности симптомов своего заболевания при помощи различных шкал и опросников остается недооценённым инструментом в оценке эффективности терапии ХПРС и выборе метода лечения [3; 10; 11]. Для оценки симптомов ХПРС в настоящее время используются: визуальная аналоговая шкала (ВАШ); опросник SNOT-22; шкала UPSIT для оценки обоняния; а также опросник по качеству жизни SF-36 [12-14]. Для оценки качества жизни, по мнению многих исследователей, наиболее подходящим является опросник SNOT-22 [9; 11; 15]. Этот опросник, специфичный для оценки симптомов, характерных для воспалительных процессов полости носа и околоносовых пазух, предназначен для оценки 5 блоков, наиболее полно отражающих носовые, ушные, лицевые симптомы, а также нарушения физического и эмоционального здоровья пациентов с ХПРС [14]. Хотя опросник валидирован для оценки качества жизни, его связь с объективными данными, в том числе лабораторными маркерами, изучена недостаточно. Применение его на практике ЛОР-врачами и терапевтами может позволить оценить как эффективность проводимой терапии, так и ориентировочную степень тяжести заболевания сразу на первичном приеме.

Цель исследования:оценить возможность определения степени тяжести ХПРС и эффективности биологической терапии на основе данных опросника SНОТ-22 и уровня эозинофилов крови.

Задачи исследования: оценить информативность различных блоков вопросов опросника SNОТ-22 в оценке тяжести ХПРС. Сравнить исходные уровни эозинофилов и SNOT-22 у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением ХПРС. Сравнить динамику SNOT-22 и уровня эозинофилов крови через 12 месяцев лечения дупилумабом или меполизумабом. Определить взаимосвязь между снижением эозинофилии и улучшением симптомов по SNOT-22.

Материал и методы исследования

В группу наблюдения вошло 57 пациентов, проходивших лечение в клинике ООО «Формула счастья. Клиника здоровья и красоты» в период с сентября 2023 по декабрь 2025 г. по поводу двустороннего ХПРС, со среднетяжелым и тяжелым течением. Критериями определения пациентов в группу тяжелого течения были: суммарный балл распространенности полипозного процесса по данным NPS (nasal polyps score) не менее 5; наличие эозинофилии ≥150 кл/мкл; наличие в анамнезе одного и более хирургического вмешательства с удалением полипов полости носа и/или наличие приема системных глюкокортикостероидов при обострении ХПРС два раза в год и более; стабильный прием интраназальных глюкокортикостероидов в дозе 800 мкг в сутки (по мометазону) более 12 месяцев. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации для биомедицинских исследований. Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, подтвержденный диагноз ХПРС, подписанное добровольное информированное согласие, свободное владение русским языком, стабильное соматическое и психологическое состояние. Все пациенты были обследованы: проведена эндовидеориноскопия с оценкой тяжести процесса полипоза, выполнен общий анализ крови с оценкой эозинофилии. Критерии невключения: односторонний полипозный процесс, муковисцидоз, синдром Вегенера, Картагенера, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа - Стросса), когнитивное или физическое состояние, ограничивающее возможность отвечать на поставленные вопросы и проходить тестирование. Из общего числа пациентов 47% (n=27) были мужчины и 53% (n=30) женщины, возраст обследованных варьировал от 24 до 73 лет (средний возраст 55 лет). Пациенты были представлены тремя группами: первая группа (n=19) - пациенты со среднетяжелым течением ХПРС, получавшие терапию в виде топических глюкокортикостероидов интраназально длительно. Вторая группа (n= 15) - пациенты с тяжелым течением заболевания, получали дупилумаб в виде подкожных инъекций 300 мг 1 раз в две недели. Третья группа (n=23) - пациенты с тяжелым течением ХПРС, получали меполизумаб в виде подкожных инъекций 1 раз в 4 недели.

Дизайн исследования предусматривал оценку эффективности терапии до начала лечения и через 12 месяцев после начала терапии с использованием опросника SNOT-22 (Sino-nasal outcome test) из 22 пунктов. Полученные данные обрабатывали с использованием статистической программы SPSS Statistics (версия 21.0). Для описания количественных признаков использовались стандартные показатели описательной статистики - медиана, 25 и 75 процентиль. Сравнение двух независимых переменных проводилось с помощью теста Манна - Уитни. Оценку уровня пороговых значений осуществляли с помощью ROC-анализа. Статистически значимыми результаты анализа считались при значении р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе пациентов (n=19), имеющих среднетяжелое течение ХПРС, средний показатель суммарного балла по данным опросника SNOT-22 составил 40,5 (межквартильный диапазон от 23 до 48,5) и медианный уровень эозинофилии составлял 0,29х109/л с диапазоном от 0,21х109/л до 0,53х109/л. У пациентов с тяжелым течением ХПРС (вторая и третья группы до начала ГИБТ) средний показатель суммарного балла по данным опросника SNOT-22 составил 72 (межквартильный диапазон от 60 до 77), медианный уровень эозинофилии был значимо выше, чем у пациентов первой группы, и составлял 0,78х109/л с диапазоном от 0,62х109/л до 1,3х109/л (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов с ХПРС среднетяжелой и тяжелой степеней тяжести (Me [25%-75]) по результатам опросника и уровню эозинофилии

* - значимые различия между группами, p<0,05.

При сравнении показателей субъективной оценки симптомов психологического дискомфорта в таких оценках, как «снижение концентрации внимания», «подавленность», «растерянность», «уныние», между группами не выявлено статистически значимой разницы. ROC-анализ результатов, полученных при оценке качества жизни пациентов с ХПРС среднетяжелой и тяжелой форм заболевания, позволил установить критическое значение суммы баллов для классификации пациентов. Таким значением явилась сумма баллов, равная 58,5 при чувствительности 96% и специфичности 93% для диагностики тяжелой формы.

Анализ изменений субъективной оценки симптомов после терапии у пациентов второй группы, получающих дупилумаб, позволил установить значительное улучшение состояния. Так, исходный балл по опроснику до лечения составил в среднем 72 балла, через 12 месяцев от начала терапии этот же показатель в среднем был равен 16 баллам, дельта составила 56 баллов. При этом половина пациентов отмечала уменьшение таких симптомов, как «заложенность носа», «сморкание», «чихание», «стекание слизи», «густые выделения», более чем на 3 балла. Симптом «снижение обоняния» в свою очередь у половины пациентов улучшился на 4 балла, у четверти – на 2 и 3 соответственно. Симптомы, отражающие качество жизни, такие как «трудно заснуть», «плохой ночной сон», «просыпаюсь уставшим», также показали положительную динамику у пациентов в пределах от 1 до 4 баллов. Оценка симптома кашля у пациентов данной группы изменилась в лучшую сторону на один балл. Улучшение состояния качества жизни, по субъективной оценке, сопровождалось и значимым снижением уровня эозинофилии с 0,74х109/л до 0,52х109/л (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов с ХПРС тяжелой степени тяжести до и после 12 месяцев терапии дупилумабом и меполизумабом (Me [25%-75]) по результатам опросника и уровню эозинофилии

* - значимые отличия к 12-му месяцу терапии, p<0,05.

У пациентов, получавших меполизумаб, отмечено снижение уровня эозинофилии с 0,78х109/л до 0,26х109/л. Кроме того, уровень эозинофильных гранулоцитов в крови пациентов после года терапии меполизумабом был значимо меньше, чем у пациентов, получивших годичную терапию дупилумабом (0,26х109/л против 0,52х109/л, p<0,01). Однако улучшение качества жизни по результатам опросника SNOT-22 было не таким выраженным. Так, исходный средний балл в этой группе составил 72 до начала лечения и 41,5 спустя 12 месяцев терапии (средняя дельта -30,5). В сравнении со второй группой основные симптомы («заложенность носа», «сморкание», «чихание», «стекание слизи», «густые выделения») у половины пациентов снизились меньше - только на два балла. При этом симптом снижения обоняния, по мнению 50% пациентов, не изменился. Изменение оценки кашля в этой группе было более выраженным и составило два балла. Примерно четвертая часть пациентов в данной группе через 12 месяцев после лечения имела средний балл опросника более 60 баллов.

Корреляционный анализ между уровнем снижения эозинофильных лейкоцитов в крови и уменьшением количества баллов по шкале опросника позволил выявить значимую корреляционную связь у пациентов, принимавших дупилумаб. Так, коэффициент корреляции Спирмена составил 0,51 (0,32-0,71; p<0,05). Это свидетельствует о том, что снижение эозинофилии при терапии дупилумабом сопровождается более выраженным клиническим эффектом. У пациентов, принимавших меполизумаб, такой закономерности не выявлено.

У пациентов с тяжелым течением выявлен более высокий уровень эозинофилии по сравнению со среднетяжелой формой. ROC-анализ показал, что уровень >0,6×10⁹/л имеет чувствительность 89% и специфичность 84% для диагностики тяжелой формы. Выявлена сильная корреляция (r=0,72; p <0,01) между уровнем эозинофилии и выраженностью симптомов (насморк, заложенность носа, потеря обоняния). Эти результаты подчеркивают необходимость комплексного подхода, сочетающего биомаркеры воспаления (эозинофилы) и субъективные показатели (SNOT-22) для стратификации пациентов.

Анализ данных опросника SNOT-22, полученных авторами через 12 месяцев от начала лечения генно-инженерными препаратами, демонстрирует значимое улучшение суммарного среднего балла оценки симптомов, более выраженное в группе, получавшей дупилумаб. Особенно обращает на себя внимание симптом «снижения обоняния», который остается неизменно высоким через 12 месяцев от начала лечения у пациентов, получавших меполизумаб. Полученные авторами результаты согласуются с данными литературы. Так, в метаанализе [9], проведенном на 24 исследованиях с участием 2183 пациентов с ХПРС из двадцати двух стран, показана средняя разница показателей SNOT-22 до и после лечения дупилумабом в диапазоне 27,4-58,4 балла. В другом исследовании показано, что меполизумаб улучшал оценку состояния пациентов на 23,9 балла [15]. В настоящем исследовании эффективность применения дупилумаба по данным опросника SNOT-22 была более выражена, хотя снижение эозинофилии было более значимым при применении меполизумаба. Дупилумаб значимо уменьшает эозинофильное воспаление и улучшает качество жизни пациентов с тяжелым ХПРС, что подтверждается как объективными, так и субъективными показателями. Наиболее выраженный эффект отмечается в отношении назальных симптомов. Патогенез ХПРС связан как с аллергическими механизмами, так и с активностью воспаления, зависимого от Т-хелперов первого и семнадцатого типов [16], возможно, поэтому нет прямой связи снижения уровня эозинофилов и эффективности терапии.

Использование опросника SNOT-22 в рутинной клинической практике до начала лечения и на фоне терапии ХПРС авторам представляется простым и информативным инструментом для оценки первоначальной тяжести симптомов и эффективности лечения. Однако отсутствие достоверной разницы между группами без терапии и на фоне ГИБТ в когорте симптомов, характеризующих общее качество жизни, ставит под сомнение весомость этой доли вопросов и вклад в общую сумму баллов опросника.

Пороговый балл в 58,5 баллов может быть использован врачами смежных специальностей (терапевтами, пульмонологами) для направления пациентов на терапию ХПРС моноклональными антителами. Необходимо отметить, что четверть пациентов с ХПРС в группе, получавшей меполизумаб в течение 12 месяцев, имела сумму баллов опросника больше 61, что выше исходного среднего балла группы без ГИБТ-терапии. Этот факт может быть одним из основополагающих для принятия решения о переходе на другой препарат ГИБТ наряду с результатами данных объективного контроля.

Выводы

Опросник SNOT-22 является простым и эффективным механизмом оценки степени тяжести хронического полипозного риносинусита, а также эффективности лечения генно-инженерными препаратами и в комбинации с уровнем эозинофилов в крови может использоваться в рутинной практике врача-оториноларинголога. Уровень эозинофилов >0.6×10⁹/л и суммарный балл опросника SNOT-22, равный 58,5, возможно рассматривать как порог для определения тяжелой формы хронического полипозного риносинусита.