Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Лепра (болезнь Гансена) относится к группе хронических инфекционных заболеваний с преимущественным поражением кожи и периферической нервной системы. Несмотря на значительные успехи в глобальном контроле заболеваемости, достигнутые благодаря внедрению комбинированной терапии, проблема полной элиминации инфекции сохраняет свою актуальность [1, 2]. Астраханская область исторически является эндемичным регионом по лепре на территории Российской Федерации, где с 1923г. функционировало специализированное противолепрозное учреждение [3, 4].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в последние десятилетия наблюдается тенденция к концентрации новых случаев лепры в ограниченных географических очагах, что характерно и для Российской Федерации [1]. Понимание пространственно-временных закономерностей распространения инфекции, выявление периодов активизации и затухания эпидемического процесса является необходимым условием для планирования эффективных противоэпидемических мероприятий и оптимизации системы эпидемиологического надзора [5, 6].

Астраханская область представляет собой уникальную модель для изучения многолетней динамики заболеваемости лепрой на фоне социально-экономических преобразований, эволюции терапевтических подходов и демографических изменений [3, 7].

Цель исследования – провести анализ пространственно-временного распределения случаев лепры на территории Российской Федерации и многолетней динамики заболеваемости в Астраханской области за период с 1951 по 2020г.

Материал и методы исследования

Проведено ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование с элементами анализа официальных статистических данных.

В работе использованы данные из двух основных источников, которые в совокупности формируют общероссийский массив впервые выявленных случаев лепры за 1951–2020гг.:

1. Данные НИИ по изучению лепры (Астрахань):Проведен ретроспективный анализ1165 историй болезни впервые выявленных пациентовс верифицированным диагнозом лепры (код A30 по МКБ-10), находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Министерства здравоохранения Российской Федерации(далее – НИИ по изучению лепры)в период с 1951 по 2020г. Критерии включения: подтвержденный диагноз лепры на основании клинических, бактериоскопических (обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в соскобе с кожи или слизистой носа) и/или гистологических критериев (наличие специфической гранулемы в биоптате кожи). Критерии исключения: отсутствие полных клинико-эпидемиологических данных в медицинской документации.Случаи рецидивов заболевания (n=465) в данное исследование не включались, так как предметом анализа являлась первичная заболеваемость и пространственно-временное распределение новых случаев.

2. Данные других противолепрозных учреждений РФ.Для анализа общефедеральной картины распространения лепры использованы данные официальных отчетов и сводок других специализированных учреждений, функционировавших на территории России в исследуемый период: Иркутский лепрозорий, Абинский лепрозорий, Ростовский лепрозорий, Терский лепрозорий, Загорская клиника, Верхнекубанский лепрозорий, Вилюйский лепрозорий. Суммарно по данным этих учреждений зарегистрирован1081 случай первичных больных.

Таким образом,общий массив впервые выявленных случаев лепры в Российской Федерацииза период с 1951 по 2020г. составил2246 чел.(1165 + 1081).

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (протокол № 3 от 15.03.2023). Обработка персональных данных осуществлялась с соблюдением принципов конфиденциальности и деидентификации.

Проведен анализ распределения впервые выявленных случаев лепры по территории Российской Федерации с выделением этапов эпидемического процесса и долевого участия различных противолепрозных учреждений. Для Астраханской области выполнен внутрирегиональный анализ заболеваемости в разрезе административных районов с расчетом удельного веса случаев исреднемноголетнего показателя заболеваемости на 100 тыс. населенияза весь период на основе 1165 историй болезни. Проведен анализ структуры заболевших по месту проживания (город/село) по Астраханской области (на основе 1165 историй болезни) с расчетом долей за каждый десятилетний период. Оценена многолетняя динамика заболеваемости в Астраханской областис расчетом показателя на 100 тыс. населенияи выделением периодов, качественно отличающихся по уровню и тренду.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corp., США). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот (n, %). Для сравнения качественных признаков в динамике применяли критерий χ² Пирсона. Для расчета показателей заболеваемости на 100 тыс. населения использованы данные о среднегодовой численности населения Астраханской области и ее районов за соответствующие периоды. Критический уровень значимости принят при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Общая характеристика когорты первичных больных НИИ по изучению лепры (n=1165)

Детальный клинико-эпидемиологический анализ проведен на базе собственной когорты впервые выявленных пациентов НИИ по изучению лепры (n=1165). Мужчины составили 58,7% (684 чел.), женщины – 41,3% (481 чел.). Средний возраст на момент установления диагноза – 39,4±14,2 года. Распределение по клиническим формам: многобациллярная форма лепры диагностирована у 45,4% (529 чел.), малобациллярная – у 42,7% (498 чел.), неклассифицированные формы – у 11,9% (138 чел.). Анализ динамики среднего возраста среди впервые выявленных пациентов показал его увеличение с 32,1±11,3 года в 1951–1960гг. до 51,7±14,8 года в 2011–2020гг. (p< 0,001), что свидетельствует о старении контингента вновь выявляемых больных и согласуется с общемировыми тенденциями [8, 9].

Пространственно-временное распределение случаев лепры в Российской Федерации

На основе анализа официальных отчетов противолепрозных учреждений России установлено, что общее число впервые выявленных случаев лепры, зарегистрированных в стране за период с 1951 по 2020г., составило2246, из которых1165 случаев (51,9%)приходятся на Астраханский лепрозорий (НИИ лепры), а1081 случай (48,1%)– на другие специализированные учреждения. Пространственно-временной анализ выявил выраженную динамику с последовательной трансформацией географической структуры и постепенной концентрацией заболевания в единственном эндемичном очаге, сохраняющем активность до настоящего времени [1, 10].

Этап 1. Полицентричное распределение (1950–1970-егг.).В начальный период наблюдения лепра регистрировалась в нескольких географически обособленных очагах, приуроченных к деятельности специализированных противолепрозных учреждений. Вклад каждого учреждения в структуру заболеваемости за весь 70-летний период представлен следующим образом:

- Астраханский лепрозорий (НИИ лепры)–51,9% (1165 случаев);

- Иркутский лепрозорий – 11,2% (252 случая);

- Абинский лепрозорий – 10,5% (236 случаев);

- Ростовский лепрозорий – 9,4% (212 случаев);

- Загорская клиника – 7,3% (165 случаев);

- Терский лепрозорий – 7,3% (164 случая);

- Верхнекубанский лепрозорий – 1,9% (43 случая);

- Вилюйский лепрозорий – 0,4% (9 случаев).

Этап 2. Концентрация и изоляция очага (1980-е – 2014гг.).Начиная с 1970-хгг. на фоне общего резкого снижения заболеваемости, обусловленного внедрением специфической терапии и улучшением социально-экономических условий, происходила последовательная элиминация заболевания в большинстве регионов. К 1981–1990гг. 56,3% (27 из 48) всех впервые выявленных случаев в стране были зарегистрированы в Астраханской области. К 1990-мгг. практически прекратили регистрацию новых случаев лепрозории Краснодарского края, Иркутской и Ростовской областей, Загорская клиника и другие учреждения. Важным эпидемиологическим рубежом стал1988г., когда в Российской Федерации впервые был зафиксирован нулевой показатель первичной заболеваемости. В период с 2010 по 2014г. новые случаи лепры на территории страны также не регистрировались.

Этап 3. Реактивация эндемичного очага (с 2015г. по настоящее время).Современный период характеризуется возобновлением ежегодной регистрации случаев лепры, которые носят выраженный территориально-связанный характер. С 2015г. подавляющее большинство новых случаев в стране выявляется в Нижнем Поволжье. За последнее пятилетие (2016–2020гг.) из 16 новых случаев 13 (81,3%) приходятся на Астраханскую область. Единичные завозные или локальные случаи были зарегистрированы в Республике Калмыкия (1 случай, 2019г.) и Санкт-Петербурге (1 случай, 2017г.) у пациента, длительно проживавшего в эндемичном регионе. Указанные случаи не привели к формированию вторичных очагов.

Анализ структуры заболевших по месту проживания (Астраханская область)

Анализ структуры заболевших по месту проживания на основе 1165 историй болезни пациентов НИИ по изучению лепры демонстрирует устойчивое доминирование сельских жителей на протяжении всего исследуемого периода (таблица).

Динамика распределения впервые заболевших лепрой по месту проживания (город/село) в Астраханской области (абс., %)

Как следует из представленных данных, на протяжении большей части анализируемого периода доля сельских жителей среди впервые заболевших в Астраханской области устойчиво превышала 70%, достигая в 1961–1970гг. максимального значения 81,3%. В целом за весь период доля сельских жителей составила 73,0%, что подчеркивает выраженный сельский характер эндемичного очага в Нижнем Поволжье.

Анализ многолетней динамики заболеваемости в Астраханской области

Детальный анализ динамики первичной заболеваемости лепрой в Астраханской области за 70-летний период (1951–2020гг.) на основе 1165 впервые выявленных случаев позволил выделить три характерных периода эпидемиологического процесса, качественно отличающихся по уровню и тренду заболеваемости (рис.1).

Период высокой и неустойчивой заболеваемости (1951 – конец 1960-хгг.).Данный этап характеризовался высокими показателями заболеваемости с выраженной волнообразной динамикой, свойственной активной эпидемической фазе инфекционного процесса. Максимальное число зарегистрированных случаев за весь период наблюдения приходится на1952г. – 96 впервые выявленных больных(показатель заболеваемости составил14,5 на 100 тыс. населения). Среднегодовое число новых случаев в 1951–1960гг. составляло 74,4 (10,9 на 100 тыс.). Высокая интенсивность эпидемического процесса сохранялась и в следующее десятилетие: в 1961–1970гг. ежегодно регистрировалось в среднем 29,9 случаев (4,1 на 100 тыс.).

Период устойчивого снижения и стабилизации на низком уровне (1970-е – 2014гг.).Начиная с 1970-хгг. отмечается резкий и статистически значимый (p < 0,001) спад заболеваемости. Период с 1971 по 1990г. можно охарактеризовать как фазу активной регрессии эпидемического процесса. Среднегодовые показатели снизились до 9,8 случая в 1971–1980гг.(1,2 на 100 тыс.)и до 2,7 случая в 1981–1990гг.(0,3 на 100 тыс.). Ключевым событием этого этапа стал1988г., когда в Астраханской области впервые был зафиксирован нулевой годовой показатель заболеваемости. Этап 1991–2014гг. представляет собой период спорадической заболеваемости с длительными межэпидемическими интервалами. Новые случаи регистрировались лишь в отдельные годы (1999, 2002, 2004, 2006, 2009гг.), при этом периоды отсутствия регистрации достигали 3–5 лет подряд.

Период реактивации микроочага (с 2015г. по 2020г.).Начиная с 2015г. в Астраханской области вновь отмечается ежегодная устойчивая регистрация новых случаев лепры. За 2016–2020гг. выявлено 13 новых больных, что соответствует среднегодовому показателю 2,6 случая(0,24 на 100 тыс. населения). Данный показатель существенно превышает уровень предыдущего двадцатилетия (0,3 случая в год в 1991–2010гг.). Особого внимания заслуживает тот факт, что реактивация очага происходит после 5-летнего отсутствия зарегистрированных случаев (2010–2014гг.). Это позволяет констатировать качественный переход эпидемического процесса от спорадического уровня к формированию устойчивого локального микроочага [11, 12].

Рис.1. Многолетняя динамика заболеваемости лепрой (показатель на 100 тыс. населения) в Астраханской области (1951–2020гг.)
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Анализ возрастной структуры вновь выявляемых больных в период реактивации выявил преобладание лиц старше 50 лет (69,2% среди впервые выявленных в 2015–2020гг.), что может свидетельствовать об активизации эндогенной инфекции либо о заражении в отдаленном прошлом с последующим длительным инкубационным периодом. В то же время регистрация случаев у лиц молодого возраста (2 случая в возрасте 28 и 34 лет) указывает на сохранение активной циркуляции возбудителя [9, 13].

Внутрирегиональное распределение в Астраханской области

Анализ на субрегиональном уровне, проведенный на основе 1165 историй болезни впервые выявленных пациентов, выявил выраженную неравномерность распределения заболеваемости внутри эндемичной области (рис.2). На протяжении всего периода наблюдения наибольшая интенсивность эпидемического процесса была характерна для трех сельских районов. Лидирующие позиции на протяжении всех десятилетий удерживали:

- Икрянинский район– 23,4% (273 случая,среднемноголетний показатель 0,83 на 100 тыс.);

- Харабалинский район– 18,7% (218 случаев,0,45 на 100 тыс.);

- Володарский район– 16,2% (189 случаев,0,41 на 100 тыс.).

Совокупно на указанные три района приходится58,3% всего массива зарегистрированных случаевза 70-летний период, что убедительно свидетельствует о наличии стойких локальных факторов риска, поддерживающих циркуляцию возбудителя на протяжении длительного времени [14].

Рис.2. Распределение впервые выявленных случаев лепры и среднемноголетние показатели заболеваемости по административным районам

Астраханской области (1951–2020гг.)
Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

В качестве наиболее значимых факторов риска, обусловливающих устойчивую эндемичность указанных территорий, можно выделить: высокую плотность семейных контактов и традиционно большие размеры семей; сохранение тесных бытовых связей внутри локальных сообществ; возможную генетическую предрасположенность отдельных семейных кланов; особенности социально-экономического уклада, включая специфику сельскохозяйственной деятельности; недостаточную эффективность противоэпидемических мероприятий среди контактных лиц в предшествующие десятилетия [3, 15].

Полученные нами данные о трехфазной динамике эпидемического процесса в Астраханской области согласуются с общемировыми тенденциями, описанными в литературе. Как отмечают Blok и соавт. в своем фундаментальном обзоре по математическому моделированию лепры [14], длительный инкубационный период и наличие латентных форм инфекции создают уникальные сложности для прогнозирования заболеваемости, что подтверждается выявленной нами реактивацией микроочага после 2015г.

Заключение

Пространственно-временной анализ заболеваемости лепрой в Российской Федерации за 70-летний период выявил три последовательных этапа эволюции эпидемического процесса: этап полицентричного распределения (1950–1970-егг.) с регистрацией случаев в зонах обслуживания семи противолепрозных учреждений; этап концентрации и изоляции очага (1980–2014гг.) с фокусированием51,9% всех случаев (1165 из 2246)в Астраханской области и достижением нулевого показателя первичной заболеваемости в 1988г.; этап реактивации эндемичного очага (с 2015г.), характеризующийся ежегодной регистрацией новых случаев с концентрацией 81,3% из них в Нижнем Поволжье.

На основе анализа 1165 историй болезни впервые выявленных пациентов НИИ по изучению лепры установлены три периода многолетней динамики заболеваемости в области: период высокой и неустойчивой заболеваемости (1951 – конец 1960-хгг.) с пиковым значением 14,5 на 100 тыс. населения в 1952г.; период устойчивого снижения и стабилизации на низком уровне (1970–2014гг.) с переходом к спорадической заболеваемости и длительными межэпидемическими интервалами; период реактивации микроочага (с 2015г.) с формированием устойчивой ежегодной регистрации (среднегодовой показатель 0,24 на 100 тыс. в 2016–2020гг.).

Установлено статистически значимое доминирование сельских жителей в структуре впервые выявленных больных в Астраханской области – 73,0% за весь период наблюдения. Выявлена выраженная неравномерность внутрирегионального распределения заболеваемости с концентрацией 58,3% всех зарегистрированных случаев в трех административных районах – Икрянинском (23,4%, среднемноголетний показатель 0,83 на 100 тыс.), Харабалинском (18,7%, 0,45 на 100 тыс.) и Володарском (16,2%, 0,41 на 100 тыс.).

Возобновление ежегодной регистрации новых случаев лепры в Астраханской области с 2015г. на фоне предшествующего 5-летнего периода нулевой заболеваемости свидетельствует о сохранении активного эпидемического микроочага. Территориальная приуроченность подавляющего большинства случаев к трем исторически эндемичным сельским районам указывает на наличие стойких локальных факторов риска (социально-бытовых, семейно-генетических), требующих углубленного изучения и учета при планировании противоэпидемических мероприятий.

Полученные данные, основанные на анализе первичной документации НИИ по изучению лепры (n=1165) и данных официальной статистики по другим учреждениям (n=1081), составляющих в совокупности общероссийский массив из 2246 впервые выявленных случаев, обосновывают необходимость сохранения и усиления эпидемиологического надзора за лепрой в Астраханской области как единственном активном эндемичном очаге на территории Российской Федерации. Приоритетными направлениями должны стать: активное выявление больных среди контактных лиц в очагах, повышение настороженности врачей первичного звена в отношении лепры, проведение целенаправленных сероэпидемиологических исследований для оценки истинной распространенности инфекции.