Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Хроническая боль (боль продолжительностью более 3 месяцев) является распространенным и инвалидизирующим состоянием во всем мире. По статистике 21% взрослого населения испытывает хроническую боль [1; 2]. Длительно протекающий болевой синдром часто сопровождается аффективными расстройствами. Различные исследования показали, что от 20% до 40% взрослых с хронической болью имеют сопутствующую депрессию и тревогу [3]. По данным метаанализа 376 исследований за последние годы, включающих более 300 тыс. человек с хронической болью из 50 стран, распространенность тревоги и депрессии составила 40%, при этом встречаемость этих нарушений была самой высокой среди пациентов, страдающих фибромиалгией (ФМ) [4]. ФМ – гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся распространенной мышечной болью, общей слабостью, нарушением сна, субъективными когнитивными нарушениями и другими психовегетативными симптомами. В зависимости от диагностических критериев и изучаемой популяции распространенность ФМ составляет от 1,1% до 6,4%, чаще встречаясь среди женщин в перименопаузе и постменопаузе [5].

Основной жалобой пациентов с ФМ является генерализованная скелетно-мышечная боль, длящаяся более 3 мес. Пациенты описывают ее как сковывающую, тянущую, изнуряющую, ломящую, напоминающую инфекционную миалгию («как при гриппе»), как правило, высокой интенсивности по ВАШ. Боль постоянная, но усиливается на фоне эмоциональных и физических нагрузок, в холодную погоду, при сопутствующих простудных заболеваниях, более выражена в утренние и вечерние часы [6]. ¾ всех пациентов отмечают ощущение скованности при движениях, более половины – чувство распирания и отека в вовлеченных областях, такие нейропатические феномены, как онемение, покалывания и жжение, также возможны при описании клинической картины [7]. Известно, что у пациентов с ФМ снижен болевой порог по данным ф-МРТ [5]. В восприятие боли существенный вклад вносят личностные особенности пациента. Известно, что нарушению адаптивности, которая является одним из ключевых звеньев развития ФМ, подвержены пациенты с типом личностиД. Такие пациенты обладают низкой самооценкой, склонны к депрессии, тревоге и соматоформной амплификации [8]. Такие характерологические черты, как алекситимия, нейротизм, психотизм, перфекционизм, негативизм, являются факторами риска развития хронических болевых синдромов, в том числе ФМ [9; 10]. Возможно, определение личностного профиля в каждом конкретном случае является обоснованным для разработки плана лечения и решения вопроса о выборе метода психокоррекции [11].

Одними из ведущих неболевых симптомов ФМ являются тревога и депрессия, которые существенно влияют на качество жизни таких пациентов. Наличие депрессии учитывается в современных критериях постановки диагноза ФМ, тем самым подчеркивается значимость психоэмоциональных расстройств как облигатных для данного заболевания (ACR, 2011/2016) [12]. По некоторым данным, распространенность депрессии у пациентов с ФМ в течение жизни составляет 74%, а тревожного расстройства - 60%, при этом на момент постановки диагноза примерно у 30% пациентов с ФМ наблюдается тяжелая депрессия [13]. Наличие эмоциональных расстройств следует учитывать при анализе клинической картины, диагностике и тактике лечения. Недостаточность эффективности последнего в купировании боли, поздняя постановка диагноза (до 2 до 7 лет), низкая осведомленность медицинского сообщества о критериях постановки диагноза ФМ и скептическое отношение со стороны медицинского персонала в совокупности со стигматизацией диагноза способствуют развитию аффективных нарушений [14; 15]. Кроме этого, пациенты с ФМ жалуются на плохое качество сна, которое проявляется инсомнией, чувством неосвежающего сна, дневной усталостью и сонливостью [16].

Цель исследования: сравнить выраженность проявлений тревожно-депрессивного синдрома, качества сна у пациентов с фибромиалгией и хронической неспецифической болью в спине.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 63 пациента с хроническим болевым синдромом, которые обратились на прием в ООО «Медицинский ревматологический центр» г. Кирова. 36 пациентам был установлен диагноз ФМ согласно критериям ACR, 2016. 27 пациентам был установлен диагноз неспецифической скелетно-мышечной боли на основе жалоб пациента, анамнеза, данных соматического и неврологического исследования и дополнительных методов исследования (инструментальных и лабораторных) при необходимости для исключения иных причин. Перед включением в исследование все участники подписывали добровольное информированное согласие. Критериями исключения явились: отказ от участия в исследовании, выраженные когнитивные нарушения, беременность или кормление грудью, онкологическое заболевание в анамнезе за последние 5 лет, возраст менее 18 лет, старше 75 лет.

Дополнительно проводилась оценка выраженности боли по числовой рейтинговой шкале в момент обращения на прием, определялась интенсивность наиболее сильного приступа и средняя выраженность боли за последние 4 недели. Для исключения нейропатического компонента боли применялся опросник Pain Detect. Оценка эмоциональных нарушений осуществлялась с помощью госпитальной анкеты тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire, HADS) и опросника оценки здоровья пациентов (Patient Health Questionnaire, PHQ-9). Качество сна оценивалось при помощи Питтсбургского опросника качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI).

Для проверки нормальности распределения данных в обеих группах использовался тест Шапиро-Уилка, который является оптимальным для малых выборок. Категориальные характеристики оценивались в виде абсолютных значений (количество пациентов), количественные данные представлены в виде медианы и квартилей. Статистическая значимость различий между группами определялась с помощью t-критерия Стьюдента (в случае нормальности распределения) и критерия Манна-Уитни (в противном случае). Оценка корреляции между различными симптомами заболеваний выполнялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Различия между группами и взаимосвязи характеристик считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе пациентов с первичной хронической болью (ФМ) частота обращения за медицинской помощью женщин превышала частоту обращения мужчин в 11 раз, что подтверждает множественную информацию из различных источников о преимущественном преобладании ФМ среди женщин. Возраст пациентов составил 53,5 [47,3; 62] года, что соответствует данным мировой литературы. Особенности течения первичной и вторичной хронической боли представлены в таблице.

Общая характеристика пациентов с хроническим первичным и вторичным болевым синдромом

Показатель	Группа 1 (n=36)	Группа 2 (n=27)
Пол (женщины/мужчины)	33/3	20/7
Возраст, годы	53,5 [47,3; 62]	51 [40,5; 58]
Индекс массы тела, кг/м2	27,4 [23,7; 29,9]	25,2 [22,8; 29,1]
Длительность заболевания, годы	4 [2; 6]*	1,5 [0,5; 3]*
Наличие спортивных нагрузок	8	13
Использование в анамнезе антидепрессантов/антиконвульсантов	23	4
Высшее образование	14	19
Проживание в городе	31	22
Нахождение в браке	19	13
Курение	7	4
Употребление алкоголя	7	6
ЧРШ на момент осмотра, баллы	6 [4,5; 8]	5 [3; 6]
ЧРШ максимальная за месяц, баллы	7 [7; 9]	8 [5; 9]
ЧРШ средняя за месяц, баллы	6 [5; 7]	6 [5; 7]
PD, баллы	12 [7,3; 16,3]	9 [5,5; 12,5]
HADS (тревога), баллы	11 [7; 13]*	6 [3,5; 8]*
HADS (депрессия), баллы	9 [6,5; 12]*	5 [2,5; 8]*
PSQI, баллы	12 [10,3; 14,5]	10 [8; 13]
PHQ-9, баллы	11,5 [9; 15]*	5,5 [3; 9,8]*

Примечания: группа 1 – пациенты с первичным хроническим болевым синдромом (фибромиалгией), группа 2 – пациенты со вторичным хроническим болевым синдромом (неспецифическая боль в спине); * – p<0.05. Составлено авторами

Длительность заболевания к моменту установки диагноза ФМ составляла 4 [2; 6] года, что говорит о поздней диагностике данного заболевания. При этом всем пациентам диагноз ФМ был установлен впервые. Более половины пациентов с ФМ (n=23) имели опыт применения антидепрессантов/антиконвульсантов. Подавляющее большинство пациентов с первичной хронической болью были недостаточно физически активны (n=28), в то время как при вторичной боли каждый второй пациент сохранял физическую активность. Чаще страдали ФМ пациенты со средним образованием, половина исследуемых не состояла в браке. Только 1/5 пациентов с ФМ употребляли табак и алкоголь (n=7).

Выраженность боли на момент осмотра у пациентов с ФМ соответствовала боли умеренной интенсивности и была выше (в среднем на 1 единицу) по сравнению с неспецифической болью. Максимальная и средняя по выраженности значений боль за последние 4 недели не имела различия. При ФМ боль часто описывалась пациентом в рамках нейропатических характеристик, что привело в результате к более высоким цифрам по шкале PD, но не достигало значений таковой.

Выраженность эмоциональных нарушений среди пациентов с хроническим первичным и вторичным болевыми синдромами, где группа 1 – пациенты с первичным хроническим болевым синдромом (ФМ), группа 2 – пациенты с вторичным хроническим болевым синдромом (неспецифическая боль в спине) (составлено авторами)

У пациентов с ФМ в 83% случаев наблюдалась тревога (в 63% клинически выраженная), в 67% - депрессия (в 34% случаев клинически выраженная) по данным HADS (рис. а, б). По данным PHQ-9 у 36% выраженность тревоги достигала значений тяжелой и крайне тяжелой (рис. в). Выраженность тревоги и депрессии по шкале HADS и депрессии по опроснику PHQ-9 была статистически значимо выше у пациентов с первичной хронической болью (p<0,05). Нарушения качества сна наблюдались у пациентов в обеих группах, при этом у пациентов с первичной хронической болью нарушения были более выражены (р=0,19).

При выявлении связи тревожных и депрессивных расстройств с интенсивностью боли в группе с ФМ наблюдалась статистически значимая корреляция (коэффициент корреляции 0,8, p<0.01), а также умеренная корреляция с качеством сна (коэффициент корреляции 0,66, p<0.01). Между собой также умеренно взаимосвязаны выраженность боли и качество сна (коэффициент корреляции 0,62, p<0.01). Для группы пациентов с неспецифической болью была рассчитана корреляционная матрица по тем же числовым показателям. При этом взаимосвязи были немного слабее (коэффициенты корреляции – 0,76(p<0.01), 0,62(p<0.01) и 0,62(p<0.01) соответственно). Эти данные свидетельствуют о прямой зависимости между выраженностью боли и наличием тревоги, депрессии и качеством сна при первичной хронической боли.

Заключение

Наличие тревоги и депрессии, расстройства сна при болевом синдроме любой этиологии требует их активного выявления и коррекции с целью повышения качества жизни таких пациентов. При первичной хронической боли у пациентов наблюдается более высокий уровень эмоциональных расстройств, которые являются облигатными и входят в диагностические критерии такого заболевания, как ФМ.