Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Плантарный фасциит, или плантарная фасциопатия, является одной из наиболее распространенных причин боли в пяточной области у взрослых и составляет значимую долю обращений по поводу патологии стопы [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований, в течение жизни с данной проблемой сталкивается до 10% населения, при этом наиболее часто заболевание выявляется у лиц среднего и старшего трудоспособного возраста [3, 4]. Клиническая значимость патологии обусловлена выраженным болевым синдромом, ограничением повседневной и профессиональной активности, а также ухудшением показателей качества жизни [4].

За последние годы представления о патогенезе заболевания существенно изменились. Если ранее плантарный фасциит рассматривался преимущественно как воспалительный процесс, то в настоящее время преобладает точка зрения о его деструктивно-дистрофической природе, связанной с хронической микротравматизацией фасции в области ее прикрепления [1, 5]. Такое понимание заболевания повлияло и на терапевтические подходы: наряду с обезболиванием все большее значение придается коррекции биомеханических нарушений, стимуляции репаративных процессов и объективному контролю структурных изменений.

Несмотря на широкий спектр консервативных методов, единый алгоритм лечения до настоящего времени не сформирован. В клинической практике используются разгрузка стопы, лечебная физкультура, ортезирование, медикаментозная терапия, инъекционные методы, а также современные физиотерапевтические технологии, среди которых особое место занимают экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) и высокоинтенсивная лазерная терапия (HILT) [1, 6, 7]. Существенную роль при этом играет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее не только уточнить диагноз, но и оценивать динамику состояния фасции в процессе лечения [2, 8, 9].

В связи с высокой распространенностью плантарного фасциита, неоднородностью терапевтических протоколов и продолжающимся поиском наиболее эффективных сочетаний консервативных методов актуальным представляется анализ современных литературных данных по данной проблеме.

Цель исследования – провести анализ современных данных литературы о методах диагностики и комплексного консервативного лечения плантарного фасциита с акцентом на высокоинтенсивную лазерную терапию, экстракорпоральную ударно-волновую терапию, их возможные комбинации, а также на роль ультразвукового контроля в оценке эффективности лечения.

Материал и методы исследования

Поиск литературы проводился в базах данных eLibrary (РИНЦ), PubMed и CyberLeninka. Основной временной диапазон поиска составил 2019–2025гг. Публикации более раннего периода включались в обзор в случаях, когда они сохраняли методологическую или клиническую значимость и использовались для сопоставления современных результатов.

Для поиска применялись следующие ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках: плантарный фасциит, плантарная фасциопатия, пяточная шпора, ультразвуковая диагностика, high-intensity laser therapy, HILT, low-level laser therapy, LLLT, extracorporeal shock wave therapy, ESWT, conservative treatment, visual analog scale, FAAM, FFI.

На первичном этапе было отобрано более 120 публикаций. После анализа полнотекстовых материалов и оценки их соответствия цели обзора в итоговый список литературы были включены 27 источников, наиболее полно отражающих современные представления об этиопатогенезе, диагностике и консервативном лечении плантарного фасциита. Подготовка обзора осуществлялась с учетом рекомендаций PRISMA 2020, однако по дизайну настоящая работа относится к обзорным аналитическим публикациям, а не к полноценному систематическому обзору с метаанализом.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Современные представления об этиологии и патогенезе плантарного фасциита

Согласно современным представлениям, плантарный фасциит следует рассматривать преимущественно как хроническую перегрузочную фасциопатию с деструктивно-дистрофическими изменениями, а не как изолированный воспалительный процесс [1, 5]. Ключевое значение имеет повторяющаяся микротравматизация подошвенного апоневроза в зоне его прикрепления к медиальному бугорку пяточной кости, возникающая на фоне неблагоприятных биомеханических условий и избыточной функциональной нагрузки [5, 7].

К числу наиболее значимых факторов риска относятся избыточная масса тела, длительное пребывание на ногах, интенсивные спортивные нагрузки, ограничение тыльного сгибания стопы, укорочение икроножно-камбаловидного комплекса, а также особенности архитектуры стопы, включая гиперпронацию и высокий свод [1, 7, 10]. В литературе также подчеркивается роль возрастных изменений соединительной ткани и снижения ее способности к восстановлению [2, 5].

Морфологической основой заболевания считают дезорганизацию коллагеновых волокон, микроруптуры, мукоидную дегенерацию, ангиофибробластическую пролиферацию и признаки неоваскуляризации [1, 5]. Именно поэтому термин «плантарная фасциопатия» в ряде работ считается более точным, чем традиционный термин «плантарный фасциит». Вместе с тем последний сохраняется в клинической практике и научной литературе как наиболее распространенный и узнаваемый.

2. Роль ультразвуковой диагностики в оценке плантарного фасциита

Ультразвуковое исследование в настоящее время рассматривается как один из наиболее доступных и информативных методов визуализации мягкотканных структур подошвенной поверхности стопы [2, 8, 9]. Его преимуществами являются неинвазивность, возможность повторных динамических исследований, сравнительная доступность и высокая чувствительность в отношении структурных изменений плантарной фасции [8, 9].

К числу основных ультразвуковых признаков плантарного фасциита относят: утолщение фасции, чаще более 4 мм в типичной зоне измерения у места прикрепления, снижение эхогенности, потерю четкости фибриллярной структуры, неровность контуров, а в ряде случаев – перифасциальные изменения и кальцинаты [2, 8, 9]. Согласно систематическому обзору Khammas еt. al., толщина фасции является одним из наиболее воспроизводимых и клинически значимых параметров, используемых как в диагностике, так и в оценке эффективности терапии [8].

Допплерографические методики позволяют выявлять признаки локальной гиперемии и неоваскуляризации, отражающие активность патологического процесса [11]. При этом анализ литературы показывает, что выраженность сосудистых изменений может варьировать, а интерпретация допплеровских данных требует сопоставления с клинической картиной и другими ультразвуковыми критериями [8, 11]. В связи с этим использование ультразвука при плантарном фасциите должно рассматриваться не изолированно, а как часть комплексной клинико-инструментальной оценки.

Перспективным направлением является эластография, в частности метод сдвиговой волны, позволяющий оценивать механические свойства фасции. Работы Gatz еt. al. [12], Baur еt. al. [13], а также Schillizzi еt. al. [14] показали, что при плантарной фасциопатии жесткость фасции изменяется по сравнению со здоровыми субъектами, что расширяет возможности объективной диагностики и последующего мониторинга лечения. Таким образом, современные ультразвуковые методы позволяют не только подтверждать диагноз, но и количественно отслеживать структурные изменения фасции в динамике [8, 9, 14].

3. Базовые консервативные методы лечения

Современные алгоритмы лечения плантарного фасциита предполагают этапный и преимущественно консервативный подход [1, 6, 7]. В большинстве случаев терапию начинают с базовых мероприятий, направленных на снижение механической перегрузки фасции, коррекцию сопутствующих биомеханических нарушений и уменьшение выраженности болевого синдрома.

Ортопедическая коррекция и разгрузка стопы

Использование ортопедических стелек, подпяточников и обуви с адекватной амортизацией способствует перераспределению нагрузки и уменьшению натяжения плантарной фасции [1, 7]. У части пациентов положительный эффект дают ночные ортезы, фиксирующие голеностопный сустав в положении умеренного тыльного сгибания и уменьшающие утреннюю стартовую боль [1].

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура остается одним из ключевых компонентов консервативной терапии. Наиболее убедительные данные получены для программ, включающих растяжение плантарной фасции, ахиллова сухожилия и икроножной мышцы, а также укрепление мышц голени и собственных мышц стопы [7, 15]. Анализ современной литературы свидетельствует, что именно систематическое выполнение упражнений способствует стойкому клиническому улучшению и уменьшает риск рецидивов [1, 7].

Тейпирование

Кинезиотейпирование и другие варианты функционального тейпирования могут применяться как вспомогательные методы кратковременной поддержки продольного свода стопы и уменьшения боли [1]. Однако долгосрочная эффективность тейпирования остается менее убедительной по сравнению с программами лечебной физкультуры и ортезированием.

Медикаментозная и инъекционная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются для купирования боли на ранних этапах лечения, но не влияют на биомеханическую основу заболевания [1, 6]. Локальные инъекции кортикостероидов обеспечивают более быстрое краткосрочное уменьшение боли, однако сопровождаются риском осложнений, включая атрофию жировой подушки пятки и разрыв фасции [6, 16]. При этом, по данным систематического обзора Doan, Choo, Chang, ультразвуковая навигация повышает точность введения и может улучшать результаты по сравнению со «слепой» техникой [16].

В качестве альтернативы обсуждаются инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, однако результаты исследований остаются неоднородными, что требует осторожной интерпретации и дальнейших рандомизированных исследований [1, 6].

4. Физиотерапевтические методы лечения

В последние годы именно физиотерапевтические технологии рассматриваются как важнейший компонент лечения хронических форм плантарного фасциита, особенно при недостаточной эффективности базовой терапии [6, 17, 18]. Их применение направлено не только на уменьшение боли, но и на модуляцию тканевого метаболизма, улучшение микроциркуляции и стимуляцию репаративных процессов.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия относится к числу наиболее изученных неинвазивных методов лечения хронической плантарной фасциопатии [17, 18]. Предполагаемые механизмы ее действия включают стимуляцию локальной неоваскуляризации, активацию факторов роста, модуляцию ноцицептивной передачи, а также влияние на тканевое ремоделирование [19].

В клинической практике применяются фокусированная и радиальная УВТ, при этом обсуждение преимуществ каждой из методик продолжается. Систематический обзор и метаанализ Lippi, Folli, Moalli, Pellegrino, de Sire, Invernizzi [17] показали, что УВТ способствует уменьшению боли и улучшению функции у пациентов с плантарной фасциопатией, хотя степень клинического эффекта зависит от параметров воздействия, длительности симптомов и сопутствующей терапии.

Интерес представляют и данные двойного слепого рандомизированного исследования Heide, Roe, Mork, Fagerli, Bø, Stuge [18], в котором оценивалась эффективность радиальной УВТ и стандартизированной программы упражнений в сочетании с индивидуальными ортезами. Авторы подчеркнули, что результат лечения зависит не только от применения аппаратной методики, но и от общего терапевтического контекста, включая лечебную физкультуру и разгрузку фасции.

В целом анализ литературы позволяет рассматривать УВТ как обоснованный вариант второй линии при хроническом течении заболевания и недостаточной эффективности базовых консервативных мероприятий [1, 17, 18].

Высокоинтенсивная лазерная терапия

Высокоинтенсивная лазерная терапия (HILT) является современным методом фотобиомодуляции, основанным на применении импульсного лазерного излучения высокой мощности, обеспечивающего более глубокое проникновение в ткани по сравнению с низкоинтенсивной лазерной терапией [20–22]. Предполагается, что HILT оказывает анальгетическое, микроциркуляторное и биостимулирующее действие, способствуя уменьшению выраженности болевого синдрома и активации репаративных процессов [20, 21].

По данным систематического обзора Yadav, Sharma, Chatterjee, Sharma, Thakur [20], лазерная терапия в целом демонстрирует положительное влияние на интенсивность боли при плантарном фасциите, однако исследования существенно различаются по дизайну, мощности излучения, дозировке и длительности наблюдения. Это ограничивает возможность прямого сопоставления результатов и требует осторожности при интерпретации итоговых выводов.

В рандомизированном клиническом исследовании Zare Bidoki, Vafaei Nasab, Khatibi Aghda [21] при сравнении HILT и экстракорпоральной ударно-волновой терапии оба метода обеспечили значимое улучшение состояния пациентов, однако в ряде исходов через 3 месяца HILT продемонстрировала более выраженное снижение боли и более благоприятную динамику показателей качества жизни по сравнению с УВТ.

В исследовании Naruseviciute и Kubilius [22] было показано, что HILT обеспечивает более быстрое и выраженное клиническое улучшение по сравнению с низкоинтенсивной лазерной терапией (LLLT, low-level laser therapy), хотя оба варианта лазерного воздействия обладают терапевтическим потенциалом. В настоящем обзоре далее используется единое обозначение: низкоинтенсивная лазерная терапия (LLLT/НЛТ).

Таким образом, HILT может рассматриваться как перспективный компонент комплексной консервативной терапии, особенно при хроническом болевом синдроме и недостаточном эффекте от базовых мероприятий [20–22].

Комбинированные методы физиотерапии

Учитывая многофакторный характер плантарного фасциита, закономерен интерес к комбинированным протоколам лечения, сочетающим несколько физических факторов и направленным на разные звенья патологического процесса [17, 20]. Теоретически сочетание методов может обеспечивать более выраженный клинический эффект за счет одновременного анальгетического воздействия, стимуляции репарации и улучшения локальной гемодинамики. Однако доказательная база в этой области пока остается ограниченной и неоднородной.

В рандомизированном исследовании On, Yim [23] добавление локальной вибрации к УВТ сопровождалось более выраженной положительной динамикой отдельных клинических и ультразвуковых показателей по сравнению с изолированным использованием УВТ. Сходный интерес вызывают протоколы сочетания УВТ с кинезиотейпированием, которые, по данным Zhao, Jiang [24], могут способствовать дополнительному уменьшению боли и улучшению функции стопы.

Отдельного внимания заслуживает мультичастотная лазерная терапия – MLS (Multiwave Locked System), которая также рассматривается как потенциальный компонент комбинированного лечения. Вместе с тем прямых сравнительных исследований, посвященных сочетанию УВТ с HILT или MLS именно при плантарном фасциите, в доступной литературе пока недостаточно. Поэтому выводы о преимуществах таких схем в настоящее время должны формулироваться осторожно как перспективная, но еще недостаточно подтвержденная гипотеза.

Другие физические методы, в том числе магнитотерапия, могут рассматриваться как вспомогательные варианты лечения, однако их доказательная база остается ограниченной [25]. В связи с этим целесообразно избегать категоричных выводов относительно их самостоятельной эффективности и рассматривать их преимущественно в составе комплексных программ.

5. Сравнительная эффективность различных методов физиотерапии

Сравнительный анализ эффективности УВТ, HILT и других физических факторов имеет ключевое значение для выбора рациональной тактики лечения. Однако результаты опубликованных исследований нельзя считать полностью сопоставимыми вследствие различий в параметрах воздействия, критериях включения пациентов, длительности симптомов, сроках наблюдения и используемых шкалах оценки [17, 21, 26].

По данным отдельных рандомизированных исследований, как УВТ, так и HILT способны обеспечивать статистически и клинически значимое уменьшение боли и улучшение функционального состояния [21, 26]. Так, Thammajaree еt. al. [26] при прямом сравнении радиальной УВТ и HILT показали сопоставимую эффективность обоих методов в отношении боли, функции и уменьшения толщины плантарной фасции. В то же время в исследовании Zare Bidoki еt. al. [21] HILT оказалась более эффективной по ряду клинических показателей в сравнении с УВТ через 3 месяца наблюдения.

Таким образом, анализ литературы не позволяет однозначно утверждать превосходство одного метода над другим. Скорее, можно говорить о сопоставимой общей эффективности при возможных различиях в скорости наступления эффекта, влиянии на отдельные клинические исходы и зависимости результата от характеристик конкретного протокола лечения.

Особое значение в современных исследованиях приобретает использование не только субъективных шкал боли, таких как визуально-аналоговая шкала (ВАШ), но и валидизированных инструментов функциональной оценки – FAAM, FFI и др., а также объективных ультразвуковых показателей: толщины фасции, ее эхогенности и признаков васкуляризации [21, 23, 26]. Именно сочетание клинических и инструментальных критериев представляется наиболее обоснованным подходом к оценке результатов лечения.

6. Место хирургического лечения в современных алгоритмах

Хирургическое лечение рассматривается как резервный вариант и применяется, как правило, при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии на протяжении не менее 6–12 месяцев [27]. Наиболее часто обсуждаются малоинвазивные методы, включая эндоскопическую фасциотомию, однако даже при удовлетворительных среднесрочных результатах оперативное вмешательство сопряжено с риском осложнений, среди которых описаны повреждение нервных структур, инфекционные осложнения, нестабильность свода стопы и затяжная реабилитация [27].

Современные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с плантарным фасциитом могут быть успешно пролечены консервативно при условии этапного и последовательного подхода [1, 7, 17]. При этом прямые сравнительные исследования, сопоставляющие хирургические методы с современными комбинированными физиотерапевтическими протоколами, крайне ограничены. Это затрудняет формирование четких критериев перехода к хирургическому лечению и указывает на необходимость дальнейших исследований.

Заключение

Проведенный анализ литературы подтверждает, что плантарный фасциит остается актуальной клинической проблемой, имеющей высокую распространенность и существенное влияние на качество жизни пациентов. Современное понимание заболевания как преимущественно деструктивно-дистрофического процесса определяет необходимость комплексного и этапного подхода к лечению.

Ультразвуковое исследование занимает важное место как в первичной диагностике, так и в динамическом наблюдении, позволяя объективизировать изменения толщины, структуры и, в ряде случаев, васкуляризации плантарной фасции. Дополнительные возможности предоставляет эластография, которая может использоваться для более тонкой оценки биомеханических свойств ткани.

Базовыми компонентами консервативного лечения остаются разгрузка фасции, ортопедическая коррекция и лечебная физкультура. Среди современных физиотерапевтических методов наибольшее внимание привлекают экстракорпоральная ударно-волновая терапия и высокоинтенсивная лазерная терапия, продемонстрировавшие клиническую эффективность в снижении боли и улучшении функционального состояния. В то же время имеющиеся данные не позволяют однозначно утверждать превосходство одного метода над другим, поскольку результаты зависят от используемого протокола, характеристик выборки и срока наблюдения.

Перспективным направлением является изучение комбинированных физиотерапевтических схем, включая сочетание УВТ с HILT или мультичастотной лазерной терапией (MLS), однако их преимущества в настоящее время нуждаются в более убедительном подтверждении. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку стандартизированных алгоритмов консервативного лечения с использованием объективных ультразвуковых критериев и валидизированных функциональных шкал.