Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Рак предстательной железы - распространенное злокачественное новообразование у мужчин и одна из современных проблем здравоохранения в мире [1; 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году рак предстательной железы являлся третьим по распространенности диагностируемым злокачественным заболеванием (7,3% от общего числа), уступая место только раку легких и колоректальному раку [3]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения Российской Федерации рак предстательной железы занимал второе место, составляя 14,5% от всех диагностированных новообразований у мужчин после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4%) [4].

Хирургическое лечение рака предстательной железы предполагает удаление предстательной железы в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузыря, обоих семенных пузырьков и двухстороннюю лимфаденэктомию при наличии показаний [5; 6]. Вместе с тем клиническая практика показывает, что простатэктомия может быть сопряжена с риском развития интра- и послеоперационных осложнений, что приводит к значительному снижению качества жизни оперированных пациентов [7; 8]. Интраоперационное повреждение прямой кишки у пациентов, перенесших простатэктомию, является редким, но тяжелым осложнением, значительно ухудшает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации [9; 10]. Образование пузырно-прямокишечного свища катастрофически сказывается на результатах лечения и качестве жизни пациента и приносит тяжелые физические и моральные страдания [11; 12]. Существующие хирургические методики реконструкции повреждений прямой кишки и пузырно-кишечных свищей часто приводят к необходимости выполнения повторных и более сложных оперативных вмешательств, а также к инвалидизации пациентов.

Многофакторный анализ осложнений после простатэктомии требует большого количества клинических наблюдений и малоэффективен в условиях одной, даже крупной, клиники. В связи с этим инициировано проведение многоцентрового исследования, посвященного изучению нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии.

Цель исследования

Оценить частоту и результаты хирургического лечения у пациентов с нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии в реальной клинической практике в Российской Федерации.

Материалы и методы исследования

Проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование с участием 14381 пациента с раком предстательной железы, перенесших простатэктомию за период с 2001 года по 2022 год. От всех пациентов было получено собственноручно подписанное добровольное информированное согласие на проведение хирургического вмешательства. Использование ретроспективных данных для исследования было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России на Заседании № 11 от 16 сентября 2022 года и выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. Пациенты были набраны в 11 научно-исследовательских учреждениях и медицинских организациях онкологического и урологического профиля Российской Федерации, что представлено в таблице 1. К участию в исследовании одобрено 80 пациентов с нарушением целостности стенки прямой кишки, при котором прослеживалась причинно-следственная связь с выполненной простатэктомией. Нарушение целостности стенки прямой кишки выявлялось непосредственно в процессе хирургического вмешательства и/или проявлялось в ближайшем послеоперационном периоде либо в отдаленные сроки после его окончания. Критерием исключения из исследования являлся промежностный доступ при простатэктомии.

По каждому пациенту собирали данные в единой электронной базе программы Microsoft® Office Excel® 2007. Статистический анализ производился с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft. Inc., США) [13; 14]. Для описания использовались методы непараметрической статистики. Все данные представлены в виде центральной тенденции медианы (Me) (95% ДИ [межквартильного размаха 25, 75 процентили]; полярные значения интервала минимального - максимального значения) [15; 16]. За достоверный статистический результат принималось значение p<0,05.

Таблица 1

Многоцентровые данные нарушений целостности стенки прямой кишки после простатэктомии по медицинским учреждениям в Российской Федерации

Медицинская организация	Временной интервал	Количество простатэктомий (из них лапароскопических / робатических)	Количество нарушений целостности стенки прямой кишки
			Абс.	%
ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» /г. Москва/	2005-2022	2163	19	0,9
БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» /г. Омск/	2001-2022	1544 (241)	15	1,0
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» /г. Самара/	2010-2022	3786	12	0,3
МЦ «Авиценна» ГК «Мать и дитя» /г. Новосибирск/	2009-2022	483 (371)	10	2,1
АО «Медико-санитарная часть "Нефтяник" Тюмень»	2016-2022	1422	7	0,5
КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» /г. Барнаул/	2002-2022	984	5	0,5
ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» /г. Челябинск/	2011-2022	1009	4	0,4
ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница» /г. Йошкар-Ола/	2001-2022	345	4	1,2
ГБУЗ АО «Областной клинический онкологический диспансер» /г. Астрахань/	2012-2022	385 (27)	2	0,5
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России /г. Нижний Новгород/	2004-2022	1827 (107)	1	0,05
ФГБУ «Центральная клиническая больница» Управления делами Президента РФ /г. Москва/	2017-2022	433 (430)	1	0,2
Всего		14381	80	0,7

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам выполнялась простатэктомия (n=80) позадилонным (n=63; 78,25%), лапароскопическим (n=16; 20,0%) и робот-ассистированным (n=1; 1,25%) вариантами хирургического доступа с расширенной (n=28; 35,0%) или стандартной (n=42; 52,5%) лимфодиссекцией. У 10 (12,5%) мужчин удаление клетчатки с лимфатическими узлами не производилось. Для сохранения пассажа мочи после удаления предстательной железы большого объема при вовлечении устьев мочеточников у пяти (6,3%) пациентов выполнено внутреннее дренирование верхних мочевых путей перед формированием уретровезикального анастомоза. В трех наблюдениях производилась установка стента с одной стороны, у двух мужчин требовалось двухстороннее стентирование.

Временные затраты на проведение оперативного вмешательства составляли 180,0 мин. (95% ДИ [142, 215]; 60 - 520) при интраоперационной потере крови в объеме 275,0 мл (95% ДИ [100, 500]; 50 - 1700). В одном (1,25%) наблюдении имела место массивная кровопотеря (более 1,5 литров). Значимое тяжелое кровотечение в объеме от 1,0 до 1,5 литров отмечалось в 5 (6,25%) случаях. Кровотечение средней степени тяжести регистрировалось у 9 (11,25%) пациентов. Значительно чаще у 65 (81,25%) мужчин встречалось легкое кровотечение с потерей не более 500 мл. Заместительная гемотрансфузия проводилась пяти (6,25%) пациентам в объеме от 330 до 800 мл. Переливание свежезамороженной плазмы выполнено восьми (10,0%) пациентам в объеме от 270 до 1720 мл.

Нарушение целостности стенки прямой кишки диагностировано интраоперационно у 60 (75,0%) мужчин на протяжении 2,0 см (95% ДИ [1, 2]; 0,5 - 4,0). Местом нарушения являлся внебрюшинный нижнеампулярный отдел прямой кишки. В 55 (91,7%) случаях повреждение стенки прямой кишки происходило на этапе выделения задней поверхности предстательной железы и семенных пузырьков от прямой кишки. Дефект повреждения составлял 2,0 см (95% ДИ [1, 2]; 0,5 - 4,0). У 5 (8,3%) мужчин проводилась резекция стенки прямой кишки при оценке данных интраоперационной ревизии. Размер резецированного участка равнялся 2,0 см (95% ДИ [1, 2]; 1 - 2). Всем пациентам (n=60) с интраоперационным нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии проводилось ушивание ручным поперечным двухрядным кишечным швом. В 23,4% (n=14) наблюдений для создания благоприятных условий заживления ушитой раны прямой кишки одномоментно формировалась кишечная стома. Наиболее часто (n=13) выполнялась сигмостомия, в одном наблюдении - илеостомия. В 3,5% (n=2) наблюдений одномоментно также проведено наружное дренирование нижних мочевых путей (цистостомия).

Осложнения III степени по классификации Clavien-Dindo в послеоперационном периоде встречались у 28 (46,7%) пациентов с интраоперационно диагностированным нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии через 12,5 сут. (95% ДИ [9, 17]; 2 - 150), что представлено в таблице 2. Наиболее часто (46,0%; n=13) распознавалась несостоятельность швов прямой кишки и уретрального анастомоза на 11,0 сут. (95% ДИ [7, 15]; 2 - 27). Значительно реже (10,8%; n=3) имела место несостоятельность швов уретрального анастомоза через 6 и 20 сут. Пузырно-ректальный свищ формировался у 6 (21,6%) мужчин с медианой 12,0 сут. (95% ДИ [8, 17]; 3 - 150). Лимфатические кисты распознавались у 4 (14,4%) пациентов после расширенной лимфаденэктомии на 12, 13, 14 и 18 сут. Тампонада мочевого пузыря (n=1; на 2 сут.) и острая задержка мочи (n=1; на 31 сут.) встречались с одинаковой частотой, 3,6% соответственно.

Таблица 2

Осложнения у пациентов с интраоперационно диагностированным нарушением целостности стенки прямой кишки после простатэктомии в многоцентровом исследовании в Российской Федерации

Вид осложнения	n (%)
Несостоятельность швов прямой кишки и уретровезикального анастомоза	13 (46,0)
Несостоятельность швов уретровезикального анастомоза	3 (10,8)
Свищ пузырно-ректальный	6 (21,6)
Лимфоцеле	4 (14,4)
Тампонада мочевого пузыря	1 (3,6)
Острая задержка мочи	1 (3,6)
Всего	28 (100)

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Выполнено 34 экстренных хирургических вмешательства через 13,5 сут. (95% ДИ [11, 18]; 2 - 337). У 41,2% (n=14) мужчин потребовалось наружное дренирование нижних мочевых путей (цистостомия) на 17,0 сут. (95% ДИ [11, 31]; 2 - 337). В 17,6% (n=6) наблюдений повторное оперативное вмешательство требовалось для формирования кишечной стомы через 10,0 сут. (95% ДИ [3, 21]; 2 - 36). В четырех случаях выполнялась сигмостомия (на 3, 5, 15 и 36 сут. соответственно), в двух наблюдениях выполнена илеостомия (на 2 и 21 сут. соответственно). Совместное одномоментное наружное стомирование желудочно-кишечного тракта (сигмостомия) и нижних мочевых путей (цистостомия) в неотложном порядке потребовалось 9 (26,5%) пациентам на 11,0 сут. (95% ДИ [10, 14]; 6 - 28). При всех повторных оперативных вмешательствах с несостоятельностью швов уретровезикального анастомоза проводилось повторное формирование анастомоза между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Дренирование лимфоцеле проведено пяти (14,7%) пациентам (на 12, 13, 18 и 21 сут. соответственно), у одного пациента повторное на 14 сут.

Осложнения III степени по классификации Clavien-Dindo в раннем послеоперационном периоде встречались у 20 (25,0%) пациентов без интраоперационно выявленного нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии через 11,0 сут. (95% ДИ [7, 14,5]; 1 - 18), что представлено в таблице 3. Наиболее часто формировался пузырно-ректальный свищ у 16 (80,0%) мужчин с медианой 12,0 сут. (95% ДИ [8,5, 14,5]; 3 - 18). Значительно реже в 3 (15,0%) случаях имел место дефект стенки прямой кишки и несостоятельность уретрального анастомоза на 1, 9 и 17 сут. после оперативного вмешательства. Несостоятельность швов уретрального анастомоза встречалась в одном случае через 5 сут.

Таблица 3

Осложнения у пациентов без интраоперационно выявленного нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии в многоцентровом исследовании в Российской Федерации

Вид осложнения	n (%)
Свищ пузырно-ректальный	16 (80)
Дефект стенки прямой кишки и несостоятельность швов уретровезикального анастомоза	3 (15)
Несостоятельность швов уретровезикального анастомоза	1 (5)
Всего	20 (100)

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Выполнено 26 экстренных хирургических вмешательств через 14,0 сут. (95% ДИ [9, 20]; 1 - 205). У 46,4% (n=12) мужчин потребовалось одномоментное наружное стомирование желудочно-кишечного тракта (сигмостомия) и нижних мочевых путей (цистостомия) в неотложном порядке на 13,5 сут. (95% ДИ [9, 16,5]; 1 - 24). В 26,9% (n=7) наблюдений выполнялась только сигмостомия через 11 сут. (95% ДИ [6, 21]; 3 - 205), в одном (3,8%) случае - трансверзостомия на 7 сут. В 11,5% (n=3) случаев потребовалось наружное дренирование нижних мочевых путей (цистостомия) на 6 и 20 сут., а также у одного мужчины - верхних мочевых путей (чрескожная пункционная нефростомия) на 16 сут. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей (установка стента) выполнена двум пациентам на 15 и 37 сут. при нарушении оттока мочи из почек.

В результате проведенного оперативного вмешательства получены следующие результаты, что представлено в таблице 4. В 36,25% (n=29) случаев ушитое нарушение целостности стенки прямой кишки после простатэктомии в послеоперационном периоде заживало первичным натяжением. У большего количества (n=51) пациентов, а это 63,75% мужчин, требовалось проведение повторных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств в связи с формированием пузырно-прямокишечного свища. Носителями кишечных стом, в различном исполнении, оказались 45 (56,25%) пациентов, наружное дренирование мочевых путей было выполнено 41 (51,25%) мужчине.

Таблица 4

Результаты заживления ушитого участка прямой кишки после простатэктомии в многоцентровом исследовании в Российской Федерации

Результаты заживления ушитого участка прямой кишки	n (%)
Восстановлено самостоятельное мочеиспускание и дефекация	29 (36,25)
Хирургическое вмешательство закончилось кишечной стомой и мочевой стомой	35 (43,75)
Хирургическое вмешательство закончилось кишечной стомой	10 (12,5)
Хирургическое вмешательство закончилось мочевой стомой	6 (7,5)
Всего	80 (100)

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

В раннем послеоперационном периоде, т. е. с момента операции и до выписки из стационара, все пациенты (n=80) живы. В позднем послеоперационном периоде, т. е. с момента госпитализации и до 30 дней после выписки из хирургического стационара, отмечен один летальный исход (29 сут.). Причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания - рак предстательной железы.

Хирургические вмешательства по устранению пузырно-прямокишечного свища и носительства мочевых дренажей выполнялись 34 пациентам через 9,1 мес. (95% ДИ [5,6; 11,8]; 1,2 – 31,9). До устранения кишечной стомы у 33 больных проходило 12,3 мес. (95% ДИ [8,6; 18,2]; 2,4 – 24,2). Ни у одного из пациентов после первичного ушивания повреждения прямой кишки или проведения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств после простатэктомии не отмечалось нарушений удержания стула ни в раннем, ни в позднем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. В результате проведенного консервативного и хирургического лечения постоянными носителями кишечной стомы остались 16,3% (n=13) пациентов и мочевого дренажа 12,5% (n=10) мужчин.

Рак предстательной железы - уникальное и противоречивое заболевание, занимающее лидирующие позиции в структуре онкологических заболеваний у мужчин [17]. Предпочтительным вариантом лечения рака простаты является простатэктомия с различными вариантами хирургического доступа (позадилонная, лапароскопическая, роботическая). По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняют 234 млн различных оперативных вмешательств, серьезные осложнения развиваются в 3-16% случаев, показатели стойкой нетрудоспособности или смертности составляют 0,4-0,8% [18]. Частота повреждения прямой кишки после простатэктомии для различных хирургических техник: 0,5-1,5% для открытой хирургии [19], 0,7-2,4% для традиционных лапароскопических вмешательств [20] и 0,2-0,8% при использовании хирургического робота [21].

За двадцатилетний период работы в одиннадцати медицинских учреждениях Российской Федерации частота нарушения целостности стенки прямой кишки после простатэктомии вне зависимости от хирургического доступа варьировала от 0,05% до 2,1%, со значимыми различиями между клиниками - участниками исследования и составляла 0,7% от общего числа прооперированных пациентов.

По мнению авторов, принципы надежного и безопасного ушивания нарушения целостности внебрюшинного нижнеампулярного отдела прямой кишки, диагностированные интраоперационно после простатэктомии, заключаются в следующем:

1) выполнить наложение двухрядного кишечного шва с обязательным захватом подслизистого слоя с обеих сторон сшиваемой стенки прямой кишки;

2) исключить попадание окружающих тканей (фасция, жировая ткань и др.) при формировании кишечного шва на прямой кишке по линии ушивания;

3) обработать операционное поле растворами антисептиков для предотвращения инфицирования в области хирургического вмешательства;

4) провести тест (пневматическая проба) на герметичность ушитого участка прямой кишки.

Общего мнения о формировании кишечной стомы на сегодняшний день нет. В настоящее время вопрос наложения колостомы определяется каждым оперирующим хирургом индивидуально в конкретной клинической ситуации.

Пузырно-прямокишечные свищи являются серьезным осложнением лечения карциномы предстательной железы, обычно пациентам предлагают только колостому и цистостому с целью разобщения двух систем [22]. В современной литературе, посвященной изучению пузырно-кишечных свищей, нет объективной статистики [23; 24]. Длительное течение заболевания приводит к стойкому нарушению деятельности мочеполовой и пищеварительной систем [25; 26].

Спонтанное самопроизвольное заживление пузырно-ректального свища на фоне консервативного лечения авторским коллективом не отмечалось, даже после суправезикальной деривации мочи и наложения колостомы. По мнению авторов, для закрытия пузырно-прямокишечного свища после простатэктомии требуются:

1) отказ от выполнения восстановительных оперативных вмешательств при остром воспалении, осложненных и/или не сформированных свищах;

2) длительная консервативная терапия при рациональном использовании противомикробных препаратов местного и системного применения для купирования местной воспалительной реакции;

3) профилактика и лечение фоновых и сопутствующих заболеваний и их осложнений;

4) выбор метода хирургического лечения в зависимости от размеров и расположения свища, приоритетов хирургической клиники и непосредственно оперирующего хирурга;

5) достаточная адекватная мобилизация стенки мочевого пузыря и прямой кишки со свищом на протяжении для ушивания многорядным швом;

6) интерпозиция местных тканей возможна кожными, мышечными или фасциальными лоскутами;

7) формирование линий наложения швов перпендикулярно друг другу для предупреждения рецидива свища.

Особенно следует отметить, что при восстановительном лечении пузырно-ректального свища в обязательном порядке необходим мультидисциплинарный подход для достижения наилучших результатов лечения и ухода за пациентом [27]. Любой пациент с пузырно-ректальным свищом имеет риск рецидива и вероятность пожизненного носительства кишечной и/или мочевой стомы.

Заключение

Нарушение целостности стенки прямой кишки - потенциально опасное осложнение простатэктомии, которое встречается с частотой 0,7% в Российской Федерации. Своевременное интраоперационное выявление и устранение нарушения целостности стенки прямой кишки во время простатэктомии может достигать благоприятных долгосрочных результатов при выполнении стандартизированных хирургических приемов только у ограниченной (36,25%) группы пациентов. Дальнейшие многоцентровые исследования обеспечат накопление достоверной информации и позволят выявить факторы риска, закономерности течения и исходы такого нечастого осложнения для разработки и утверждения рекомендаций по оптимальным методам ведения пациента.